來源：《中國臨床醫(yī)生雜志》，2008，36（8）：5.

徐靈敏(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒內(nèi)科,河南 鄭州450052）

 2 藥物療法和評價

2.1 用藥原則  ①早用藥，特別是對病情較嚴(yán)重或弱小的嬰兒，一有敗血癥可疑跡象，即應(yīng)作必要的有效治療，不得因等候檢查結(jié)果而延誤治療。②療程要足，一般10～14天，有并發(fā)癥者應(yīng)冶療3周以上。③盡量靜脈給以殺菌類抗生素。④新生兒因肝腎功能不成熟，給藥次數(shù)宜減少，1周以內(nèi)的新生兒尤其是早產(chǎn)兒每12～24小時給藥1次，1周后每8～12小時給藥1次。⑤注意藥物毒副作用，頭孢三嗪、頭孢派酮和頭孢他啶易影響凝血機制，使用時要警惕出血的發(fā)生。

2.2對癥支持治療  重癥患兒，常常出現(xiàn)循環(huán)功能和內(nèi)環(huán)境的紊亂，需及時實施對癥支持治療，維持患兒正常的心、肺、腦功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，需要針對每一階段的突出矛盾，采取相應(yīng)措施，為患兒進一步清除病原體、戰(zhàn)勝病魔和恢復(fù)健康贏得時間、創(chuàng)造條件。對癥支持治療的主要關(guān)鍵在于：①維持生命體征，及時糾正低氧血癥、酸中毒。②周圍循環(huán)不良時擴容，可給全血或血漿，維持血壓、血糖和水、電介質(zhì)平衡。③對癥治療，體溫過高時給退熱藥并采用物理降溫。發(fā)生驚厥時，給鎮(zhèn)靜劑，必要時可考慮人工冬眠療法。及時處理腦水腫、DIC、高膽紅素血癥。④徹底肅清原發(fā)病灶，及早發(fā)現(xiàn)新的遷徙性病灶，隨時予以徹底清除，以杜絕病原菌的來源，如臍炎、皮膚感染灶、黏膜潰爛或其他部位化膿病灶。⑤提高機體抵抗力，加強支持療法，身體虛弱、遷徙病灶多、病勢嚴(yán)重的患兒，多次輸血、血漿、白蛋白或丙種球蛋白，應(yīng)保證足夠的熱卡、液體及營養(yǎng)需要。⑥周密細(xì)致的護理。⑦感染中毒癥狀嚴(yán)重者，可在足量應(yīng)用有效抗生素的同時給予腎上腺皮質(zhì)激素短程（3～5天）治療。激素有加強心臟收縮能力與穩(wěn)定溶酶體膜的作用，可抵抗細(xì)菌毒素的損害，但由于它可使體內(nèi)隱性感染病灶發(fā)展與播散，必須與足量有效抗生素聯(lián)合使用。因此，加用這種療法之前，應(yīng)全面慎重考慮。
2.3　抗生素的選擇 

治療敗血癥，抗生素是關(guān)鍵藥物，應(yīng)及早使用有效抗生素以盡快消滅血液中的所有細(xì)菌。如果抗生素使用不當(dāng)，每易造成種種困難，如耐藥菌株的產(chǎn)生和體內(nèi)各種菌群失調(diào)，對各種細(xì)菌感染的診斷、治療和預(yù)后的影響等，選用抗生素時必須慎重全面考慮^[5]。當(dāng)病原菌不明時，可根據(jù)細(xì)菌人侵途徑、患兒年齡、臨床表現(xiàn)等選擇藥物，結(jié)合當(dāng)?shù)鼐N流行病學(xué)特點和耐藥菌株情況決定，通常靜脈應(yīng)用廣譜抗生素，或針對革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌聯(lián)合用藥，而后可根據(jù)培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果進行調(diào)整。

抗生素治療敗血癥的通用原則是，一旦疑診要早用藥，立刻經(jīng)驗性選用可能有效且毒副作用小的抗生素，待病原菌明確藥敏實驗結(jié)果回報后，若首選抗生素已用3-5天效差，可根據(jù)藥敏實驗結(jié)果換藥，若首選抗生素臨床有效，即便是藥敏實驗結(jié)果不敏感也不必?fù)Q藥^[6]。

2.3.1 革蘭氏陽性球菌,如金黃色葡萄球菌感染宜用苯唑青霉素、頭孢菌素、萬古霉素等藥物，常聯(lián)合2種以上靜脈給藥。

2.3.2 革蘭氏陰性桿菌，如大腸桿菌、肺炎桿菌感染可選用第3代頭孢菌素與氨芐青霉素類聯(lián)合應(yīng)用，綠膿桿菌感染者選用頭孢噻甲羧肟與羧芐青霉素聯(lián)用。氨基糖甙類抗生素（如丁胺卡那霉素、慶大霉素等）雖有較好的殺菌作用，但因有耳毒性和腎毒性，新的藥典規(guī)定6歲以下兒童禁用，若必須應(yīng)用時，需與家長充分溝通，告知利弊，經(jīng)家長簽字同意后方可選用；應(yīng)用后還需密切觀察耳腎毒性，定期檢查聽力和尿常規(guī)。

2.3.3 厭氧菌感染，首選甲硝唑與青霉素或氯霉素合用。氯霉素因可抑制骨髓造血功能，還可引起新生兒“灰嬰綜合癥”，需經(jīng)家長簽字同意后方可選用。

2.3.4 頭孢地嗪屬于耐β-內(nèi)酰胺酶的新型第三代頭孢菌素，是目前唯一 一種兼具廣譜強力抗菌和免疫調(diào)節(jié)活性雙重作用的抗生素，對革蘭氏陽性及陰性菌均具有良好抗菌作用，且毒副作用小，特別適用于肝腎功能差、免疫功能低下患者以及嬰幼兒、老年人，在嬰幼兒抗感染的臨床應(yīng)用中顯示出了較好的療效^[6，7]。

2.3.5 三甲氧芐氨嘧啶、克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦等β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與抗生素聯(lián)合使用，往往可以提高療效，但也要注意可能增加的毒副作用。

2.3.6 如有化膿病灶，則在全身應(yīng)用抗生素的同時還應(yīng)進行外科切開引流或穿刺排膿等處理。

2.4 療效評價

     敗血癥為小兒急性感染性疾病，病情變化快，臨床癥狀不典型，在治療措施的實施中，更要嚴(yán)密觀察，及時獲取客觀準(zhǔn)確的臨床資料，用科學(xué)的態(tài)度具體問題具體分析，不斷觀察病情變化及病人對治療的反應(yīng)，及時分析、小結(jié)、修正治療辦法，直至將病人治愈^[5]。一般情況下，如果所選抗生素能有效殺滅患兒所感染的細(xì)菌，再加上及時恰當(dāng)?shù)膶ΠY支持治療，患兒的病情應(yīng)在3 ～5天內(nèi)有所好轉(zhuǎn)，否則，應(yīng)及時考慮調(diào)整治療方案，以免患兒病情加重，出現(xiàn)不良的后果^[6]。

當(dāng)敗血癥病兒經(jīng)抗感染和針對并發(fā)癥的對癥處理后，體溫仍高，一般情況無改善，雖經(jīng)血培養(yǎng)和藥敏試驗調(diào)整用藥后一般情況仍無改善，則應(yīng)考慮： ①致病菌可能為耐藥菌，雖然體外藥敏試驗為敏感抗生素，但體內(nèi)作用差，可能與用藥劑量、給藥時間、方式等有關(guān)。②是否合并其它細(xì)菌或病毒感染。③是否有其它并發(fā)癥或遷徙病灶。④對本身存在的基礎(chǔ)疾病控制不力。⑤是否有免疫功能障礙，特別是營養(yǎng)不良小兒。⑥積極尋找病因，有無院內(nèi)感染，特別是醫(yī)源性因素。遇上述情況，應(yīng)進一步詳細(xì)追問病史，全面綜合分析患兒的臨床資料，及時恰當(dāng)?shù)恼{(diào)整治療方案。

3 預(yù)防和預(yù)后

　  小兒時常見的傳染病如麻疹、流行性感冒、百日咳等每易繼發(fā)較重的呼吸道細(xì)菌感染，從而發(fā)生敗血癥，對這類病兒，必須加強保護。盡量避免皮膚粘膜受損，及時發(fā)現(xiàn)和處理感染病灶，一切明顯的或隱匿的化膿性病灶如能及早予以清除，敗血癥的發(fā)生就可以減少。各種診療操作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌要求，不濫用抗生素或腎上腺皮質(zhì)激素。環(huán)境衛(wèi)生、個人衛(wèi)生、營養(yǎng)狀況及小兒保健工作的不斷改善，有希望降低小兒敗血癥的發(fā)病率。

影響預(yù)后的主要因素為患兒年齡、營養(yǎng)狀況、病原菌對抗菌藥物的敏感性，以及治療開始的早晚和是否徹底等。一般說來，年齡小、營養(yǎng)狀況差、病原菌對抗菌藥物不敏感和發(fā)生休克、DIC者預(yù)后不佳。及時進行正確和徹底的治療，是取得良好效果的主要關(guān)鍵^{[1，2，6]}。

　參考文獻:

[1] 徐靈敏 ，張 展 ，賈莉婷，等.新生兒敗血癥心肌損害相關(guān)因素的臨床研究[J].中國急救醫(yī)學(xué),2007,27(1):24-26.

[2] 徐靈敏 ，張展,賈莉婷，等. NICU新生兒敗血癥心肌損害與出生狀況的相關(guān)性研究[J].中國實用兒科雜志,2007,22(9):666-668.

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中國綜合臨床,2007,23(10):953-955.

[4] 徐靈敏 ，賈莉婷，董子明,等.可溶性血管細(xì)胞粘附分子-l在小兒川崎病和敗血癥中的對比研究[J]. 中國實用兒科雜志, 23（5）：384-386.

[5] 徐靈敏.小兒疾病藥物療法的原則和臨床評價[J].中國臨床醫(yī)生雜志,36(5):3-5.

[6] 徐靈敏 ，賈莉婷，張展,等.  頭孢地嗪對新生兒敗血癥的臨床療效評價[J].中國急救醫(yī)學(xué),2007,27(8):698-701.

[7] 徐靈敏 ，張 展，欒斌. 頭孢地嗪雙重作用的基礎(chǔ)和臨床研究[J]. 兒科藥學(xué)雜志,2007,13(1):65-66.