肖小平

    【摘要】 目的  探討產(chǎn)后出血的原因、危險(xiǎn)因素與防治措施。 方法  回顧分析我院近4年來(lái)收治的80例產(chǎn)后出血患者的分娩方式、出血原因與搶救措施。 結(jié)果  出血原因中宮縮乏力占65%，胎盤(pán)因素占22.5%，軟產(chǎn)道損傷占7.5%，凝血功能障礙占5%。 結(jié)論  產(chǎn)后出血是多種原因和多種危險(xiǎn)因素所致，應(yīng)針對(duì)具體病因采取綜合治療措施積極搶救，必要時(shí)行子宮切除術(shù)可降低孕產(chǎn)婦死亡率，挽救患者生命。

    【關(guān)鍵詞】  產(chǎn)后出血  原因  防治措施

    中圖分類(lèi)號(hào)：R714.46+1  文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A  文章編號(hào)：1815-1248(2010)04-0044-03

    產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見(jiàn)而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因^［1］。本文對(duì)我院近四年來(lái)收治的80例產(chǎn)后出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并總結(jié)其預(yù)防和搶救措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1  資料與方法 

1.1  一般資料   選擇我院2005年1月～2008年12月31日分娩的足月產(chǎn)婦3986例，年齡18～42歲，平均年齡26.08歲，其中陰道分娩3200例，剖宮產(chǎn)786例，發(fā)生產(chǎn)后出血80例，占分娩總數(shù)的2%。80例產(chǎn)后出血病例中初產(chǎn)婦50例（62.5%），經(jīng)產(chǎn)婦30例（37.5%），經(jīng)陰道分娩65例，剖宮產(chǎn)15例。

1.2  診斷標(biāo)準(zhǔn)   胎兒娩出后24h內(nèi)陰道出血量達(dá)到或超過(guò)500ml者^［2］。

1.3  測(cè)量方法   產(chǎn)后24h內(nèi)出血量測(cè)定采用容積法，胎兒娩出后立即將聚血盆置于產(chǎn)婦臀部收集出血。

2  結(jié)  果 

2.1  產(chǎn)后出血時(shí)間   產(chǎn)后出血主要發(fā)生在產(chǎn)后24h內(nèi)，尤其是產(chǎn)后2h及第三產(chǎn)程大于15min的產(chǎn)婦中。

2.2  產(chǎn)后出血量   出血量500～1000ml者68例，1000～2000ml者8例，＞2000ml者4例。

2.3  分娩方式與出血原因分析（見(jiàn)附表,略）

    從表中可以看出產(chǎn)后出血的首要原因是宮縮乏力52例占65%，其次為胎盤(pán)因素18例占22.5%，再次為軟產(chǎn)道損傷6例占7.5%，凝血功能障礙4例占5%。

2.4  產(chǎn)后出血高危因素   產(chǎn)后出血的高危因素主要有妊高征、多胎、貧血、羊水過(guò)多、雙胎、巨大胎兒、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、瘢痕子宮、胎膜早破、子宮肌瘤等。有高危因素者68例占85%，無(wú)高危因素者12例占15%，其中高危因素以妊高征最多，其次為瘢痕子宮。

2.5  治療與轉(zhuǎn)歸   在輸液、部份患者輸血抗休克的情況下，根據(jù)病因給予相應(yīng)處理，對(duì)宮縮乏力者給予子宮按摩、縮宮素或應(yīng)用米索前列醇以加強(qiáng)宮縮；針對(duì)胎盤(pán)因素行徒手胎盤(pán)剝離，子宮壓迫縫合術(shù)或子宮切除術(shù)等；對(duì)產(chǎn)道損傷給予裂傷縫合；對(duì)凝血功能障礙者給予輸鮮血或冰凍血漿，輸液擴(kuò)容等抗休克治療，80例均痊愈出院，其中子宮切除4例。

3  討  論 

3.1  產(chǎn)后出血原因分析   80例產(chǎn)后出血中，主要原因?yàn)閷m縮乏力、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道損傷及凝血功能障礙，以上原因可共存或互相影響，產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)高危因素如妊高征、多胎、產(chǎn)道裂傷、胎盤(pán)粘連殘留、前置胎盤(pán)等可使產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生率明顯升高。

3.1.1  宮縮乏力是產(chǎn)后出血的主要原因，占65%。可能與產(chǎn)婦過(guò)度緊張、臨產(chǎn)后休息不好、進(jìn)食少、產(chǎn)程延長(zhǎng)、臨產(chǎn)時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑過(guò)多、剖宮產(chǎn)麻醉過(guò)深、子癇前期過(guò)多使用解痙鎮(zhèn)靜劑等高危因素有關(guān)。

3.1.2  胎盤(pán)因素居第二位，占22.5%。近年來(lái)，因人工流產(chǎn)的增加致胎盤(pán)因素所致的產(chǎn)后出血明顯增加，因人工流產(chǎn)、引產(chǎn)術(shù)、藥物流產(chǎn)增加了子宮內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，致再次妊娠時(shí)前置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連甚至植入、胎盤(pán)種植于子宮下段，子宮肌層壁薄、收縮力差、血竇不易關(guān)閉而出血。胎盤(pán)粘連或植入，致分娩時(shí)胎盤(pán)剝離不全，胎盤(pán)殘留影響子宮收縮導(dǎo)致產(chǎn)后出血。

3.1.3  軟產(chǎn)道損傷是產(chǎn)后出血的另一因素，占7.5%。主要為子宮頸及陰道裂傷。陰道分娩時(shí)宮口未開(kāi)全，產(chǎn)婦過(guò)早用力或?qū)m縮過(guò)強(qiáng)，濫用縮宮素，產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)快，胎兒娩出過(guò)快，巨大胎兒，分娩時(shí)保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)，陰道助產(chǎn)術(shù)不當(dāng)?shù)榷伎蓪?dǎo)致軟產(chǎn)道損傷而致產(chǎn)后出血。

3.1.4  凝血功能障礙，占5%。產(chǎn)科并發(fā)癥如胎盤(pán)早剝、死胎、羊水栓塞等可引起DIC，因凝血因子大量消耗而引起創(chuàng)面出血，產(chǎn)婦如合并原發(fā)性血小板減少性紫癜，再生障礙性貧血因凝血功能障礙而引起產(chǎn)后出血。

3.2  產(chǎn)后出血的預(yù)防

3.2.1  大力開(kāi)展健康教育，提高住院分娩率，做好計(jì)劃生育宣傳工作，減少不必要的流產(chǎn)、引產(chǎn)，加強(qiáng)產(chǎn)科質(zhì)量管理，提高產(chǎn)科醫(yī)師助產(chǎn)技能及急救水平。

3.2.2  產(chǎn)前積極治療各種妊娠合并癥，加強(qiáng)高危妊娠產(chǎn)前檢查，及早消除可導(dǎo)致產(chǎn)后出血的潛在因素。

3.2.3  嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，盡量避免產(chǎn)程延長(zhǎng)，縮短第三產(chǎn)程，注意觀察胎盤(pán)剝離征兆，及時(shí)應(yīng)用宮縮劑，及早發(fā)現(xiàn)和診斷胎盤(pán)粘連，胎盤(pán)娩出后仔細(xì)檢查胎盤(pán)、胎膜完整否。

3.2.4  產(chǎn)后2h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察，重點(diǎn)觀察產(chǎn)后出血情況，積極防止宮縮乏力。

3.2.5  正確掌握會(huì)陰側(cè)切指征，產(chǎn)后仔細(xì)檢查陰道有無(wú)血腫及宮頸有無(wú)撕裂傷，以利及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，從而降低產(chǎn)后出血發(fā)生率。

3.3  產(chǎn)后出血的治療   產(chǎn)后一旦發(fā)生大出血?jiǎng)t病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，易致MODS、DIC，甚至死亡。治療原則是針對(duì)出血原因迅速止血、補(bǔ)液、擴(kuò)容、糾酸，及時(shí)糾正失血性休克，必要時(shí)行子宮切除術(shù)以挽救患者生命。

3.3.1  宮縮乏力致產(chǎn)后大出血的處理  仍采用按摩子宮及宮腔填塞，使用宮縮劑為主，以促進(jìn)子宮收縮。目前認(rèn)為聯(lián)合用藥效果更好，對(duì)難以控制的宮縮乏力及時(shí)應(yīng)用米索前列醇。國(guó)內(nèi)研究表明，米索前列醇可縮短第三產(chǎn)程，減少產(chǎn)后2h內(nèi)平均出血量^［3］。在剖宮產(chǎn)術(shù)中出血較多者，經(jīng)上述處理無(wú)效則可采用子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。

3.3.2  胎盤(pán)因素致大出血處理   正確處理第三產(chǎn)程是預(yù)防胎盤(pán)因素所致產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。一旦發(fā)生胎盤(pán)剝離則立即按壓宮底，協(xié)助胎盤(pán)娩出，并仔細(xì)檢查胎盤(pán)是否完整，并及時(shí)應(yīng)用宮縮劑。在行剖宮產(chǎn)術(shù)中除宮體注射縮宮素外，還應(yīng)同時(shí)靜滴縮宮素20u以防宮縮乏力。胎盤(pán)粘連時(shí)行人工剝離，有殘留胎盤(pán)可行胎盤(pán)鉗刮術(shù)，前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝而出血者可宮腔填塞紗條，無(wú)效可行子宮壓迫縫合術(shù)。

3.3.3  軟產(chǎn)道損傷所致大出血  處理原則主要是及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血灶，及時(shí)縫合止血，不留死腔，結(jié)扎牢固，對(duì)軟產(chǎn)道血腫可行血腫切開(kāi)縫合術(shù)，必要時(shí)可用紗布填塞壓迫24h。對(duì)血腫＜4cm并未見(jiàn)繼續(xù)擴(kuò)大者可保守治療。對(duì)產(chǎn)后會(huì)陰或陰道修補(bǔ)術(shù)后，患者有肛門(mén)墜脹疼痛者，應(yīng)立即檢查，警惕再出血與血腫形成。

3.3.4  凝血功能障礙致大出血   可慎用小劑量肝素治療，同時(shí)予輸氧、積極擴(kuò)容抗休克治療，輸新鮮血或冰凍血漿以補(bǔ)充凝血因子。

    如經(jīng)上述積極搶救仍出血不止，危及產(chǎn)婦生命時(shí)，則應(yīng)考慮盡早及時(shí)行子宮切除術(shù)，以搶救患者生命。急診子宮切除術(shù)是一項(xiàng)搶救危重大出血、降低孕婦死亡率的重要措施，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。為了既能搶救患者生命，又能保留子宮及生育能力，現(xiàn)主治采用操作簡(jiǎn)便、迅速、有效、安全、損傷少的子宮壓迫縫合術(shù)，如B-Lynch手術(shù)、cho縫合術(shù)、Hayman縫合術(shù)^［4］。

                                    【參考文獻(xiàn)】

［1］ 全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)研究協(xié)傷組.全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)結(jié)果分析.中華婦產(chǎn)科雜志［J］,1999,34(11):647

      ～648 

［2］ 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第六版.北京人民衛(wèi)生出版社，2007.224 

［3］ 張啟娟，杜娟，唐桂花.米索前列醇對(duì)產(chǎn)后出血的影響［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2000,16(2):111 

［4］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第2版.北京人民衛(wèi)生出版社，2005.841

                         作者單位：湖北省崇陽(yáng)縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 (437500)