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什么是公共衛(wèi)生? [中圖分類號]R1 [文獻標(biāo)識碼]B [文章編號]1002—9982(2005)01—0018—03 [關(guān)鍵詞] 公共衛(wèi)生；健康保??；定義 專家介紹 黃建始，男，1953年出生，江西省玉山縣人。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院院長助理、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)校長助理、流行病學(xué)特聘教授、博士生導(dǎo)師。現(xiàn)任中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院院長。 2003年5月4日，受我國衛(wèi)生部和科技部領(lǐng)導(dǎo)邀請回國參與防控“非典”工作。回國前任美國田納西州納什維爾市衛(wèi)生局流行病部主任、首席流行病專家、 局科學(xué)研究人類保護和審批委員會協(xié)調(diào)負責(zé)人、《公共衛(wèi)生觀察》主編、美國疾病預(yù)防控制中心公共衛(wèi)生人力開發(fā)遺傳能力培訓(xùn)計劃專家小組成員、美國田納西州立 大學(xué)兼職教授、美國田納西州衛(wèi)生廳癌癥控制和預(yù)防委員會常務(wù)委員。曾任和現(xiàn)任美國和加拿大聯(lián)邦及三州一省政府公共衛(wèi)生和管理顧問，中國防治“非典”指揮部 科技攻關(guān)組、北京市衛(wèi)生局、廣東省疾病預(yù)防控制中心科學(xué)顧問，中國軍事科學(xué)院、中國科學(xué)院遙感所兼職研究員。在大學(xué)就讀期間曾參與創(chuàng)辦《中國醫(yī)學(xué)生》和 《家庭醫(yī)生》雜志；在美期間曾任《莢中時報》健康欄目主持人和數(shù)家中文報刊的醫(yī)學(xué)健康科普文章撰稿人?，F(xiàn)為中國健康教育協(xié)會資深會員。 主要學(xué)術(shù)成果：從事現(xiàn)場流行病學(xué)和傳染病流行病學(xué)研究和實踐多年，曾負責(zé)美國俄女俄州中部(四郡一市)新傳染病大腸桿菌暴發(fā)的流行病學(xué)調(diào)查 (1985～1986年)、美國田納西州納什維爾市梅毒暴發(fā)的流行病學(xué)調(diào)查(1998—2002年)等多項流調(diào)研究；在管理流行病學(xué)領(lǐng)域，主持美國田納西 州納什維爾市社區(qū)健康狀況系統(tǒng)評價、加拿大阿爾伯王子城印地安人自治政府管區(qū)內(nèi)社區(qū)醫(yī)學(xué)中心醫(yī)療藥物信息系統(tǒng)等多個項目的設(shè)計和建立?，F(xiàn)正從事中國突發(fā)公 共衛(wèi)生應(yīng)對體系建設(shè)的研究(詳細簡介見本刊2003年第12期)。 2003年SARS危機之后，公共衛(wèi)生成了中國家喻戶曉的熱門話題。然而，現(xiàn)實生活中，每個人對公共衛(wèi)生概念的理解是不一樣的。普通老百姓對“公共衛(wèi) 生”這一術(shù)語有各種不同的理解。很多人把公共衛(wèi)生簡單地理解為打掃環(huán)境衛(wèi)生，沒有垃圾就算衛(wèi)生了。也有人認為，公共衛(wèi)生就是人人都講衛(wèi)生。筆者對北京一所 醫(yī)學(xué)院高年級學(xué)生的課堂調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)醫(yī)學(xué)生知道公共衛(wèi)生是人群預(yù)防的科學(xué)，也有人說公共衛(wèi)生就是普及健康教育，或是控制傳染病。然而，沒有一個大家都認 可的定義。 中國如此，美國也一樣。美國疾病預(yù)防控制中心的一項公共調(diào)查發(fā)現(xiàn)，即使給出一系列明確的選擇，還有57％被調(diào)查的美國人不能理解公共衛(wèi)生定義。大多數(shù) 人對公共衛(wèi)生的評價是負面的。大家最關(guān)注的公共衛(wèi)生問題是污染的飲水，廢物，空氣污染，殺蟲劑，被細菌污染的食品。不少人認為公共衛(wèi)生主要還是政府公共衛(wèi) 生管理部門的工作。在美國，不少人將公共衛(wèi)生等同于政府部門向貧困人群提供醫(yī)療服務(wù)。 從學(xué)術(shù)的角度來討論什么是公共衛(wèi)生，也有不同的觀點。對有些人來說，“公共衛(wèi)生”這個詞組描述的是一個廣泛的社會事業(yè)或系統(tǒng)。而對另外一些人來說，這 個詞組描述的是一類職業(yè)人群。這類人的工作就是解決一些重要的健康問題。有人認為，公共衛(wèi)生是知識和技術(shù)的集合體，應(yīng)用于與人類健康相關(guān)的問題。還有人認 為，公共衛(wèi)生從字面上來看就是公眾的衛(wèi)生，即人群的健康和疾病。 對公共衛(wèi)生的確切含義眾說紛紜并不奇怪，因為公共衛(wèi)生是一個很抽象的概念，很難用簡單的幾句話來說清楚。公共衛(wèi)生究竟是什么?誰應(yīng)該對公共衛(wèi)生負 責(zé)?2003年我國應(yīng)對SARS挑戰(zhàn)的例子也許可以給我們一些啟示。當(dāng)時，黨政領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)務(wù)人員，衛(wèi)生防疫工作者，執(zhí)法人員，各行各業(yè)都在預(yù)防和控制 SARS中發(fā)揮了作用。但是，沒有一個部門和個人敢將防控SARS的成就完全歸功于自己。這是因為防控SARS是一個典型的公共衛(wèi)生例子。公共衛(wèi)生通常涉 及面都很廣泛，包括生物學(xué)，環(huán)境醫(yī)學(xué)，社會文化，行為習(xí)慣，政治法律和涉及健康的許多其他方面。大家都要面對公共衛(wèi)生的挑戰(zhàn)，人人都能分享公共衛(wèi)生的成 績。每個人也或多或少地要受到公共衛(wèi)生失敗后果的影響。 正是因為沒有人必須承擔(dān)公共衛(wèi)生的所有責(zé)任，就有可能發(fā)生“一個和尚挑水吃，兩個和尚抬水吃，三個和尚沒水吃”的窘境。只有整個社會都真正明白什么是 公共衛(wèi)生和公共衛(wèi)生與每個人休戚相關(guān)的利害關(guān)系，我們才能避免發(fā)生“沒水吃”的窘境，才能防止類似SARS危機的公共衛(wèi)生事件卷土重來。公共衛(wèi)生每天面對 的，必需要解決的問題都是社會上一些負面的危害健康的東西。公共衛(wèi)生的目的就是要使每個人都能生活在一個健康安全的環(huán)境里。在這個環(huán)境里，沒有疾病流行， 日常飲食和用水很安全，每個公民都受到良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣教育，孩子們都接受了預(yù)防接種，空氣沒有污染，工作單位嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)，疾病和壽命沒有社 會等級差異，毒物上癮的人都能得到治療，人人享有健康保健。 然而，要準(zhǔn)確地為公共衛(wèi)生下定義，并不是一件容易的事。八十多年來，公共衛(wèi)生界幾代人試圖明確公共衛(wèi)生的使命，解釋什么是公共衛(wèi)生，為什么公共衛(wèi)生{艮重要和公共衛(wèi)生應(yīng)該做什么。 下面，我們將介紹對公共衛(wèi)生有重要影響的4個定義，他們分別代表了不同時代人們對公共衛(wèi)生的不同認識。 1．溫思絡(luò)定義 美國公共衛(wèi)生領(lǐng)袖人物溫思絡(luò)(Charles-Ed—wardA~Winslow)早在1920年就描述了什么是公共衛(wèi)生和公共衛(wèi)生應(yīng)該怎么做。這是一個比較綜合具體的定義，經(jīng)受住了時間的考驗，1952年為世界衛(wèi)生組織接受，一直沿用至今。溫思絡(luò)將公共衛(wèi)生定義為： “通過有組織的社區(qū)努力來預(yù)防疾病，延長壽命和促進健康和效益的科學(xué)和藝術(shù)。這些有組織的社區(qū)努力包括改善環(huán)境衛(wèi)生，控制傳染病，教育每個人注意個人 衛(wèi)生，組織醫(yī)護人員為疾病的早期診斷和預(yù)防性治療提供服務(wù)，建立社會機構(gòu)來確保社區(qū)中的每個人都能達到適于保持健康的生活標(biāo)準(zhǔn)。組織這些效益的目的是使每 個公民都能實現(xiàn)其與生俱有的健康和長壽權(quán)利”。 溫思絡(luò)定義內(nèi)涵非常豐富。 “科學(xué)和藝術(shù)”、“有組織的社區(qū)努力”和“與生俱有的健康和長壽權(quán)利”3個關(guān)鍵詞以畫龍點睛的手筆點出了公共衛(wèi)生的本質(zhì)和使 命。溫思絡(luò)定義界定了公共衛(wèi)生的范圍，包括了公共衛(wèi)生的早期目標(biāo)(控制傳染病和環(huán)境衛(wèi)生)，以及當(dāng)前越來越重要的健康促進，初級保健和社區(qū)衛(wèi)生等工作。該 定義明確指出社會環(huán)境和健康的密切關(guān)系并強調(diào)公共衛(wèi)生的目的是保障每個公民都能享有健康長壽的人權(quán)。 2．維寇定義 40多年前，英國實業(yè)家維寇(GeoffreyVick-ers)在擔(dān)任英國醫(yī)學(xué)研究委員會主席期間，從疾病和科學(xué)與社會價值觀之間互動關(guān)系的角度重 新定義了公共衛(wèi)生。他認為，政治、經(jīng)濟和社會發(fā)展史上的里程碑都是在某些狀況從“當(dāng)然存在”轉(zhuǎn)變?yōu)?#8220;不可容忍”酌時候發(fā)生的。因此，公共衛(wèi)生的歷史同樣也 是不斷地重新定義“不能接受的”的記錄。 維寇定義強調(diào)了科學(xué)和社會價值觀之間微妙的、動態(tài)的關(guān)系。社會對各種健康問題在不同時空條件下作出不同反應(yīng)取決于這些問題是否超越當(dāng)時社會的容忍程 度。當(dāng)健康問題從社會“可容忍狀態(tài)”轉(zhuǎn)變?yōu)?#8220;不能接受的”狀態(tài)，社會就會采取集體行動，作出公共衛(wèi)生反應(yīng)。這個定義有助于我們理解為什么2004年全球?qū)? 已存在多年的禽流感亞洲流行作出不尋常公共衛(wèi)生反應(yīng)。2003年的SARS危機使全世界都看到公共衛(wèi)生在社會和經(jīng)濟發(fā)展中舉足輕重的地位，認識到預(yù)防重大 傳染病必須小題大做的重要意義，社會價值觀的轉(zhuǎn)變已經(jīng)使對重大傳染病的忽視成為一種社會不能接受的態(tài)度。禽流感可能導(dǎo)致人流感大暴發(fā)的科學(xué)事實和社會價值 觀 的轉(zhuǎn)變是全球防控禽流感公共衛(wèi)生行動的重要原因。 3．美國醫(yī)學(xué)研究所定義 1988年，美國醫(yī)學(xué)研究所(1nstituteofMedi—cine，IOM)在其里程碑式的美國公共衛(wèi)生研究報告《公共衛(wèi)生的未來》中提出公共 衛(wèi)生的定義。美國醫(yī)學(xué)研究所報告把公共衛(wèi)生的使命歸納為“通過保障人人健康的環(huán)境來滿足社會的利益”。該定義強調(diào)各種影響健康的環(huán)境因素，明確公共衛(wèi)生領(lǐng) 域的無所不包，以及公共衛(wèi)生與社會、經(jīng)濟、政治和醫(yī)療服務(wù)不可分割的關(guān)系。該定義的前提是確保每個成員的健康是整個社會的利益所在。這就意味著改善他人的 健康環(huán)境和健康狀況是我們自己的切身利益。這種“人人為我健康，我為人人健康”的主張正是公共衛(wèi)生的核心價值。 美國醫(yī)學(xué)研究所定義中所反映的另外一個公共衛(wèi)生核心價值是“保障”。保障人人享有健康環(huán)境。這就意味著要持續(xù)不懈地促進和保護每個人在健康和身心全面 發(fā)展方面的利益。有一句非洲格言說：“養(yǎng)育一個孩子需要全村人的付出。”隨著城市化的進展，社會發(fā)生急劇變化，世界各地的時空距離在縮短，而人與人之間的 隔膜卻在增大。哪里是人們健康成長發(fā)展的村莊?公共衛(wèi)生的作用就像是能為我們?nèi)w服務(wù)的一個村莊。無論是生活在西北地區(qū)的少年，還是生活在東南沿海開放城 市的老人，無論是住在北京的白領(lǐng)經(jīng)理，還是住在芝加哥的藍領(lǐng)工人，公共衛(wèi)生應(yīng)該是保障每個人遠離疾病、傷害和殘疾的銅墻鐵壁。 美國醫(yī)學(xué)研究所報告還界定了公共衛(wèi)生的范圍，確定了公共衛(wèi)生的3個核心功能：評價(As-sessment)、政策研究制定(Policy Development)和保障(Assurance)。從某種意義來說，公共衛(wèi)生的三大核心功能與醫(yī)學(xué)中的診斷和治療功能相類似。如果將人群或社區(qū)看成 一個人，評價就類似于診斷，保障就類似于治療。政策研究制訂則是介于評價和保障之間的一個中間步驟，類似于診斷之后的治療計劃研究制訂過程。這三大核心功 能全面地明確了公共衛(wèi)生該做什么。 4．吳儀定義 2003年7月28日，中國副總理兼衛(wèi)生部部長吳儀在全國衛(wèi)生工作會議上對公共衛(wèi)生作了一個明確的定義： 公共衛(wèi)生就是組織社會共同努力，改善環(huán)境衛(wèi)生條件，預(yù)防控制傳染病和其他疾病流行，培養(yǎng)良好衛(wèi)生習(xí)慣和文明生活方式，提供醫(yī)療服務(wù)，達到預(yù)防疾病，促 進人民身體健康的目的。因此，公共衛(wèi)生建設(shè)需要政府、社會、團體和民眾的廣泛參與，共同努力。其中，政府主要通過制定相關(guān)法律、法規(guī)和政策，促進公共衛(wèi)生 事業(yè)發(fā)展；對社會，民眾和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)行公共衛(wèi)生法律法規(guī)實施監(jiān)督檢查，維護公共衛(wèi)生秩序；組織社會各界和廣大民眾共同應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病流 行；教育民眾養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣和健康文明的生活方式；培養(yǎng)高素質(zhì)的公共衛(wèi)生管理和技術(shù)人才，為促進人民健康服務(wù)。 吳儀定義針對SARS危機后中國各界對公共衛(wèi)生認識不清的局面，明確地提出公共衛(wèi)生是整個社會全體成員預(yù)防疾病、促進身體健康的事業(yè)，強調(diào)公共衛(wèi)生建 設(shè)是一項社會系統(tǒng)工程。吳儀定義的內(nèi)涵和溫思絡(luò)定義基本上是一致的，這就從根本上解決了我國公共衛(wèi)生體系建設(shè)與國際接軌的問題。吳儀定義首次提出了政府對 公共衛(wèi)生的有限責(zé)任概念，界定了政府在公共衛(wèi)生方面的五大責(zé)任，并強調(diào)確定我國公共衛(wèi)生建設(shè)的內(nèi)容和重點必須從我國將長期處于社會主義初級階段的基本國情 出發(fā)，從我國公共衛(wèi)生面臨的問題出發(fā)。吳儀定義對我國公共衛(wèi)生體系建設(shè)和完善的影響作用不可低估。 八十多年來，關(guān)于公共衛(wèi)生的定義很多。上面介紹的每—個定義對于我們認識公共衛(wèi)生是什么、做什么提供了重要的視角。他們分別地從不同的角度描述了公共衛(wèi)生這一社會事業(yè)的重要性和獨特性。 思考題 1．為什么人們對公共衛(wèi)生有許多不同的理解? 2．列舉對公共衛(wèi)生有重要影響的4個定義。 3．據(jù)美國醫(yī)學(xué)研究所，公共衛(wèi)生有哪3個核心功能?您同意 嗎? 4．您認為上面討論的4個公共衛(wèi)生定義中哪一個最能體現(xiàn)與 時俱進? ?！?．您認為上面討論的4個公共衛(wèi)生定義中哪一個既反映了公 共衛(wèi)生在21世紀(jì)的使命，又符合中國國情?為什么? [收稿日期]2004—11—10 [本文編輯]周 瑋 |
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