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關(guān)于食管癌國際TNM分期標(biāo)準(zhǔn)第7版(2009)簡介的原因,關(guān)于食管癌國際TNM分期標(biāo)準(zhǔn)第7版(2009)簡介的相關(guān)知識。2007年11月15日,在中華醫(yī)學(xué)會第七次全國胸心血管外科大會上,四川大學(xué)附屬華西醫(yī)院胸心外科陳龍奇教授首次向來自全國各地的代表介紹了將于2009年出版的食管癌國際TNM分期標(biāo)準(zhǔn)第7版的內(nèi)容。作為我國大陸唯一獲邀參加協(xié)作者,陳教授于今年9月15日赴美國克里夫蘭臨床醫(yī)學(xué)中心參加了該分期標(biāo)準(zhǔn)的定稿討論會。
由美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)和國際抗癌聯(lián)盟(UICC)聯(lián)合制訂的惡性腫瘤TNM分期標(biāo)準(zhǔn),將惡性腫瘤按腫瘤大小(T)、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)情況進(jìn)行分期,是目前國際通用的決定癌癥病期、選擇治療方案、判斷預(yù)后、比較療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”。該分期標(biāo)準(zhǔn)數(shù)年修訂一次,目前版本為2002年第6版。本次修訂第7版的國際食管癌協(xié)作項目(WECC),共有全球13個協(xié)作單位參與,分別來自亞洲、歐洲、美洲等地。更為重要的是,以往版本都由歐美人制訂,而這次將種族因素考慮在內(nèi)(亞洲患者占了1/3),并邀請亞洲學(xué)者參與,具有更廣泛的代表性。 研究者自2006年6月開始在全球范圍內(nèi)征集食管癌數(shù)據(jù),按比例收集不同種群(白種人、黃種人、其他)、不同組織類型(鱗癌、腺癌、其他)等食管癌患者的治療、生存情況。截至2007年6月,共收集7885個病例,其中4723例為單純手術(shù)切除、未經(jīng)任何術(shù)前(后)放化療者,剔除95例非食管癌診斷者(75例)和無隨訪資料者(21例),包括1例既非食管癌也無隨訪資料者,余下4628例為研究對象。以患者死亡為隨訪終點,將腫瘤病理TNM、腫瘤部位、細(xì)胞類型及分化程度及其他可能的預(yù)后因素納入可能的預(yù)后影響因素,生存情況仍用Kaplan-Meier曲線表示,TNM分組則采用全新的統(tǒng)計學(xué)模型——隨機(jī)生存森林法(Random Survival Forests,RSF),根據(jù)實際觀測數(shù)據(jù)平衡各預(yù)后影響因素反向歸納各亞組至最合理的分期。 結(jié)果顯示,全組總的1、5、10年死亡率分別為78%、42%、31%;患者死亡危險在手術(shù)后初期較高,在5年后穩(wěn)定為5.9%/年;患者生存隨T、N、M的加重顯著且恒定地降低。 進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),T1b(黏膜下癌)患者生存較T1a(黏膜內(nèi)癌)患者為差;生存率隨轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)的數(shù)目增加而明顯降低;鱗癌患者生存稍差于腺癌患者,未分化癌預(yù)后最差;上段與中段食管癌生存差于下段與食管胃交界癌;生存情況隨腫瘤的分化程度降低而明顯惡化。但這幾個因素不像TNM因素在各分期均有顯著意義?；旧?癌組織類型和分化程度只對Ⅰ期患者有影響,而腫瘤部位僅對Ⅱa期患者有影響。對Ⅱb期及以后的患者,上述三個因素失去預(yù)后意義。 在將上述影響因素納入統(tǒng)計分析模型進(jìn)行回歸分析后,共有16個亞組,將產(chǎn)生的16個生存曲線反復(fù)模擬、優(yōu)化,對基于現(xiàn)有觀察資料產(chǎn)生的新的T、N、M、H、G分級及分期與第6版進(jìn)行比較(右表)。 2007年9月15日,29位上述協(xié)作單位的負(fù)責(zé)人、AJCC有關(guān)部門負(fù)責(zé)人員、美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)國際疾病編碼(腫瘤)資料輸入監(jiān)督人員應(yīng)AJCC的邀請與資助,在美國克里夫蘭臨床中心進(jìn)行了全天的討論,聽取并討論上述研究結(jié)果后達(dá)成共識。 新的食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)能更好地反映實際預(yù)后情況,研究采用的統(tǒng)計學(xué)模型具有可塑性,可隨時根據(jù)補(bǔ)充的實際觀察資料對該分期進(jìn)行模擬、分析、優(yōu)化分期方案,臨床應(yīng)用意義巨大。 食管胃交界(賁門)癌,由于其生物學(xué)行為與遠(yuǎn)段食管癌相似且更多情況下由同一組醫(yī)師治療,故建議將其按食管癌TNM標(biāo)準(zhǔn)分期,但胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)亦將會納入,因此食管胃交界癌的歸屬及分期問題需與AJCC胃癌TNM分期協(xié)作組協(xié)商達(dá)成共識。 本分期方案也有局限性:①只適用于單純手術(shù)切除、未經(jīng)術(shù)前(后)輔助放化療的患者的預(yù)后評估;②非手術(shù)治療患者、無法手術(shù)患者及單純手術(shù)探查患者無法使用;③T4b患者及M1患者代表性很差;④頸段食管癌和按頭頸腫瘤治療的上段食管癌也游離于本系統(tǒng)之外。 為更好地進(jìn)行第8版(初定2015年)的食管癌TNM分期工作,AJCC對擬參與單位提出了數(shù)據(jù)采集表格設(shè)計要求,統(tǒng)一了需收集的變量名稱及國際統(tǒng)一輸入編碼(ICD-O)。 T分級定義:原發(fā)腫瘤(Primary Tumor)* 第6版(2002) 第7版(2009) Tx 原發(fā)腫瘤不能確定 Tx 同左 T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù) T0 同左 Tis 原位癌 Tis 高度不典型增生(腺癌無法確定原位癌) T1 腫瘤侵及黏膜固有層或黏膜下層 T1a 腫瘤侵及黏膜固有層 T1b 腫瘤侵及黏膜下層 T2 腫瘤侵及固有肌層 T2 同左 T3 腫瘤侵及纖維膜 T3 同左 T4 腫瘤侵及鄰近器官 T4a 腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌 T4b 腫瘤侵及其他鄰近器官 *:至少應(yīng)記錄腫瘤的最大徑,多原發(fā)癌記為Tm。 N分級定義:區(qū)域淋巴結(jié)(Lymph Nodes)* 第6版(2002) 第7版(2009) Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無法確定 Nx 同左 N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N0 同左 N1 有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1a 1~2個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1b 3~5個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2 6~9個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3 ≥10個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 *:AJCC建議清掃淋巴結(jié)總數(shù)不少于12枚,并應(yīng)記錄清掃的區(qū)域淋巴結(jié)總數(shù)。 M分級定義:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(Distant Metastasis)* 第6版(2002) 第7版(2009) Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法確定 Mx 同左 M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0 同左 M1a 上段轉(zhuǎn)移到鎖骨上淋巴結(jié) M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 下段轉(zhuǎn)移到腹腔淋巴結(jié) M1b 其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 *:鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動脈干淋巴結(jié)不屬于區(qū)域淋巴結(jié),而為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 H分級定義:癌細(xì)胞類型(Histologic Cell Type) 第6版(2002) 第7版(2009) H1 未規(guī)定 H1 鱗癌 H2 未規(guī)定 H2 腺癌 G分級定義:細(xì)胞分化程度(Grade of Differentiation) 第6版(2002) 第7版(2009) Gx 未規(guī)定 Gx 細(xì)胞分化程度不能確定 G1 未規(guī)定 G1 高分化癌 G2 未規(guī)定 G2 中分化癌 G3 未規(guī)定 G3 低分化癌 G4 未規(guī)定 G4 未分化癌 TNM分期 第6版(2002) 第7版(2009) 亞組 T N M 亞組 T N M H G 0期 0 is 0 0 0 is 0 0 - 1 Ⅰ期 Ⅰ 1 0 0 Ⅰa 1 0 0 - 1 1 0 0 2 2 Ⅰb 1 0 0 1 2 1 0 0 - 3-4 2 0 0 - 1 Ⅱ期 Ⅱa 2 0 0 Ⅱ 2 0 0 - 2-4 3 0 0 3-4a 0 0 - - Ⅱb 1-2 1 0 1-2 1 0 - - Ⅲ期 Ⅲ 3 1 0 Ⅲa 3-4a 1a 0 - - 4 - 0 Ⅲb 3-4a 1b 0 - - - 2 0 - - Ⅳ期 Ⅳa - - 1a Ⅳ 4b - - - - Ⅳb - - 1b - 3 - - - |
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