低血糖概述：

    低血糖是指血糖水平低過4.0mmol/l的現(xiàn)象。此現(xiàn)象只能發(fā)生在服用某種藥丸或注射胰島素期間。還有一類是先天性高胰島素性低血糖（HI），引起這個病的原因是氨基酸代謝的一個關鍵酶，谷氨酸脫氫酶（GDH）發(fā)生了基因突變。

    低血糖病理：

    多數(shù)情況下，腦組織依賴血漿葡萄糖作為它的代謝能源。血腦屏障保護腦組織，避免與血漿白蛋白結合的游離脂肪酸接觸，由于酮體轉運至腦組織太慢太少，明顯不能滿足腦的能量需求，除非正?？崭寡獫{酮體水平明顯升高。血糖在正常調節(jié)下維持一定水平，保證以足夠速率轉運至腦組織。

    胰島素不參與調節(jié)腦組織對葡萄糖利用。中樞神經系統(tǒng)內調節(jié)中樞通過迅速增加腎上腺能神經系統(tǒng)功能，促進腎上腺素釋放來調節(jié)血糖水平，并對潛在缺糖作出有效反應。其他的神經內分泌反應包括促進生長激素和皮質醇分泌，抑制胰島素分泌。肝糖輸出增多，非神經組織對葡萄糖利用減少。低血糖急性反應期，腎上腺素能神經興奮和胰高血糖素(見下文)起關鍵作用，而生長激素和皮質醇分泌反應較遲，作用較小，但這些激素長期缺乏可損害對低血糖的正常反向調節(jié)作用。如果出現(xiàn)中樞神經系統(tǒng)嚴重血糖缺乏，則高級中樞功能降低，以減少腦組織對能量需求。若意識喪失的低血糖病人未立即治療，可導致癲癇發(fā)作及不可逆的神經損傷。

    胰高血糖素是α細胞分泌的一種肽類激素，在人類只存在于胰島組織。生理濃度的胰高血糖素僅在肝臟發(fā)揮作用，可迅速促進肝糖原分解，促進葡萄糖釋放入血。它亦可刺激糖原異生作用，激活長鏈脂肪酸進入線粒體的轉運系統(tǒng)，以進行氧化和生酮。罕見的個別嬰兒低血糖癥是由于相對胰高血糖素不足，伴有相對高胰島素血癥。

    低血糖分為藥物誘導(最常見原因)和非藥物誘導。

    藥物誘導低血糖癥　胰島素，乙醇，磺脲類藥引起的低血糖占住院病人的大多數(shù)。酒精性低血糖的特征是意識障礙，木僵，昏迷，發(fā)生在血酒精含量明顯升高的病人，主要是由于低血糖造成的。肝酒精氧化作用引起胞質中NADH/NAD比值升高，抑制葡萄糖異生過程中血漿底物利用(乳酸，丙氨酸)，從而使肝糖輸出減少，血糖降低，后者可興奮血漿FFA和血酮水平升高。常伴有血漿乳酸和血酮水平升高及代謝性酸中毒。該綜合征發(fā)生在長期饑餓后飲酒的病人，使肝糖輸出依賴糖異生。酒精性低血糖需立即治療。即使血液酒精含量低于合法安全駕車規(guī)定界線100mg/dl(22nmol/L)，也可誘發(fā)低血糖?？焖凫o脈推注50%葡萄糖50ml，然后5%葡萄糖生理鹽水靜滴(常加維生素B1 )后，意識會很快清醒，繼而代謝性酸中毒得以糾正。

    其他不常引起低血糖的藥物，包括水楊酸鹽(最常見于兒童)，心得安，戊雙脒，丙吡胺，存在于未成熟西非荔枝果(akee)中的降糖氨酸A(牙買加嘔吐病)，惡性瘧疾病人使用的奎寧。

    非藥物誘導低血糖癥　包括饑餓性低血糖，特點是中樞神經系統(tǒng)癥狀，往往在禁食或鍛煉時發(fā)作；反應性低血糖，特點是進食引起的腎上腺素能神經興奮癥狀。饑餓性低血糖的血糖值較反應性低血糖更低，持續(xù)時間更長。有些低血糖以主要在兒童或嬰兒為特點，另一些低血糖則主要出現(xiàn)在成人。

    嬰兒和兒童中饑餓性低血糖的病因包括先天性肝臟酶缺乏(葡萄糖-6-磷酸酶，果糖-1，6-二磷酸酶，磷酸化酶，丙酮酸羧化酶，磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶，糖原合成酶)，使肝糖輸出減少。先天性脂肪酸氧化缺陷包括由于系統(tǒng)性肉毒堿缺乏和遺傳性生酮缺陷(3-羥-3-甲基戊二酰CoA裂解酶缺乏)導致低血糖癥，因為非神經組織在鍛煉和饑餓時能量需求來自FFA和血酮，在先天性脂肪酸氧化缺陷引起FFA水平降低到一定界限時，非神經組織只有攝取異常高比率的血糖。

    嬰兒和兒童的酮癥低血糖癥的特征是反復發(fā)作的饑餓性低血糖伴血漿FFA水平和血酮水平升高，血乳酸水平一般正常，血漿丙氨酸水平偏低。正常嬰兒和小兒引起異常低血糖所需饑餓持續(xù)時間遠遠少于成人；酮癥性低血糖病人因為肝糖異生所需原料不足，出現(xiàn)低血糖所需時間更短。胰島細胞增生癥特點是胰管上皮胰島素分泌細胞出現(xiàn)彌漫性突起和這些細胞的胰腺微腺瘤，胰島細胞增生引起的饑餓性低血糖在嬰兒中是罕見的，在成人更為罕見。

    胰島細胞瘤或癌(胰島素瘤)并不常見，主要發(fā)生在成人，引起的饑餓性低血糖往往是可以治愈的。它可作為一個獨立疾病或作為多發(fā)性內分泌腺瘤(MEN綜合征)Ⅰ型的一部分。癌占胰島素瘤10%。胰島素瘤的低血糖源于胰島素分泌的調節(jié)障礙，在饑餓和鍛煉時出現(xiàn)臨床癥狀。雖然血漿胰島素絕對值不會明顯升高，但在低血糖和長期饑餓時血漿胰島素會不適當?shù)厣摺?

    巨大非胰島素分泌腫瘤，最常見是腹膜后或胸膜惡性間質瘤，可引起低血糖癥。這種腫瘤分泌異常的胰島素樣生長因子-Ⅱ(較大IGF-Ⅱ)，這類胰島素樣生長因子不與血漿蛋白結合，這樣升高的胰島素樣生長因子-Ⅱ(IGF-Ⅱ)便可通過胰島素樣生長因子-Ⅰ受體(IGF-Ⅰ受體)或胰島素受體引起低血糖效應。當腫瘤完全或部分切除后，低血糖癥好轉；當腫瘤重新生長，低血糖癥可能復發(fā)。

    廣泛性肝病可引起饑餓性低血糖(非心源性肝硬化病人引起低血糖罕見)。非糖尿病病人中出現(xiàn)自身免疫性低血糖罕見，發(fā)病機制不清楚。在胰島素抵抗的糖尿病病人出現(xiàn)的胰島素受體抗體及黑棘皮病有時出現(xiàn)的胰島素受體抗體，有類似胰島素的作用，可誘發(fā)饑餓性低血糖。

    慢性腎功能衰竭病人有時出現(xiàn)饑餓性低血糖，一般無特殊原因。胰島素治療中的糖尿病性腎病的病人，由于胰島素降解減少及對胰島素需求減少，可出現(xiàn)低血糖癥。任何年齡的惡液質和內毒素休克病人可出現(xiàn)饑餓性低血糖癥。伴生長激素和皮質醇缺乏的垂體功能低下病人可出現(xiàn)饑餓性低血糖癥。在非糖尿病病人中，艾迪生病(原發(fā)性腎上腺皮質功能不足)引起低血糖罕見，但在饑餓時可出現(xiàn)，在Ⅰ型DM病人中發(fā)生率增高，經常出現(xiàn)低血糖癥及對胰島素需要量減少。

    遺傳性果糖不耐受，半乳糖血癥，兒童亮氨酸敏感癥，由于攝入特殊食物而引起反應性低血糖癥。遺傳性果糖不耐受和半乳糖血癥中，由于先天性缺乏肝臟酶，當進食果糖和半乳糖時，迅速抑制肝葡萄糖輸出。在亮氨酸敏感癥兒童，亮氨酸可激發(fā)進餐時胰島素分泌過度，出現(xiàn)反應性低血糖。

    伴早發(fā)Ⅱ型DM的反應性低血糖特點是腎上腺素神經癥狀出現(xiàn)在進餐后4~5小時，在開始餐后高血糖持續(xù)一定時間后，出現(xiàn)異常低血糖。這是因為胰島素分泌時間延遲和過度分泌造成的。有些醫(yī)生對此有異議。

    飲食性低血糖癥是另一類反應性低血糖癥，常發(fā)生在有胃腸道手術史病人(胃切除術，胃-空腸吻合術，迷走神經切除，幽門成形術)，食物進入腸道加快，腸道對食物吸收亦加快，進餐誘發(fā)的胰島素分泌反應增強，常出現(xiàn)在進餐后1~3小時。特發(fā)性飲食性低血糖見于未曾有胃腸道手術病人，十分罕見。

    低血糖病因：

    (1)胰島素用量過多或病情好轉后未及時減胰島素。

    (2)由于開會、外出參觀、收工較晚等原因使進食或加餐較平常時間推遲。

    (3)活動量明顯增加未相應加餐或減少胰島素用量。

    (4)進食量減少，沒及時相應減少胰島素。

    (5)注射混合胰島素的比例不當(PZI比RI多1～2倍)且用量較大，常常白天尿糖多而夜間低血糖。

    (6)在胰島素作用最強時刻之前沒有按時進食或加餐。

    (7)情緒從一直比較緊張轉為輕松愉快時。

    (8)出現(xiàn)酮癥后，胰島素量增加，而進食量減少。

    (9)PZI用量過多。

    (10)加劇低血糖的藥物。

    低血糖癥狀：

    低血糖分為兩種類型：

    (1)腎上腺素能癥狀包括出汗，神經質，顫抖，無力，心悸，饑餓感，歸因于交感神經活動增強和腎上腺素釋放增多(可發(fā)生于腎上腺切除病人)。

    (2)中樞神經系統(tǒng)的表現(xiàn)包括意識混亂，行為異常(可誤認為酒醉)，視力障礙，木僵，昏迷和癲癇。低血糖昏迷常有體溫降低。引起交感神經癥狀的血糖降低速率較引起中樞神經癥狀的為快，但低血糖程度輕，無論哪一種類型，血糖水平都有明顯個體差異。