一、日本的急救醫(yī)療服務(wù)

　?。ㄒ唬┤毡炯本柔t(yī)療系統(tǒng)的組成

　　日本的急救醫(yī)療服務(wù)是在1963年8月修訂《消防法》以后才逐步明確對(duì)急救工作的主管機(jī)構(gòu)和責(zé)任分工的。根據(jù)日本《消防法》規(guī)定，急救病人的運(yùn)送由消防機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，消防部門(mén)設(shè)有急救隊(duì)，每輛救護(hù)車(chē)配備3名急救隊(duì)員，1964年頒發(fā)了救護(hù)車(chē)標(biāo)準(zhǔn)，1970年又作了修訂，1964年在全國(guó)有計(jì)劃地全面實(shí)施急救醫(yī)療計(jì)劃；同年厚生省設(shè)立急救醫(yī)療懇談會(huì)，并提出《急救醫(yī)療對(duì)策》；1977年提出《急救醫(yī)療對(duì)策事業(yè)》；1979年10月，日本學(xué)術(shù)協(xié)會(huì)提出建立急救醫(yī)學(xué)教育制度的建議；同年12月，文部省發(fā)出關(guān)于加強(qiáng)大學(xué)附屬醫(yī)院急救醫(yī)療的通知；以后政府對(duì)急救醫(yī)療的撥款大幅度增加，使日本的急救醫(yī)療系統(tǒng)得到明顯改善。

　　日本的急救醫(yī)療系統(tǒng)主要由以下機(jī)構(gòu)組成：定點(diǎn)急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院、門(mén)診部）、急救站、假日與夜間急診站，急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)、急救中心等。1977年，日本厚生省對(duì)全國(guó)急救醫(yī)療體制進(jìn)行全面整頓，把急救醫(yī)療分為一、二、三級(jí)。一級(jí)急救醫(yī)療主要收治相對(duì)較輕的急診病人，只需門(mén)診治療后即可回家，實(shí)行24小時(shí)服務(wù)制；二級(jí)急救醫(yī)療收治需短期住院的急診病人，要求配備麻醉科、腦神經(jīng)外科和心血管科等，可隨時(shí)接納一級(jí)急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)送的急診病人，需經(jīng)政府正式批準(zhǔn)的急診定點(diǎn)醫(yī)院；三級(jí)急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)可隨時(shí)接收二級(jí)或一級(jí)急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)送的嚴(yán)重急診病人，是當(dāng)?shù)氐募本戎行?，要求設(shè)有腦血管病中心、心臟病中心等特殊醫(yī)療服務(wù)。其機(jī)構(gòu)聯(lián)系和分級(jí)系統(tǒng)模式見(jiàn)圖1。

圖1  日本急救醫(yī)療系統(tǒng)關(guān)系示意圖

　　日本急救醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分是急救醫(yī)療情報(bào)系統(tǒng)，該系統(tǒng)通過(guò)電子計(jì)算機(jī)將本地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和消防系統(tǒng)聯(lián)系起來(lái)，其作用是掌握醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況（醫(yī)生、床位、手術(shù)條件等），當(dāng)接到呼救信息后可迅速根據(jù)病情和醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況選擇最恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療機(jī)構(gòu)通知家屬或急救中心派救護(hù)車(chē)運(yùn)送，其關(guān)系示意圖2。

圖2  日本急救醫(yī)療情報(bào)系統(tǒng)

　?。ǘ┤毡炯本柔t(yī)療的服務(wù)內(nèi)容

　　消防系統(tǒng)的急救服務(wù)是日本唯一的全日制服務(wù)單位，基本上全國(guó)任何地方出現(xiàn)急救病人都可得到救護(hù)車(chē)運(yùn)送服務(wù)，全年出車(chē)平均200萬(wàn)次以上，但僅占急救病人數(shù)的10%～20%，其他均由私人汽車(chē)、警車(chē)等運(yùn)送。一級(jí)急救醫(yī)療服務(wù)比較薄弱，家庭醫(yī)生中僅一半在節(jié)假日白天開(kāi)診，通宵開(kāi)診者僅18%。二級(jí)急救醫(yī)療采取分片范圍內(nèi)（町村區(qū)域）幾所醫(yī)院輪流值班制或共同利用制方式，但仍常發(fā)生難以接受一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)送的病人。三級(jí)急救醫(yī)療已達(dá)到每百萬(wàn)人口一所急救中心，中心內(nèi)配備30張以上床位的ICU，24小時(shí)提供服務(wù)。

　　（三）日本的急救醫(yī)學(xué)教育

　　日本的急救醫(yī)學(xué)教育是與急救醫(yī)療內(nèi)容相適應(yīng)的，將急救醫(yī)療分為一、二、三級(jí)，將急救醫(yī)學(xué)教育分為A、B、C三組內(nèi)容，以A組為中心（生命維持復(fù)蘇法），再根據(jù)專(zhuān)業(yè)情況增加B組（心腦血管疾病和外傷處理），或增加C組（兒科、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科、口腔科、精神科、矯形外科等）。而A、B、C三組全部課程則如表1所示。

　　二、美國(guó)的急救醫(yī)療服務(wù)

　?。ㄒ唬┟绹?guó)的急救醫(yī)療法律

　　美國(guó)的急救醫(yī)療服務(wù)起步較晚，到20世紀(jì)70年代才發(fā)展起來(lái)，起關(guān)鍵作用的是兩個(gè)法律：一是1966年9月宣布生效的《公法89-564，公路安全條例》，在該條例第11款涉及急救醫(yī)療服務(wù)問(wèn)題，明確規(guī)定要制定改善救護(hù)車(chē)服務(wù)的計(jì)劃，擬定院前急救服務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)計(jì)劃，要求各州發(fā)展本地區(qū)的急救醫(yī)療系統(tǒng)；另一是1973年11月實(shí)施的《公法93-154，急救醫(yī)療系統(tǒng)條例》，該法目的是在全國(guó)范圍內(nèi)發(fā)展全面的急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，提高醫(yī)療質(zhì)量，提供基本的生命維持和高級(jí)生命維持救護(hù)，以降低發(fā)病率和死亡率，該法規(guī)定在制定地區(qū)急救醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃時(shí)州政府必須在人力、物力、財(cái)力上予以支持，并提出以下要求：⑴要求提供急救專(zhuān)業(yè)人員；⑵培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)急救人員，提供24小時(shí)服務(wù)；⑶建設(shè)急救中心通訊系統(tǒng)，全國(guó)統(tǒng)一“911”急救呼叫電話；⑷救護(hù)車(chē)設(shè)備和人員要符合規(guī)定；⑸提高醫(yī)院急診能力；⑹加強(qiáng)ICU建設(shè)；⑺消防、公安等公共安全機(jī)構(gòu)要密切配合；⑻群眾參與決策；⑼保證急診病人隨時(shí)得到必需的急救醫(yī)療服務(wù)，不論病人是否有支付能力；⑽做好急診病人分流；⑾做好急診病案保管和相互調(diào)用；⑿定期進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，并向衛(wèi)生教育福利部匯報(bào)工作情況（該部為執(zhí)法部門(mén)，由急救服務(wù)司主管）；⒀群眾宣傳教育；⒁制定重大災(zāi)害事故的急救醫(yī)療服務(wù)方案和計(jì)劃；⒂與鄰近地區(qū)簽訂協(xié)議以便及時(shí)有效地提供服務(wù)。

表1  日本急救醫(yī)學(xué)教育課程

　　美國(guó)的急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)主要特點(diǎn)是：①實(shí)行劃區(qū)負(fù)責(zé)和區(qū)間合作協(xié)調(diào)的原則，全國(guó)劃分成303個(gè)急救醫(yī)療服務(wù)區(qū)，每個(gè)地區(qū)都有一個(gè)主管部門(mén)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)，接受急救服務(wù)公司的撥款；②每個(gè)地區(qū)成立急救醫(yī)療服務(wù)委員會(huì)，對(duì)本地區(qū)的急救工作計(jì)劃提出建議；③對(duì)主要急診病種（如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、脊髓損傷、心臟病、中毒、圍產(chǎn)期急癥、精神病急癥等）制訂急診工作評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；④院前急救服務(wù)中心，志愿組織服務(wù)占一半左右，其次是私立急救機(jī)構(gòu)和消防單位；⑤地區(qū)的醫(yī)院聯(lián)合組成急救醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)，例如紐約市把全市60個(gè)醫(yī)院組成一個(gè)“911急救醫(yī)院”；⑥救護(hù)車(chē)數(shù)量和裝備較好，效率較高，在城市對(duì)呼叫的應(yīng)答時(shí)間平均為10分鐘以內(nèi)，在鄉(xiāng)村地區(qū)為15～30分鐘左右；⑦急救人員明確區(qū)分急救醫(yī)師、急救技術(shù)人員、急診護(hù)士；⑧急救醫(yī)學(xué)被美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（AMA）確認(rèn)為美國(guó)第23個(gè)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)。

　　（三）美國(guó)的急救醫(yī)學(xué)教育

　　美國(guó)最早開(kāi)辦住院醫(yī)師急救醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班的是辛辛那提大學(xué)（1970年），同年，洛杉磯南加州大學(xué)醫(yī)學(xué)院成立美國(guó)第一個(gè)急救醫(yī)學(xué)系，1976年成立美國(guó)急救醫(yī)學(xué)會(huì)，實(shí)行急救醫(yī)師資格證書(shū)制，20世紀(jì)70年代起，加強(qiáng)急診醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，對(duì)急診醫(yī)師規(guī)定了年培訓(xùn)計(jì)劃，并成為美國(guó)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員公認(rèn)的一員。對(duì)急救醫(yī)師明確以下要求：①對(duì)急癥和外傷病人能立即進(jìn)行識(shí)別、評(píng)價(jià)、救治和處理；②對(duì)急救醫(yī)療各項(xiàng)工作能夠進(jìn)行管理、研究和教育；③根據(jù)病人要求能夠給予住院期間或出院后繼續(xù)得到護(hù)理的途徑；④提供各種院前緊急救治服務(wù)。

　　美國(guó)對(duì)畢業(yè)前醫(yī)學(xué)生的急救醫(yī)學(xué)教育十分重視，其內(nèi)容除在其他課程已教授的休克、外傷、燒傷、感染、呼吸困難、中樞疾病、代謝疾病等急癥的緊急處理外，還有急診醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)內(nèi)容26項(xiàng)36學(xué)時(shí)，并規(guī)定有4周急救醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)習(xí)和病例討論會(huì)。

　　除急診醫(yī)師外，還培訓(xùn)一批急救技術(shù)人員，負(fù)責(zé)院前急救和運(yùn)送工作，按技術(shù)水平分三類(lèi)：隨車(chē)急救技士（EMT-I），1970年起明確實(shí)行考試領(lǐng)照手續(xù)，培訓(xùn)時(shí)間80～100小時(shí)（包括見(jiàn)習(xí)實(shí)習(xí)），隨車(chē)出診掌握心肺復(fù)蘇、止血、穩(wěn)定病情維持基本生命的技術(shù)，占全部急救醫(yī)療技術(shù)人員的88.7%；中級(jí)急救技士（EMT-A），還要學(xué)會(huì)靜脈內(nèi)注射，使用比較先進(jìn)的技術(shù)建立病人氣道，1980年起實(shí)行注冊(cè)領(lǐng)證，占4.7%；急救醫(yī)助（EMT-P），這是比急救技士更高層次的急救人員，培訓(xùn)時(shí)間600～1000小時(shí)，占6.6%。這支專(zhuān)職急救人員加上志愿急救人員，在美國(guó)形成一支人數(shù)達(dá)數(shù)十萬(wàn)之多的急救隊(duì)伍。美國(guó)急救的另一個(gè)特點(diǎn)就是醫(yī)院急診科護(hù)士要到現(xiàn)場(chǎng)提供急救服務(wù)，尤其在農(nóng)村，于是在1970年全國(guó)專(zhuān)門(mén)成立急診護(hù)士協(xié)會(huì)，建立急診護(hù)理專(zhuān)業(yè)，建立考試制度，這在美國(guó)是一個(gè)很有權(quán)威性的急救組織。

　　三、英國(guó)的急救醫(yī)療服務(wù)

　　英國(guó)是歐美發(fā)達(dá)國(guó)家中唯一實(shí)行國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)（National Health Service,NHS）制度，向所有國(guó)民提供免費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的國(guó)家，包括外國(guó)居民和旅游者都可享受免費(fèi)的急診和急救服務(wù)。1974年起在全國(guó)實(shí)行分級(jí)規(guī)劃管理的辦法，在全國(guó)相應(yīng)成立53個(gè)急救站，受所在郡的衛(wèi)生部門(mén)管轄（倫敦除外），英國(guó)急救站不僅負(fù)責(zé)為急救病人和意外事故傷員服務(wù)，也同時(shí)為非急診病人服務(wù)，在服務(wù)對(duì)象中十分危急的病人約占5%。國(guó)家對(duì)救護(hù)車(chē)的人員、設(shè)備配備有明確要求，規(guī)定城市在接到急救呼叫后3分鐘內(nèi)出車(chē)，7分鐘內(nèi)到達(dá)出事地點(diǎn)。英國(guó)全國(guó)統(tǒng)一實(shí)行“999”急救電話號(hào)碼，在要求向急救站運(yùn)送時(shí)首先要得到醫(yī)生、護(hù)士的同意，在運(yùn)送過(guò)程中，意外事故傷病員優(yōu)先于一般患病病人，產(chǎn)婦優(yōu)先于一般不很危急的病人。當(dāng)某地發(fā)生重大事故時(shí)，調(diào)度負(fù)責(zé)組織一批救護(hù)車(chē)出發(fā)后接著還發(fā)出一輛緊急監(jiān)督車(chē)，負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)組織指揮與同消防交警部門(mén)聯(lián)系救援，急救指揮部門(mén)可指定兩所醫(yī)院參加現(xiàn)場(chǎng)搶救，并同時(shí)確定以一所醫(yī)院為主接受傷病員。特大事故可調(diào)動(dòng)更多醫(yī)院，一切都由監(jiān)督車(chē)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)。英國(guó)急救醫(yī)療服務(wù)的另一個(gè)特點(diǎn)就是家庭醫(yī)生和全科醫(yī)生在急救服務(wù)中的作用，他們必須保證處于急救服務(wù)的第一線。為了保證急救指揮合理統(tǒng)一，極大多數(shù)是每郡只設(shè)立一個(gè)急救中心調(diào)度站，負(fù)責(zé)與急救站聯(lián)系，地鐵也專(zhuān)門(mén)成立急救站。為了把急救服務(wù)更好地遍及農(nóng)村，一些邊緣地區(qū)成立若干個(gè)急救小組或設(shè)在醫(yī)院內(nèi)的流動(dòng)復(fù)蘇小組，以提供高質(zhì)量的復(fù)蘇服務(wù)。

　　四、德國(guó)的急救醫(yī)療服務(wù)

　　德國(guó)憲法規(guī)定急救醫(yī)療費(fèi)用由地方政府支付，全國(guó)急救醫(yī)療組織者是紅十字會(huì)和汽車(chē)俱樂(lè)部（ADAC），救護(hù)車(chē)90%屬紅十字會(huì)所有，醫(yī)院不承擔(dān)運(yùn)送病人任務(wù)，只負(fù)責(zé)收治。德國(guó)的救護(hù)車(chē)有兩種形式，一種是固定的，醫(yī)師和醫(yī)助都在醫(yī)院內(nèi)，平時(shí)正常上班，當(dāng)急救中心通知任務(wù)后，隨車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，救護(hù)車(chē)平時(shí)停放在醫(yī)院附近待命，服務(wù)半徑為8公里；另一種是臨時(shí)的，即醫(yī)師和醫(yī)助、救護(hù)車(chē)都不在同一地，需要時(shí)臨時(shí)通知，可自行開(kāi)車(chē)或搭乘消防車(chē)前往出事地點(diǎn)。

　　德國(guó)急救醫(yī)療服務(wù)的最大特點(diǎn)是高效率。全國(guó)統(tǒng)一“110”急救電話號(hào)碼，在接到呼救后，救護(hù)車(chē)平均在7分鐘內(nèi)到達(dá)出事地點(diǎn)。而且廣泛應(yīng)用直升飛機(jī)進(jìn)行空中救護(hù)，其服務(wù)半徑為40～80公里，只用10分鐘時(shí)間就可以到達(dá)任何地點(diǎn)，每架直升飛機(jī)可載運(yùn)2名傷病員，許多醫(yī)院都有直升飛機(jī)停機(jī)坪。