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悠游0 2010-11-21

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米伯讓治臌脹醫(yī)案 [復制鏈接]

梁知行

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發(fā)表于 2006/11/6 11:20 |

米伯讓，中醫(yī)內科專家。陜西涇陽人。早年從師習中醫(yī)。１９４３年起開業(yè)行醫(yī)。歷任西北醫(yī)學院講師、附屬醫(yī)院中醫(yī)科主任，陜西省中醫(yī)研究所研究員、所長，陜西省中醫(yī)藥研究院名譽院長，中華全國中醫(yī)學會第一屆常務理事、陜西分會副會長，衛(wèi)生部醫(yī)學科學委員會委員。擅長中醫(yī)內科及針灸。對鉤端螺旋體病、克山病、流行性出血熱的辨證施治較有研究；提出鉤端螺旋體病可分為伏暑、溫濕、溫燥、溫黃、溫毒、暑痙先進整型。著有《中醫(yī)對鉤端螺旋體病的認識與防治》等。
　　[案例一] 魏某，27歲，女，農民。以“產后腹脹18日”之主訴于1959年 10月12日收住院。入院后西醫(yī)診斷為“肝硬化腹水”，轉中醫(yī)治療。癥見：神疲乏力，形體消瘦，面色蒼白，頭暈氣短，腹脹臍外凸，雙下肢浮腫，雙足發(fā)涼，口苦，便溏，有惡露。舌質淡苔白，脈細弱。中醫(yī)診斷：臌脹，脾腎陽虛證。治宜溫腎健脾，化氣行水。方用濟生腎氣湯，每日1劑，連服6劑。
　　二診：腹脹減輕，尿量增多，無惡露，大便每日1次，脈舌同前。繼服上方3劑。
　　三診：腹脹消退，腹變平坦，面色較前紅潤，下肢浮腫消失，飲食增加，但食后腹稍脹，舌淡苔薄白，脈象虛細。治宜健脾益氣，溫陽利水。方用六君子湯加附片10．5g，車前子35g，6劑。
　　四診：諸癥消失，無不適，苔薄白，脈象緩細。痊愈出院。注意休息，內服舒肝丸調理。
　　[評析] 肝硬化靜止期或者肝功能代償期臨床癥狀較輕，僅有乏力、腹脹、兩脅不適、大便時干時稀等表現(xiàn)，或者不出現(xiàn)癥狀，體格檢查時發(fā)現(xiàn)脾大、食管胃底靜脈曲張等門靜脈高壓表現(xiàn)，屬中醫(yī)學“積聚”范疇。一般認為與感受濕熱疫毒、飲酒過度、情緒不暢有關。由于一些因素導致氣血運行不暢，肝脾受損，血瘀脅下而成。對肝硬化早期的治療，首先要治療病因，而目前抗病毒藥物對乙肝病毒作用不理想，調節(jié)免疫也缺乏特效藥物，因此，當前主要研究是中草藥抗纖維化。活血化瘀類藥物可以降解膠原纖維并使其發(fā)生逆轉，如丹參、當歸、赤芍、桃仁及其一些復方制劑。并能改善肝功能，調節(jié)機體整體狀況，增強機體防御能力，改善肝內血流及微循環(huán)，促進肝細胞功能狀態(tài)，從而有利于本病的好轉和恢復。
　　肝硬化活動期主要表現(xiàn)為腹水，常常合并上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥。所以中醫(yī)治療主要按“臌脹”、“昏迷”來分別辨證。臌脹以腹部脹大、皮色蒼黃，甚至青筋顯露、下肢浮腫為特征，類似于肝硬化腹水，多由于飲食不節(jié)，情志所傷，感染蟲毒，勞欲過度，以及黃疸、積聚失治，使肝脾腎功能失調，氣血水瘀積于腹內而成。肝硬化腹水的治療，可歸納為攻、補及攻補兼施3種方法。由于本病是本虛標實，純實與純虛證為少見，因此，寓攻于補，寓補于攻，常根據(jù)病人具體情況靈活運用攻補兼施之法。尤其是肝脾腫大，不光是采用內科保守治療，還應把握時機，必要時行外科治療，以減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。
　　肝硬化引起的昏迷稱肝昏迷，又稱肝性腦病，臨床主要特征為神志障礙、意識不清、躁動、昏睡、昏迷不醒，是危急癥候，相當于祖國醫(yī)學所述的昏迷、神昏等，主要由于熱毒內攻，陰陽氣血逆亂，濕濁上擾，閉塞清竅，神明失守而成。
　　總之，人體氣血水代謝異常則產生肝郁氣滯、血脈瘀阻、水濕內停等病理變化，因此，治療上常采用疏肝理氣、活血通絡、消積化瘀、利濕退黃、通利小便、攻下逐水、調理脾胃、扶正固本等方法。雖然古人認為見肝之病當先實脾，但應始終重視肝血瘀滯為諸證候之本，治以活血化瘀之法，解決了這個主要矛盾，其余問題可隨之好轉。在此基礎上，虛者加入補藥，實者加入瀉藥，熱者加入清藥，寒者加入溫藥。
　　本案中醫(yī)診斷為臌脹，屬脾腎陽虛證，先后用濟生腎氣湯、六君子湯加味，并以舒肝丸調理而愈。濟生腎氣湯系金匱腎氣湯加牛膝、車前子而成，為溫陽利水的代表方。米老所用之濟生腎氣湯，與前人濟生腎氣湯組成雖然無異，但用量卻大不相同。其方藥為：熟地28g，山藥14g，山萸肉14g，茯苓35g，丹皮10．5g，澤瀉17．5g，肉桂10．5g，附片10．5g，牛膝10．5g，車前子35g。上藥加水煎出600ml，每日3次分服。
　　在一般情況下，臌脹腹水較重者，宜先以舟車神佑丸等峻下逐水，待腹水消其大半后再服濟生腎氣湯或六君子湯加味調治。而本案系產后并發(fā)臌脹，其脾腎陽氣之虛已不堪再行攻逐，故直接采用溫腎健脾利水之法。
　　[案例二] 周某，男性，25歲，工人。以“腹脹4月，四肢浮腫，咳嗽1月余”之主訴于1959年3月24日入院。入院后西醫(yī)診斷為“肝硬化腹水，右側胸腔積液”，轉中醫(yī)治療。癥見：精神不佳，面色蒼黃，形體消瘦，腹部膨隆，脈絡暴露，腹脹尿少，胸悶氣短，咳嗽吐黃痰，時有血絲，鼻衄，下肢浮腫，頭暈，乏困無力，皮膚發(fā)癢，納少，雙手肝掌，手背及兩上肢見蜘蛛痣，肝脾腫大，有痛感，舌質紅苔白，脈象沉弦。中醫(yī)診斷：①臌脹；②支飲。證屬脾虛濕阻，飲停胸脅，治宜健脾消脹，通陽化水，攻逐水飲。方用①十棗湯，每日1劑，連服3劑。②胃苓湯加車前子35g，3劑。
　　二診：胸水減少，腹脹減輕，尿量增多，下肢浮腫，乏困無力，胸悶，舌質淡，苔薄白略膩，脈沉細。繼服胃苓湯加車前子35g，連服15劑。
　　三診：腹脹明顯減輕，下肢輕度浮腫，尿量增多，大便每日2次，質稀，苔白，脈沉濡。繼用上方加附子10．5g，連服6劑。
　　四診：胸透右側胸腔積液已消失，下肢稍浮腫，腹微脹，舌苔薄白，脈沉細。繼服上方6劑。
　　五診：腹水、胸水、下肢浮腫消失，舌淡苔薄白，脈細。痊愈出院。注意休息，節(jié)制飲食，內服六君子湯6劑調理。
　　[評析] 臌脹而合并支飲，即腹水而又見胸水，證候復雜，臨床治療頗為棘手。本案先用十棗湯攻逐水飲，繼用胃苓湯加車前子健脾利水，各服3劑，即見大效。后繼服胃苓湯加味，并用六君子湯善后而愈。米老臨床見腹水不下，或兼有胸水、腹脹氣喘、不能平臥者，每用十棗煎湯，送服十棗散3．5～10．5g，待其水消大半，即可停藥調理。其方為：甘遂(面煨)、蕪花(醋炒)、大戟(醋炒)各等份，共研極細末備用。十棗湯對胃有刺激，不宜連續(xù)服用，可根據(jù)患者體質情況，間斷使用。也有將十棗湯散劑裝入膠囊(每粒0．3g)，第一天服1．5g，以后每天增加0．3g，至3g為止，大棗煎湯每晨空腹送服。
　　十棗湯臨床應用甚廣，除肝硬化腹水外，有關用其治療滲出性胸膜炎、腎病綜合征、癲狂、顱內壓增高癥、妊娠婦女羊水過多等的報道亦不少見。惟其畢竟屬于攻逐之劑，易傷正氣，用時必須辨證準確，劑量精確，服法正確，以免犯虛虛實實之戒。