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hequjmm 2010-07-25

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治肝法的運用

傷寒六經(jīng)辨證，其病理變化主要是落實在臟腑之上，而臟腑病變又以六經(jīng)概括，因而六經(jīng)辨證與臟腑的關(guān)系是不可分割的。論中有關(guān)治肝大法，有方可循，有法可效。本篇試將《傷寒論》(以下簡稱“原書”)治肝法的運用加以歸納整理，并列舉病案說明之。

—、溫肝散寒
肝屬厥陰，寒邪侵襲于肝，則為厥陰肝寒之證。原書說：干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。”此即厥陰肝寒，濁陰上逆之候，故用吳茱萸湯溫肝散寒。論中用吳茱萸湯溫肝散寒法有三：一為陽明“食欲嘔吐”；一為少陰吐利(按：應(yīng)以吐為主)；一為厥陰干嘔，吐涎沫，頭痛。筆者認為，仲景雖在陽明、少陰、厥陰病皆列有吳茱萸湯證，但三者的共同點都是由于寒傷厥陰，下焦?jié)彡幹畾馍夏嬗谖付a(chǎn)生干嘔、吐涎沫等癥。深究其所吐之物為清水涎沫，乃厥陰寒邪犯胃，胃陽不布，故產(chǎn)生涎沫，與脾虛濕勝所生之痰相比，病理產(chǎn)物不同，病所亦殊有別。臨床上吳茱萸湯證的干嘔，多有氣機沖逆，嘈雜并見，頭痛則在巔頂(按：厥陰經(jīng)脈上會巔頂)為甚，且有空虛之感。同時，與膽胃實熱之證比較，彼則為實熱，此則屬虛寒，不難鑒別。
　[案一]余某，女，49歲，保管員?；颊哳^暈，噦嘔一月余，經(jīng)治不已?，F(xiàn)癥頭頂空虛狀，面色蒼白，胃脘部脹疼，嘈雜沖逆，吐清水，晨起頭暈噦嘔更甚，進食后好轉(zhuǎn)，食欲不馨，大便軟，舌淡苔白，脈象細軟。鋇餐透視，除外胃和十二指腸潰瘍，診斷為胃竇炎。用吳茱萸湯加味：
　　　　吳茱萸10g，黨參15g，炙甘草6g，淡生姜4片，大棗3枚，
　　　　　法半夏、陳皮各10g?！　∷宸?，每日1劑。
　服6劑后，諸癥悉減。惟頭有空虛狀，食欲不佳，舌潤，脈緩弱，繼以六君子湯加味，服10劑食量倍增，一切正常。

二、柔肝緩急
肝屬剛臟，肝性強急。論中治傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，并治腹中不和而痛等癥，皆取柔肝緩急之劑，如芍藥甘草湯即是。本方長于滋養(yǎng)陰血，和營止痛，作用專一，是緩肝之劑的首選方。因為土虛木旺，肝木乘脾則腹痛，用白芍酸收苦泄，能行營氣而瀉肝木，甘草甘緩，能和逆氣而補脾土，甘緩相合，故可主治腹痛。同時，由于芍藥和營益陰，力專止煩，故論中反煩，更煩，心悸而煩者，皆主以芍藥。再則，論中用芍藥甘草湯主治的腳攣急，是肝主筋，營陰不足，不能濡養(yǎng)筋脈所致，用酸甘緩急而收捷效。臨床上用本方加味治潰瘍病、痢疾、痛經(jīng)、腎絞痛等，其所治不同，但假芍藥酸以柔肝，合甘草之甘以緩急，作用機制乃是同出一轍。
[案二]黃某，女，24歲，學(xué)生?；颊邇上リP(guān)節(jié)疼腫大，行走不便，屈伸不利，腓腸肌攣急，頭暈口渴，大便干燥，脈緩而弦，舌薄黃潤，用芍藥甘草湯合三妙散加味：
白芍15g，炙甘草、蒼術(shù)、黃柏各10g，牛膝12g，　每日一劑，隨癥加減。
服10劑后諸癥消失，未作其他治療。

三、抑肝培土
肝木橫逆乃克脾土，土虛又可招致木克，兩者互為因果。其為病多腹中攣急作痛，治則抑肝培土，緩急止痛。論中說：“傷寒陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建湯……”又說：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。”本方以桂枝湯為基礎(chǔ)，變辛溫調(diào)和營衛(wèi)為甘溫建中補虛。方中以甘藥為主，甘味守中，有緩中補虛之功。論中前后兩條敘癥雖不同，一為陽脈澀，陰脈弦，病在肝脾不和；一為心悸而煩，病在心脾兩虛。兩者均以小建中湯獲益，此乃甘藥能滋養(yǎng)脾胃，生長營血，肝得之木氣疏暢，心得之火用復(fù)明，腹中急痛，心中悸煩可收效，一方兩用，異曲同工。
[案三]楊某，男，42歲，工人。病者胃肺部疼痛多年，經(jīng)診斷為胃潰瘍而轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。主癥胃脘部刺痛，痛甚則嘔惡，吐酸水，食人則脹，大便溏而不爽，時有黑糞，脈象細澀，舌淡苔潤滑，邊有瘀點，用四逆散合良附丸加味：
柴胡6g，白芍12g，黨參15g，陳皮6g，良姜、制香附、川木香、枳殼各10g，
　　丹參12g?！∶咳?劑。
服5劑痛減嘔止，大便清爽無黑糞。又服5劑疼痛消失，精神好轉(zhuǎn)，食量大增，二便正常，脈緩略弦，舌邊瘀點消失，舌苔薄潤，改投小建中湯加味：
桂枝6g，白芍12g，當歸10g，生黃芪、丹參各15g，川木香6g，大棗2枚，
　　生姜3片，飴糖30g(沖服)，炙甘草10g?！∶咳?劑。
　　服15劑后已正常上班，近期顯效。

四、養(yǎng)肝通絡(luò)
　肝主藏血，肝血虛寒不能溫煦經(jīng)脈，則手足厥寒而脈細欲絕。論中說：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。”本證素有血虛，復(fù)感外寒，氣血被寒邪所遏，流行不暢所致。王晉三認為本方“寓有治肝四法，以桂枝之辛以溫肝陽，細辛之辛以通肝陰，當歸之辛以補肝，甘草之甘以緩肝，白芍之酸以瀉肝，復(fù)以通草利陰陽之氣，開厥陰之絡(luò)”。當歸四逆湯的主要功用，概而言之，即是溫運血行，散寒通絡(luò)，臨床用于痹證、凍瘡、痛經(jīng)等病癥，取其養(yǎng)肝通絡(luò)，頗具卓效。
[案四] 盧某，女，21歲，學(xué)生，?；颊咴陆?jīng)一直不正常，每于臨經(jīng)腹痛，血量少顏色淡，經(jīng)服四物養(yǎng)血，逍遙疏肝罔效。且每年冬天必發(fā)凍瘡，兩手背腫大，皮膚發(fā)紫，甚至潰爛，脈象細澀，舌質(zhì)淡紅。擬當歸四逆湯加味：
　　　當歸、白芍各10g，桂枝、通草、甘草各6g，細辛3g，
　　　　　吳茱萸5g，制香附10g，益母草20g，大棗3枚。
囑每月經(jīng)臨服5劑，自腹痛開始服用，至經(jīng)凈停服。堅持服用4個月，痛經(jīng)緩解，當年凍瘡發(fā)作大減。

五、疏肝理脾
肝性疏泄喜條達，肝郁則氣滯影響及脾，導(dǎo)致肝脾不和，產(chǎn)生腹痛泄利下重等癥，正是木邪侮土，肝氣不舒的表現(xiàn)。論中說：“少陰四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”此即陽郁不伸，氣機不宣的證治，李士材說：“此證雖四逆，必不甚冷，或指頭微溫，脈不沉微，乃陰中涵陽之證，惟氣不宣通，是以逆冷。”誠然，本條原文雖出自少陰病篇，究其病機，以方測證，著眼點是肝郁不伸，氣機滯澀，影響及脾。四逆散方以疏肝理脾擅長，臨床用于肝郁氣滯者多驗。
[案五]胡某，男，14歲，學(xué)生。患孩右側(cè)少腹疼痛，膨脹難忍，大便不爽，不能食，食之則脹甚，不發(fā)熱，查血白細胞計數(shù)不高，無急腹癥征，曾作慢性闌尾炎治罔效。又考慮蛔蟲，用蛔蟲藥亦不驗。經(jīng)治月余，診斷仍是腹痛待查。脈象緩略弦，舌薄白潤。擬從疏肝理氣圖治，四逆散加味：
柴胡6g，白芍、枳實、川楝、香附、佛手、神曲各10g，甘草6g。每日1劑。
服2劑后，諸癥如失，食欲增進，胃納良好，為鞏固療效。又服2劑，告愈。

六、清肝止利
肝經(jīng)濕熱下注，內(nèi)迫腸道而下利，其癥可見少腹急結(jié)，肛門墜脹，下利便膿血，必須清肝以止利。原書說：“熱利下重者，白頭翁湯主之。”《內(nèi)經(jīng)》謂：“暴注下迫，皆屬于熱。”故用白頭翁湯加味主治。白頭翁為肝經(jīng)專藥，配合黃連苦以清濕熱，厚腸胃，黃柏瀉下焦之火，秦皮苦寒收澀，李時珍認為其治下利崩漏是其收澀之功。
　　[案六]鄒某，女，37歲，農(nóng)民。自述腹痛下利4天，現(xiàn)癥腹中急痛，大便下黏液血便，穢濁異臭，日10余次，肛門墜脹，小便甚少，飲食不納，口渴，脈弦數(shù)有力，舌質(zhì)紅，苔白黃而潤滑。用白頭翁湯加味：
白頭翁、槐花、銀花、連翹各12g，黃連、秦皮、青木香各10g，赤芍、黃柏各6g。
當日煎服2劑，夜即痛止，墜脹減輕，口渴等癥好轉(zhuǎn)。次日又服2劑，糞轉(zhuǎn)稀溏，第3日又進2劑，諸癥消失。
　前已述及，《傷寒論》中的治肝大法，有溫肝散寒、柔肝緩急、抑肝培土、養(yǎng)肝通絡(luò)、疏肝理脾、清肝止利等法，凡肝之所生病者，皆可以法為治，因證擇方。由此可見，《傷寒論》雖以六經(jīng)分證，但病機變化主要是落實在臟腑之上，可以設(shè)想，從豎的方面以六經(jīng)概括，從橫的方面以臟腑分治，這樣有縱有橫，使之