|
麻醉蘇醒期分為四個階段，第一階段：麻醉深度減淺，感覺和運(yùn)動功能逐步恢復(fù)；第二階段：出現(xiàn)自主呼吸，逐漸能自行調(diào)整；第三階段：呼吸道反射恢復(fù)；第四階段：清醒（1）。全麻蘇醒期躁動（EA，emergence agitation，also called emergence delirium）為麻醉蘇醒期的一種不恰當(dāng)行為，表現(xiàn)為興奮，躁動和定向障礙并存，出現(xiàn)不適當(dāng)行為，如肢體的無意識動作、語無倫次、無理性言語、哭喊或呻吟、妄想思維等。至今為止，EA的發(fā)生機(jī)制尚未明了，仍是我們以后的研究工作中具有挑戰(zhàn)性的難題之一。
一·EA的發(fā)生時間及發(fā)生率 有數(shù)據(jù)表明，EA大多在麻醉蘇醒期急性出現(xiàn)，多發(fā)生于拔管后十五分鐘左右，Terri Voepel-Lewis等統(tǒng)計關(guān)于兒童的EA發(fā)生時間（多發(fā)時間拔管后3-45 min；平均14＋－11min）,流行病學(xué)的研究數(shù)據(jù)成人發(fā)生率5.3％，兒童大約12-13％（2），尤其在學(xué)齡前兒童，老年人的發(fā)生率亦較高。在相當(dāng)一部分病人需要藥物的干預(yù)。 二·EA的危害 EA不論是對病人本身以及某些需要術(shù)后安靜的手術(shù)造成了極大的危害，也對醫(yī)護(hù)人員的人員配置產(chǎn)生了極大的干擾。一些病人躁動非常嚴(yán)重時會有暴力傾向，例如拔除引流管、尿管、胃管，肢體的不自主運(yùn)動以及抬高身體有可能會造成手術(shù)切口裂開、手術(shù)部位出血，而醫(yī)護(hù)人員亦需要較多的人力來處理。并且在病人躁動時，循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定，血壓升高，心率增快，在一些心功能較差或并有其他心腦血管疾病的病人是極其不利的。此外，在一些術(shù)后要求病人安靜的手術(shù)，例如脊柱外科的手術(shù)、腦外科的手術(shù)、耳鼻喉科的一些手術(shù)，一旦病人躁動而未得到及時處理或處理不得當(dāng)，將對手術(shù)效果造成極大的影響。因此如何根據(jù)高危因素來評判躁動的發(fā)生，進(jìn)而預(yù)防躁動的發(fā)生，發(fā)生時能根據(jù)各個病人進(jìn)行恰當(dāng)?shù)奶幚?，是我們?yīng)該關(guān)注的一個問題。 三·EA的評估標(biāo)準(zhǔn) EA的評級也是沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，至今尚未有全球統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，尤其在成人，尚未檢索到合適的標(biāo)準(zhǔn)，在兒童則有一些分級標(biāo)準(zhǔn)，大致相似，列出一份具有代表性的分級標(biāo)準(zhǔn)： 躁動評分可采用一個五點(diǎn)的分級來評估 1 睡眠 2 清醒，安靜 3 激惹、哭鬧 4 無法安慰、不能停止的哭鬧 5 嚴(yán)重躁動，定向障礙 評分為4分或5分的大多需要藥物干預(yù)（3）。 四·EA發(fā)生的相關(guān)因素 I 麻醉原因: 1.術(shù)前用藥:抗膽堿類藥物的應(yīng)用與麻醉后的興奮呈正相關(guān)（4），氟哌利多、大劑量的胃復(fù)安、咪唑安定等苯二氮唑類藥品（5），以及阿片類藥物，如度冷丁。 2.誘導(dǎo)及維持用藥，包括咪唑安定（3）、依托咪酯、硫噴妥鈉、氯氨酮，均有相關(guān)文摘提出可致蘇醒期躁動。至于可揮發(fā)吸入麻醉藥物，這方面有大量的學(xué)者做了試驗(yàn)研究，目前大多都認(rèn)為這是引起躁動的一個比較重要的原因，氟烷、乙醚、以及新一代的吸入麻醉藥七氟醚、地氟醚、異氟醚等（2，6）。在兒童方面，已經(jīng)有一些未經(jīng)歷外科手術(shù)的試驗(yàn)表明，在去除外科手術(shù)的因素，沒有疼痛刺激下，吸入麻醉麻醉藥仍可引起躁動的發(fā)生（7，8）。吸入麻醉藥引起躁動機(jī)理至今不明，這亦是我們需要進(jìn)一步探討研究的問題之一。 3.快速蘇醒，Cravero et al認(rèn)為快速的蘇醒所導(dǎo)致的EA延長了病人停留于麻醉復(fù)蘇室的時間，因此利弊相抵，并無特別優(yōu)勢（2，3，6）。吸入性麻醉藥物短期內(nèi)濃度急劇下降，拔管的時機(jī)掌握不合適，病人知曉，患者感覺已經(jīng)恢復(fù)，但是意識尚未恢復(fù)，對外界刺激呈高敏狀態(tài)。但是已有相當(dāng)一部分學(xué)者認(rèn)為，快速的蘇醒和EA并無太大關(guān)聯(lián)（9）. 4.肌松藥的殘留作用，肌松藥殘留可導(dǎo)致嚴(yán)重的焦慮和躁動，有條件時可行肌松監(jiān)測，或者常規(guī)拮抗肌松。 5.術(shù)后止痛的不完善，各個病人對麻醉藥物的反應(yīng)不一，不同個體存在對麻醉藥物的敏感性差異，某些生理，病理以及藥理因素會影響腦組織對麻醉藥物的敏感性，常規(guī)的用藥不能滿足所有病人的要求，在麻醉蘇醒期有相當(dāng)多的病人訴傷口疼痛難忍，這也是比較明確的一種引起躁動的原因。但是在一些排除了疼痛的試驗(yàn)中，躁動依然存在，疼痛并不能解釋所有的躁動（7，8）。 6. 生化及呼吸循環(huán)系統(tǒng)的不穩(wěn)定：氣道梗阻、低氧血癥、低血容量、酸中毒、高碳酸血癥、低鈉血癥、低血糖、膿毒血癥等，這些均可引起躁動或譫妄。 7.其他的原因：低溫，膀胱脹，尿管的刺激，這些原因需要我們在臨床工作中仔細(xì)觀察排除。 II·手術(shù)原因： 1.可能與手術(shù)部位有關(guān)，在耳鼻喉科手術(shù)（2）、呼吸道、乳腺以及生殖系統(tǒng)等與情感關(guān)系較密切的部位進(jìn)行手術(shù)操作（4，5），在兒童既往有耳、扁桃體、鼻、頸、喉等部位手術(shù)病史時，蘇醒期躁動及情緒不穩(wěn)發(fā)發(fā)生較高（2）。 2.體外循環(huán)等手術(shù)操作所致的微量空氣造成腦血管的栓塞，可以引起術(shù)后精神運(yùn)動以及神經(jīng)功能障礙，此類手術(shù)時間越長術(shù)后發(fā)生譫妄的機(jī)率越高（4）。 III·病人本身的因素： 1.病人的年齡，流行病學(xué)的研究表明，EA發(fā)生率以學(xué)齡前兒童和老年人發(fā)生為多見。老年病人的發(fā)生率較高是否和褪黑素的異常分泌有關(guān)，有相當(dāng)一部分學(xué)者已經(jīng)在這一方面做了一定的研究（10）。 2.術(shù)前的焦慮狀態(tài)，術(shù)前過度緊張，對手術(shù)及麻醉風(fēng)險過度擔(dān)憂，均可增加EA的發(fā)生（4）。在兒童這方面的研究比較多，術(shù)前焦慮狀態(tài)的評估采用耶魯焦慮分級（mYPAS），研究表明術(shù)前焦慮和術(shù)后EA有一定的正相關(guān)性（11），而在成人，由于缺乏術(shù)前焦慮狀態(tài)的評估標(biāo)準(zhǔn)，因此在這方面的研究尚缺乏。 3.與生俱來的對麻醉藥物的興奮，包括吸入麻醉藥物，術(shù)中一些催眠鎮(zhèn)靜藥物以及阿片類藥物的使用，這可能與病人的遺傳有關(guān)，需要我們在此再做進(jìn)一步探討。 4.既往有酒精成癮、阿片類藥物成癮，麻醉蘇醒期會出現(xiàn)類似戒斷綜合癥的表現(xiàn)。有長期服用抗抑郁藥物的病人，長期服用會減少去甲腎上腺素和5-羥色胺的重攝取，阻斷乙酰膽堿受體和組胺受體（H1、和H2受體），在吸入全麻時易引起驚厥或心率失常，EA生率較一般病人高。 五·EA的預(yù)防以及處理 對于EA的發(fā)生我們還是可以根據(jù)以上相關(guān)高危因素來預(yù)防處理，對于易感人群謹(jǐn)慎用藥，盡量避免發(fā)生，并有充足的準(zhǔn)備工作，以便能得到及時恰當(dāng)?shù)奶幚?。也有大量的學(xué)者做了相關(guān)的臨床研究，下面大概提出一些觀點(diǎn)以供借鑒。 1.術(shù)前的訪視工作需要耐心細(xì)致，除了評估患者的麻醉風(fēng)險及耐受能力意外，應(yīng)該和病人進(jìn)行良好溝通，盡量消除其對麻醉和手術(shù)的不解以及恐懼。對于小兒患者，則應(yīng)該和其家長進(jìn)行溝通，囑其對患兒進(jìn)行耐心的解釋。 2.術(shù)前訪視時根據(jù)各個病人情況給出合理的術(shù)前醫(yī)囑。在一些精神緊張難以配合的患者、老年病人以及小兒慎用苯二氮唑類鎮(zhèn)靜催眠藥物和抗膽堿能藥物（減少東莨菪堿的使用，一般盡量使用阿托品替代）。此外有報道術(shù)前使用咪唑安定可以減少EA（12），認(rèn)為咪唑安定抵消了七氟醚所致的快速復(fù)蘇，病人的復(fù)蘇的總時間并不會延長。做到個體化用藥，盡量避免由于術(shù)前用藥不當(dāng)所致的EA。 3.誘導(dǎo)及術(shù)中維持用藥。如果病人為EA發(fā)生的高危人群，那么誘導(dǎo)所用靜脈藥物應(yīng)該盡量避免使用依托咪酯，硫噴妥鈉等。在國外吸入性麻醉藥物除了全麻維持使用外在小兒誘導(dǎo)的使用是非常廣泛的，而在國內(nèi)盡管誘導(dǎo)使用較少，但是由于吸入麻醉藥物的發(fā)展快，優(yōu)點(diǎn)明確，因此使用也是非常廣泛的。因此我們在使用吸入全滿藥物的同時應(yīng)該考慮如何能夠減少其所導(dǎo)致的EA，S Kubo等認(rèn)為術(shù)中復(fù)合使用異丙酚或許是一個有效的方法（13,14）。.此外芬太尼的使用或許可以減少EA的發(fā)生，在兒童2.5 μg/kg的芬太尼靜脈注射應(yīng)用于靜吸復(fù)合全麻可減少EA （8，15，16,）。在小兒還可以用芬太尼l 2 microg/kg滴鼻，亦可以減少EA（6）?？蓸范ㄔ诼樽碚T導(dǎo)后使用，可以靜脈使用，也可以硬外使用，也有較多文獻(xiàn)指出可以減少EA（17，18）。麻醉蘇醒期給予酮咯酸（ketorolac屬非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥）易可以減少EA的發(fā)生(19) 。 4.良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。不可否認(rèn)，手術(shù)對病人來說是一個較大的創(chuàng)傷，因此盡量將這個創(chuàng)傷所致的痛苦減少到最低，需要我們合理恰當(dāng)?shù)氖褂眯g(shù)后止痛，無論是靜脈還是硬外或者其他的給藥方式，都需要根據(jù)病人的情況來“滴定”（cautious titration）給藥，觀察病人對藥物的反應(yīng)，在良好止痛的同時防止蘇醒延遲以及毒副作用的發(fā)生。在安全劑量范圍內(nèi)達(dá)到一個良好的止痛效果一直以來是許多臨床醫(yī)生在工作中追求的。 5. 保持呼吸道通暢，維持循環(huán)、呼吸、水電解質(zhì)及各個系統(tǒng)的穩(wěn)定以及平衡，在一些手術(shù)時間較長，病人情況較差，或者手術(shù)所致創(chuàng)傷較大的情況下，應(yīng)該圍手術(shù)期注意監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)，血?dú)?，水電解質(zhì)，防止因?yàn)榈脱跹Y，高碳酸血癥以及其他的水電解質(zhì)紊亂所致躁動、譫妄。 6.EA出現(xiàn)后的處理。首先要排除心腦血管意外、癲癇等腦部器質(zhì)性病變，排除上面4和5兩大類原因，然后再根據(jù)躁動的情況來處理。在成人以及老年患者缺乏對此的評級，因此在何種狀況下需要藥物干涉缺乏統(tǒng)一準(zhǔn)則。在小兒患者則可以根據(jù)五點(diǎn)的躁動評分來評估，一般評分達(dá)到4分或者5分則需要藥物干涉（詳見EA分級）。①保證供氧以及呼吸道的通暢，嚴(yán)密監(jiān)測呼吸循環(huán)系統(tǒng)；②鎮(zhèn)靜藥物的使用：在成人較常使用的藥物有以下幾種，安定2.5 to 5 mg IV,或者氯羥去甲安定（lorazepam 1 to 2 mg IV)，如果躁動持續(xù)存在可以加大藥量，氟哌啶醇（成人0.5- to 5-mg IV，每 20 to 30 minutes后可再用）(20) ，此藥爭議較大，因?yàn)橛胁糠植∪耸褂煤罂梢猿霈F(xiàn)椎體外系癥狀。在臨床工作中較常用到的還有Propofol，單次5mg或10mgIV，如效果不理想可以加大藥量。 ③阿片類藥物的使用：包括嗎啡、芬太尼、度冷丁等，這類藥物在臨床中使用也是比較普遍，使用時要根據(jù)病人情況謹(jǐn)慎用藥，采用滴定用藥，以防發(fā)生中樞性呼吸抑制。④其他用藥：例如可塞風(fēng)，曲馬多等，亦可減少EA。 結(jié)語 全麻蘇醒期躁動是一個比較常見的臨床現(xiàn)象，它所導(dǎo)致的不良反應(yīng)各位臨床醫(yī)生在工作中也是深有體會。關(guān)于這個現(xiàn)象仍有許多問題困擾我們，就發(fā)生的高危因素而言，從病人本身的原因到我們麻醉藥品的使用，均有很多不同的觀點(diǎn)，EA的評估、EA的發(fā)生機(jī)制，是我們未來工作中需要探討的難題之一。只有從EA的病因?qū)W開始研究，從EA的發(fā)生機(jī)制，到高危因素，到臨床評級，再到治療，這樣才能真正的解決這個困惑我們的臨床問題，進(jìn)一步提高麻醉質(zhì)量。 |
|
|
