邊緣型人格障礙

喵嗚05 2009-02-28

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邊緣型人格障礙

人際關系、自我形象、和感情的不穩(wěn)定以及顯著的沖動性；起自早期成年時，前后過程多種多樣，表現(xiàn)為下列 5項以上：
（l）瘋狂的努力以避免真正的或想象出來的遺棄。注：不包括第5項所指的自殺或自傷行為；
（2）一種不穩(wěn)定的強烈的人際關系，其特點是從極端場想化到極端的貶低之間變來變去；
（3）身份障礙：對自我形象或自我感覺的顯著和持久的不穩(wěn)定變化；
（4）至少在二個領域方面出現(xiàn)沖動性，有潛在的自我毀滅可能性，例如，浪費、性、藥物濫用、鹵莽的駕駛、狂吞濫飲。注：不包括第5項的自殺或自傷行為；
（5）反復發(fā)生自殺行為、自殺姿態(tài)、或威脅，或者自傷行對；
（6）由于顯著的心境反應而情緒不移定（例如，心境惡劣強烈發(fā)作，激惹，既焦濾持續(xù)數(shù)小時，很少會超過幾天）；
（7）長期的空虛感；
（8）不合適的強烈憤怒，或難以控制的發(fā)怒（例如：常發(fā)脾氣、發(fā)怒、毆斗）；
（9）短暫的與應激有關的偏執(zhí)觀念或嚴重的分離性癥狀。
一、臨床表現(xiàn)
邊緣性人格障礙的臨床表現(xiàn)主要是情緒不穩(wěn)、人際關系波動和自我同一性混亂。
情緒不穩(wěn)表現(xiàn)為情緒轉換無常，尤其是遇到挫折時，瞬間就由正常情緒轉為激動、焦慮或抑郁，少則數(shù)小時，多則數(shù)日，完全不能自控，行為也有明顯的沖動性，可出現(xiàn)自我傷害的企圖，也可能出現(xiàn)自殺的行為。人際關系波動表現(xiàn)為在情緒不穩(wěn)的情況下出現(xiàn)的對原有人際關系的動搖。如對愛著的人變得厭煩，對自己所依賴的人變得疏遠等，但同時又不能忍受孤獨，常有莫名的空虛感。
自我同一性混亂表現(xiàn)為個人的內部狀態(tài)與外部環(huán)境整合和協(xié)調一致的破壞，即對自己本質、信仰和一聲中重要方面前后一致意識的破壞，結果是自我形象矛盾。例如患者明明是正常的異性戀者，卻常常莫明其妙地懷疑自己可能有同性戀傾向；自己明明能處理好某些并不難處理的事情，但卻擔心自己可能沒有能力解決等。
二、診斷要點
一是情緒、人際關系和自我形象的不穩(wěn)定變化突然而短暫。
二是至少具有下列癥狀表現(xiàn)中的5項指征：
1、對己有害的沖動性行為；
2、多變的情緒；
3、不穩(wěn)定的人際關系；
4、過分的激怒；
5、對自己身份識別的疑惑；
6、難以忍受孤獨；
7、有自傷或自殺的企圖和行為；
8、長期厭煩。
三是可具有分裂樣、表演性與反社會性人格障礙的表現(xiàn)，而又不能歸入相應的類型，具有各種人格障礙類型的邊緣性質。
1，治療總原則
（1）詳盡的評估訪談。對懷疑邊緣人格者應該進行詳盡的初始訪談，尤其是需要評估自殺觀念和自殺風險，自殺是治療首要考慮的處理內容。在治療開始就需要有比較清晰明確的治療框架，其中包括有關治療目標的合同。
（2）團隊合作。在整個治療過程中，除心理治療外，對患者來說定期找精神科工作人員咨詢是必要的。這時候精神科服務除心理治療外，包括幾個部分：危機干預、監(jiān)控患者的安全性；促進治療框架和治療同盟；提供有關邊緣人格障礙的知識教育；協(xié)調各種治療手段的負責人的合作；評定治療計劃的有效性。一般來說，邊緣人格障礙者的治療需要一個團隊的合作，團隊領導者需要落實上述各項任務。而且團隊所有成員對需要了解患者的分裂和投射認同模式，并知道如何處理。
（3）心理治療為主要治療模式，藥物治療輔助對癥治療。無論哪一種心理治療模式，需要明確的都是這種模式必然是長期的，方有可能造成人格的改變。藥物治療有重要的輔助、對癥治療的模式。目前尚未發(fā)現(xiàn)高質量的循證醫(yī)學證據(jù)（RCT研究）證明合并藥物和心理治療比單一的治療模式更有效，但是臨床經(jīng)驗往往支持合并兩者治療。
（4）注意軸一、軸二的共病。并且不要忽視對共病疾病的治療。
（5）治療計劃的靈活性。治療計劃不應該一成不變，而應該根據(jù)患者的具體情況在一定范圍內改變以適應具體的患者的需要。
（6）尊重患者的選擇。邊緣人格障礙的治療需要患者的高度配合，除危機情況外，不應該硬性強迫患者接受某些治療手段或某位治療師
2各種治療策略的特點概要
2.1心理治療
只有兩種治療模式得到了隨機對照研究結果支持其療效：（1）動力學療法中的以精神基礎療法（MBT）為核心的部分住院治療模式，（2）認知-行為療法中的辨證行為治療模式（DBT）。目前沒有任何研究比較這兩種療法的優(yōu)缺點，以及什么樣的患者使用其中的某種療法。兩種療法的共同特征是：由治療團隊開展治療，患者接受多種治療方法，患者每周都需要參加個別心理治療和團體活動，治療團隊需要定期開展督導會或討論會。雖然已經(jīng)有人發(fā)明了針對邊緣人格障礙者的短程治療，但是絕大部分的研究表明，患者病情真正、持續(xù)的改善需要至少1年以上的治療療程，對多數(shù)患者來說，療程遠超過1年。
心理治療的各種流派中共有的有效策略包括：（1）建立堅固的治療同盟；（2）監(jiān)控自殺和自傷行為，并設定限制；（3）在確認患者的痛苦的同時鼓勵和幫助患者承擔起自己行為的責任；（4）治療的有限度的靈活性；（5）處理患者和治療師的各種感受；（6）消除患者的分裂（Splitting）。
不合并集體治療的個別動力學治療和其他住院治療治療模式也有一些試驗證據(jù)支持，但是證據(jù)的程度不足。單獨的團體治療和團體技能培訓的研究證據(jù)有限，但是可能是有幫助的。夫妻治療的證據(jù)也不足，但是也許是有用的，在某些情況下，有可能是重要的輔助治療模式。家庭治療的循證醫(yī)學證據(jù)同樣不足，但是某些研究提示也許對家庭的心理教育有幫助。
心理治療方面可以肯定的原則是：不推薦對患者只采用任何一種單一的治療方法。從MBT和DBT都是綜合性的治療模式也可以看出這一點。
2.2藥物治療
2.2.1情緒失調。用藥流程如下；
起始用藥：SSRI或相關抗抑郁劑——有效：維持，無效或部分有效：換用第二種SSRI或相關抗抑郁劑——有效：維持，無效或部分有效：加用低劑量神經(jīng)阻滯劑（憤怒癥狀），氯硝西泮（焦慮）——無效：換用MAOI——有效：維持。無效：換用鋰鹽、卡馬西平或丙戊酸鈉；部分有效：加用鋰鹽、卡馬西平或丙戊酸鈉。
2.2.2沖動行為。用藥流程如下；
起始用藥：SSRI（如fluoxetine, 20–80 mg/day，sertraline, 100–200 mg/day）——有效：維持。無效：換用低劑量神經(jīng)阻滯劑。部分有效：加用低劑量神經(jīng)阻滯劑。——有效：維持。無效：換用MAOI，仍無效，加用鋰鹽，鋰鹽仍無效，換用卡馬西平或丙戊酸鈉。部分有效:1)加用鋰鹽,仍無效，換用卡馬西平或丙戊酸鈉或者2）換用MAOI，仍無效，加用鋰鹽，鋰鹽仍無效，換用卡馬西平或丙戊酸鈉心境穩(wěn)定劑——有效：維持。無效：加用非典型性抗精神病藥。
2.2.3 認知-知覺障礙。用藥流程如下：
起始用藥：低劑量神經(jīng)阻滯劑（如 perphenazine, 4–12 mg/day，trifluoperazine, 2–6 mg/day，haloperidol, 1–4 mg/day，olanzapine, 2.5–10 mg/day，risperidone, 1–4 mg/day)——有效：維持。無效或部分有效：提高劑量（如perphenazine, 12–16 mg/day
trifluoperazine, 5–15 mg/day，haloperidol, 4–6 mg/day）——有效：維持。部分有效：加用SSRI或MAOI。無效：加用SSRI或MAOI（有持續(xù)的情緒癥狀者）或換用非典型性抗精神病藥或氯硝西泮（情緒癥狀不明顯者）。
2.3 治療中需要特別注意的問題
需要注意如下問題，某些問題需要優(yōu)先處理：
1）軸一和軸二的共病；
2）物質依賴；
3）暴力行為和反社會特質；
4）慢性自傷行為；
5）創(chuàng)傷相關綜合征，尤其是PTSD
6)解離癥狀；
7）心理社會應激；
8）年齡、性別以及文化相關因素
9）危機管理：包括保證患者處于危機時可以找到工作團隊的成員或支持資源；注意移情和反移情的及時處理；治療結束應該按照標準程序進行；組織心理教育等。
3治療計劃的制定
治療計劃的出臺分為下述3個方面：1）全面準確初始訪談評定，確立治療形式和框架；2）團隊協(xié)商確定案例管理的各個側重點；3）選擇特異性的治療手段。
3.1初始訪談
3.1.1初始評定（第1次）
對邊緣人格障礙者的初次評定的主要目的是：確定患者是否需要住院。因為邊緣人格障礙者有8-10%的高自殺率。故初始訪談中一旦懷疑患者是邊緣人格，需要立即評估自殺情況。作出是否住院的選擇。這時候需要遵循“生命第一”的倫理原則，而不是追求診斷的準確性甚至所謂的治療關系。有生命才有治療。
患者出現(xiàn)下述情況時，需要注意考慮部分住院治療（白天或夜間醫(yī)院模式）：
1）門診治療無法處理的危險、沖動行為
2）對門診治療不依從，治療效果不佳。
3）復雜共病，需要詳盡、深入的評估。
4）癥狀嚴重影響社會功能，工作、家庭生活持續(xù)受到干擾。門診治療效果不佳。
出現(xiàn)下述情況時，需要考慮短期的全日制住院模式：
1）持續(xù)危害別人的行為。
2）無法控制的自殺沖動或嚴重的自殺觀念。
3）短暫的精神病樣癥狀，對沖動失去控制力或者判斷功能受損。
4）癥狀嚴重影響社會功能，工作、家庭生活持續(xù)受到干擾。門診治療和部分住院治療模式無效。
出現(xiàn)下述情況，需要考慮長期住院模式：
1）持續(xù)、嚴重的自傷行為，門診、部分住院模式效果不佳。
2）軸一的疾病對生命有威脅。如攝食障礙或心境障礙。
3）合并物質依賴。
4）患者本人有嚴重的依賴性，門診、部分住院治療效果不佳。
5）持續(xù)性的對別人的攻擊行為模式，短期住院治療無法緩解。
6）癥狀嚴重影響社會功能，工作、家庭生活持續(xù)受到干擾。門診治療和部分住院治療、短期住院模式無效。
需要注意的是，目前我國大部分地區(qū)的醫(yī)院尚缺乏部分住院治療的模式，需要改變醫(yī)院的模式方能適應患者的要求。另外，短期或長期住院治療模式對精神科醫(yī)務人員的要求很高，如果僅僅是按照傳統(tǒng)的模式——把患者關在病房里面喂幾顆藥——這樣的住院模式有害無益，對邊緣人格者來說是“囚禁”，相反會破壞原有的治療效果。如前所述，邊緣人格障礙治療的主力軍是心理治療，故住院的時候需要安排很多的心理治療活動。
3.1.2評估訪談（2-4次）
在初始訪談結束后，還需要進行全面的評估訪談，包括以下幾個部分：共病的存在，功能受損的程度和類型，患者的需要和目標，內在的沖突和防御，心理發(fā)展過程中的順行和固著趨勢，適應和不適應的應對方式，心理社會應激事件，以及這些事件的強度。醫(yī)生應該嘗試理解影響患者的生物、人際、家庭、社會、文化因素。
某些軸一疾病需要優(yōu)先處理，如物質依賴、重性抑郁癥、PTSD等，這時候醫(yī)生需要和家屬會談，告知他們這些疾病的難治性。如PTSD，在合并邊緣人格的時候其療程遠比一般的PTSD長。
3.1.3建立治療框架（4-5次）
這體現(xiàn)在治療合同上。最好簽訂書面的合同，合同內容主要包括清晰明確的治療目標（如自殺次數(shù)減少），治療師和患者的角色定位，治療的時間、頻度，危機干預的計劃，非治療時間患者需要尋找治療師時的處理方式，費用及付費方式等。
3.2團隊協(xié)商確定案例管理的各個側重點
3.2.1 危機管理和安全性監(jiān)控
團隊應該對患者在危機情況下可以從治療團隊得到什么樣的幫助，以及患者對治療團隊的期望值可以得到何等程度的滿足有清晰劃一的標準。而且治療團隊的所有成員都要具有“生命第一”的醫(yī)療價值觀。否則無法應對危機事件。而且，所有團隊成員都需要密切監(jiān)控患者的自殺、自傷意念，即時溝通，這似乎需要突破保密性原則。
這對動力學取向的治療師尤其困難，因為動力學的主要治療手段是解釋。而危機干預的模式以行動為主，這時候動力學的中立原則以及解釋、反思原則被破壞，而且會對以后的治療造成很大的困難。
這的確是個矛盾的處境。目前是否對邊緣人格障礙者的危機情況采取強硬手段也是頗有爭議。如有些治療師認為他們的自殺行為不過是“裝樣子”、威脅別人達到目的而已，不應該認真對待。而且這些治療師的某些干預手段如鼓勵患者自殺，不理睬的確也有個案報道成功的。
這一點其實是個選擇倫理學的立場，沒有多少討論余地。本文作者的倫理觀是：沒有人是自殺專家，臨床工作者應該避免任何的自殺可能，即便這種自殺姿態(tài)有次級獲益的因素，治療師本人也不應該輕視，因為這種輕視表明了對生命的輕視。而且，生命的價值永遠超過任何學派的理論純正性的價值。生命價值永遠超過治療順利性的價值。生命的存在是治療的前提。臨床工作者面對的是生命，應該認同和體現(xiàn)主流的生命價值觀，臨床工作不是醫(yī)學社會學和醫(yī)學倫理學的理論爭辯。
3.2.2建立和維持治療框架
邊緣人格者很難堅持穩(wěn)定的治療同盟。特別是出現(xiàn)負性移情的時候。而且他們容易以各種借口逃避治療，經(jīng)常會出現(xiàn)吹捧某一個治療師，然后攻擊另外一個治療師的現(xiàn)象。（分裂和投射認同）這時候治療團隊成員需要注意的是不要因為個人恩怨而認同患者的觀點。而應該鼓勵患者繼續(xù)治療，不要輕易下結論。尤其是當患者的藥物治療和心理治療分別由不同的人進行的時候上述分裂和投射認同的現(xiàn)象更容易出現(xiàn)。作為團隊負責人，這時候需要召開臨床討論會和督導會。作為個別心理治療師，遇到這種情況的時候需要學會使用精神動力學的移情焦點治療中的澄清、解釋等技術。另外，整個治療團隊的有關邊緣人格障礙的知識水平需要一致，否則每個人說的不同，相反誘發(fā)患者更多的焦慮，這一點不是治療技術的問題，而是醫(yī)生的知識修養(yǎng)的問題。
3.2.3提供心理教育
心理教育是多層次、形式多樣的。主要包括邊緣人格的特征、患病率、治療手段、療程、預后等，在適當?shù)臅r候還應該介紹邊緣人格障礙的心理病理學。心理教育可以由個別治療師進行，也可以由專門的工作人員舉辦課程、演講、討論會進行。同時，也可以推薦書籍或醫(yī)院自己編寫的小冊子給患者閱讀。同時要對家屬和重要他人進行心理教育，但是要把握好教育的時機。
心理教育中有幾點需要注意：1）心理教育應該遵循自愿原則，不要強迫；2）心理教育要注意強調治療的困難和長期性，不要強化患者和家屬不切實際的幻想；3）心理教育中要注意提出治療過程中的波動，特別是要預先指出患者可能出現(xiàn)的負性移情的轉移；4）心理教育者不能撒謊，不懂的東西就要告訴對方自己不懂，有待查閱文獻，否則會全功盡棄；5）對家庭的心理教育不等于家庭治療，雖然教育者掌握家庭治療的技術可以讓教育更加有效；6）家庭教育時要注意對家屬的理解，不要譴責。
3.2.4團隊的角色分工
幾乎邊緣人格障礙的所有治療模式都是治療團隊進行的。一個治療師單槍匹馬治療邊緣人格障礙患者的情況在國內也很普遍，但是這是很危險的。容易出現(xiàn)的問題是治療師很快耗竭，患者的病情更加惡化。整個治療界并不推薦單人治療模式。
團隊治療模式除了要求團隊所有成員具有類似的道德觀、價值觀和知識背景外，還要求有明確的角色分配。特別需要注意要指定一個人負責患者的安全性，其他人必須和此人合作。及時報告患者安全性方面的問題并服從和配合此人的干預手段。
團隊管理屬于管理學范疇，需要很多的經(jīng)驗和團隊管理的技術，管理學是一門精深的學科，其知識范疇甚至超過心理學。團隊管理者不可異想天開，任憑自己的脾氣和愛好進行管理，而需要認真學習管理技術。
3.2.5監(jiān)控和評定治療計劃
有治療計劃并不等于有效。所以需要經(jīng)常評估治療目標達到的情況。對治療計劃做出調整。注意4方面問題。
1）應激事件。如果發(fā)現(xiàn)治療計劃的療效不佳，首先需要看是否是出現(xiàn)了應激事件。如果有應激事件，需要首先處理應激事件，而不用急著修訂治療計劃。
2）功能性退行。邊緣人格障礙者在治療初期容易出現(xiàn)退行，這是例?，F(xiàn)象，不足為慮。但是如果患者出現(xiàn)了持續(xù)性退行，或者本來在治療中出現(xiàn)了好轉，又開始退行，而且退行程度比較嚴重，就需要關注。特別是出現(xiàn)不工作、自殺、強迫性進食等不成熟行為時，往往有可能提示患者對治療絕望但是又無法表達。此時探索性技術（如動力學的技術）應該暫停，同時加強其他鼓勵性技術和技能培訓。同時注意保持治療的結構。
3）在持續(xù)的藥物治療的情況下重新出現(xiàn)的癥狀。這時候首先要注意強化患者的應對方式培訓。同時不要向患者灌輸“藥物萬能”或者“生物學決定一切”的觀點，讓患者誤以為他對生活的不適應僅僅是因為自己的神經(jīng)遞質發(fā)生了紊亂，而自己不用做任何努力。
4）督導。負責患者安全性的人（往往是個別心理治療師）需要定期接受督導。如果患者的癥狀在6-12個月中仍然無法緩解，提示必須接受督導考慮更改治療計劃。如果更改治療計劃后仍然無效，則需要提請上級醫(yī)師再次督導以便確定患者的可治療性。

3.3治療方法的選擇
如前所述，目前臨床經(jīng)驗得出的治療原則是長程的心理治療合并藥物治療及其他輔助性的治療手段來治療邊緣人格障礙是有效的。同時，這條臨床經(jīng)驗并沒有得到循證醫(yī)學的證據(jù)的確認。治療的焦點應該首先集中于危機事件。沒有危機事件的時候，對軸一、軸二的疾病要同時治療。
治療的靈活性體現(xiàn)在三個方面：1）治療計劃要靈活，個性化，不可能是一套計劃所有通用，這是因為邊緣人格障礙本質上是一組異質疾病的總合；2）治療計劃包括治療合同要根據(jù)患者病情的進展而做出適當?shù)恼{整；3）在不同的治療時期，支持性、認知行為、動力學的技術都會用到。
尊重患者的選擇落實到治療中的表現(xiàn)就是醫(yī)生需要專門花時間向患者介紹可以提供的治療資源，并且告訴患者選擇這些治療資源的原則，以及各種治療資源的優(yōu)缺點。同時治療計劃需要和患者協(xié)商，而不是醫(yī)生的“單邊行動”。
治療模式方面，一般來說，是團隊模式比較有效。如果只有一個醫(yī)生的話，那就意味著這位醫(yī)生需要擔負起多種任務，包括個別心理治療、團體心理治療、藥物治療、心理教育、心理社會技能培訓、家庭治療和伴侶治療、乃至部分住院治療的責任。單醫(yī)生治療模式一般來說都是獨立開業(yè)者不得為已的選擇。而且具備這種“超人”素質的醫(yī)生還沒有發(fā)現(xiàn)。同時團隊模式也有不利的因素，就是當團隊管理不善時，可能會強化患者的“分裂”特質。故團隊模式的基礎是有效的團隊管理。
3.3.1心理治療
除前面2.1所強調的外。這里需要補充一些內容。
MBT和DBT是心理治療的一線選擇。而DBT由于支持證據(jù)較多，在目前是最佳選擇。TFP（移情焦點治療）是最老牌的邊緣人格障礙治療模式，目前正在做RCT,估計以后也將成為一線選擇。
這并不意味著目前國內的治療師學習的治療方法是沒有意義的，恰恰相反，無論MBT還是DBT都是整合程度很高的治療模式。比如說DBT中同樣有類似于動力學療法的領悟板塊。有個比方，傳統(tǒng)的、單一的治療模式就像中藥里面的單味藥，而目前新出來的很多高效的心理治療模式有些像中醫(yī)辨證施治的藥方，藥方是由各種單味藥根據(jù)“君臣佐使”的原則開出來的，如果醫(yī)生不知道單味藥的性味歸經(jīng)，絕對不可能開出真正有效的辨證施治的藥方。所以對于目前的治療師而言，不但不應該忽視目前的單一的治療模式的培訓，而且應該多接受幾種療法的培訓，并且這些療法都需要掌握。我本人認為，一個治療師至少應該學習認知行為，動力學、人本主義、家庭治療四種治療模式。如果單一的治療模式是包治百病的靈丹妙藥，這個世界上就應該只剩下一種治療模式了，怎么會有幾百種心理治療流派出現(xiàn)的現(xiàn) 象？
的確這里強調的是整合的觀點，我認為整合不是一種治療流派，而是一種認識論和方法論原則。在技術層面上，其實整合派一無所有，所有技術都來自其它流派。
現(xiàn)在就以整合的觀點出發(fā)，總結邊緣人格障礙的心理治療中各流派的共性——
1）治療同盟的穩(wěn)固性和相對明確治療關系的界限。
治療同盟是所有治療模式的關注焦點。治療同盟的質量體現(xiàn)在兩個方面：第一，明確的雙方都接受治療目標。比如說“促進個性發(fā)展”就不是一個明確的治療目標，關鍵是個性發(fā)展后患者的表現(xiàn)會有什么不同？又是誰來判斷個性發(fā)展了沒有呢？而“自殺行為減少”，“能夠承受孤獨，孤獨的時候不再通過性亂、暴食、使用興奮物質等方式排遣”，“用語言表達憤怒而不是傷人毀物”就是明確的治療目標。第二，患者能夠遵守約定，定期就診。
治療界限方面，需要明確治療的時間、場所、雙方的角色。尤其應該注意的是，治療師首先要確定，有哪些事情是自己不能做的。治療師需要明確的是，患者經(jīng)常會試圖突破醫(yī)患關系的界限。這種行為往往是對治療安全性的一種試探行為。治療師如果經(jīng)常為了滿足患者暫時的需要而突破關系界限的話，反而會讓患者感到更加的不安全。特別是有性創(chuàng)傷史的患者，往往會誘惑治療師。治療師需要知道的是，這種誘惑—成功-憤怒—絕望—進一步誘惑或者再誘惑其他人的惡性循環(huán)在患者的生活中反復出現(xiàn)過。
2）治療焦點的轉變。治療焦點必然根據(jù)患者不同時期的變化而有所變化。這在制定治療計劃的時候就要做好準備。并且焦點有優(yōu)先級。
DBT的治療焦點的轉換和優(yōu)先級一般是：
自殺行為——干擾治療的行為——干擾患者生活質量的行為。
動力學療法的焦點優(yōu)先級是：
自殺或殺人的威脅——中斷治療的威脅——撒謊或故意的有所保留——違約——治療中的付諸行動——治療外的付諸行動——缺乏情感或日常生活瑣事
我本人認為，也可以從防御機制的角度確定分析的焦點等級：
危害生命的付諸行動——危害治療同盟的付諸行動——攻擊轉向自身——治療關系中的分裂和投射性認同——影響日常生活人際關系和工作的分裂和投射性認同——以潛抑為基礎的隔離和反向形成——升華和克制。
其實前面的付諸行動和攻擊轉向自身也是建立在分裂和投射性認同的基礎上，而一般在患者能夠領悟到生活各個側面的分裂和投射認同后，治療就結束了。作為神經(jīng)癥的潛抑很少有可能分析，更不用說升華和克制這樣比較成熟的防御了。
有關多焦點分析模式，尚可以參考德國Ulm大學的精神病學和心身醫(yī)學系的三本一套的教材，在他們的官方網(wǎng)站上可以免費下載英文版本。
3）治療師態(tài)度的靈活多樣性。治療師需要根據(jù)治療的不同階段分別出現(xiàn)主動、共情、平等、被動等姿態(tài)。這些姿態(tài)和上述的焦點等級是對應的。值得注意的是，在團體模式中，這種不同的治療態(tài)度可能分別由不同的團隊成員來承擔。
4）治療師自己需要幫助和督導。督導不僅僅是動力學治療師的專利，辯證行為治療同樣強調治療師需要接受定期督導。一個團體動力學氣氛良好的督導小組是進行邊緣人格障礙的必要條件。
5）強調現(xiàn)實性和患者的責任。這是所有流派的特點。一味的共情并不能夠解決問題，同時，強調的患者對自己癥狀的責任必須建立在共情理解的基礎上。我發(fā)覺，臨床常見的問題是把共情和安慰混淆起來。安慰是支持性技術，而共情是治療師態(tài)度。共情有安慰的功能，同時也是探索性的。
6）反思、觀察的強調。這一點在動力學模式中主要通過分析師提供解釋體現(xiàn)，在DBT中通過其領悟模塊和其核心策略——正念（mindfulness）體現(xiàn)。我個人認為，正念的技術也許是要比動力學的解釋模式有優(yōu)點。體現(xiàn)在：第一，正念技術可以患者自己操作，而且非常簡單，可以滿足患者的自尊感和自控感，而分析的解釋如果時機把握不好往往會引起患者的妒嫉和自卑；第二，正念技術可以抵達身體反應，處理前語言期的問題，有點類似于EMDR和沙盤療法，這是談話技術無法做到的；第三，正念技術背后有2500年的佛學歷史，是一個不錯的信仰資源。而同時由于正念技術又是承接上座部佛教的理論。沒有北傳佛教的宗教儀軌，比較貼近科學主義時代的人們的想法。實際上有些正念技術的傳授課程中直接宣稱他們體證的是普遍存在的，現(xiàn)代物理學驗證的真理，是一種獨特的類似科學實證的活動，而不是宗教；第四，正念技術是中國幾乎家喻戶曉的禪宗的基礎和來源，而且類似于正念技術的操作在各種民間健身術如瑜伽、氣功中廣泛存在。中國人對其理論基礎非常熟悉，相比之下，動力學的西方文化基礎中國人并不太了解。何況還存在很多對弗洛伊德的誤解。還有一點可能也是正念技術的優(yōu)勢，就是正念技術的相關資料完全是免費的，而且很多佛教團體開展的正念培訓也是免費的。
3.3.2藥物治療
藥物治療的流程見前2.2，其流程皆來自循證醫(yī)學的證據(jù)質量和臨床經(jīng)驗。不再贅述