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摘要:濕熱證的治療臨床多采用清利濕熱之法，但效果有時(shí)不佳。此時(shí)若能從溫通人體陽氣出發(fā)，在方中酌加附子，振奮陽氣而化濕熱，往往可以縮短病程，提高療效。 關(guān)鍵詞:濕熱證 治法： 附子溫陽 濕熱證是濕邪和熱邪相互為患而引起的常見病證，內(nèi)感外傷均可導(dǎo)致。濕熱相合，病變以脾胃為中心，既可上擾蒙蔽清陽，亦可下注二陰，或流注于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)…… 全身上下，無處不達(dá)。濕為陰邪，熱為陽邪，濕熱相合，如油入面，蘊(yùn)郁膠結(jié)，難于速化。臨床治療常采用清利濕熱之法，化濕利濕兼以清熱。但有時(shí)效果不著，遷延纏綿，此時(shí)若于方中酌加附子溫通陽氣，扶陽逐濕，則可收佳效。 蓋濕為陰邪，宜芳香溫化;熱為陽邪，宜苦寒清解。濕熱相合，溫化則恐助熱，清解則礙濕化。治療易左右牽制，難于速解。薛生白《濕熱病篇》曰：“夫熱為天之氣，濕為地之氣，熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫。濕熱兩分，其病輕而緩；濕熱兩合，其病重而速……”葉天士在《外感溫?zé)崞分幸嘣疲骸盎驖B濕于熱下，不與熱搏，勢必孤矣。”故濕熱證治療的關(guān)鍵在于使?jié)駸醿煞郑節(jié)駸醿煞?，著重在于祛濕，濕祛則熱孤，而無狼狽為奸之虞。 濕熱證又有濕重于熱、濕熱并重、熱重于濕之分，其治療略有差別，同中有異。熱重于濕者，宜據(jù)熱之多寡把握清熱與祛濕的比例，因?yàn)榇藭r(shí)濕漸化熱，治療相對較易。唯熱盛有傷陰之弊，此時(shí)應(yīng)慎用溫燥之藥。濕重于熱和濕熱并重者均應(yīng)以祛濕為首務(wù)，此時(shí)可適當(dāng)運(yùn)用溫陽藥，溫通陽氣而祛其濕。理由如下：其一，濕熱易困阻清陽，阻滯氣機(jī)，陽為濕困，郁伏而不得外達(dá)。正邪不相兩立，正卻則邪勝，故濕熱難祛。其二，濕為陰邪，易耗傷人體陽氣。如葉天士亦說：“且吾吳濕邪害人最多，如面色白者，須要顧其陽氣，濕勝則陽微也?！逼淙瑵駸釣榛疾∪硕嘞扔衅⑽竷?nèi)傷、中陽不足的病史。誠如薛生白《濕熱病篇》中曰：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再致，內(nèi)外相引，故病濕熱。脾主為胃行津液者也，脾傷而不健運(yùn)，則濕飲停聚，故曰脾虛生內(nèi)濕也。此皆先有內(nèi)傷，再感客邪，非由腑及臟之謂?！逼⑽竷?nèi)傷是濕熱形成的前提，而中氣的盛衰決定著濕熱證的轉(zhuǎn)歸?！爸袣鈱?shí)則病在陽明，中氣虛則病在太陰”，且“若濕熱之證，不挾內(nèi)傷，中氣實(shí)者，其病必微?！惫蕽駸嶙C遷延不愈者多有中陽不足的病機(jī)。其四，許多醫(yī)生臨床治療濕熱病癥多用大劑苦寒之藥，往往容易克伐陽氣或冰伏濕熱，使?jié)駸嶂案y祛除?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰……”陽氣是人體的根本，人體的一切機(jī)能均賴于陽氣的溫煦和推動。故治療當(dāng)于分解濕熱方中加入溫陽之品，一則溫通人體陽氣，二則補(bǔ)已損之陽。使“黎照當(dāng)空，陰霾自散”，只要陽氣布達(dá)，則濕邪可速化，濕祛則熱孤，清熱亦速?？v使邪熱暫得溫而烈，但寧熱勿寒，濕祛則清熱較易。因濕性粘滯，較之熱邪，則濕難祛而熱易除。 溫陽藥當(dāng)首選附子。一般溫陽藥只具溫通之性，而附子為溫補(bǔ)陽氣之第一品要藥，既可通陽，又可補(bǔ)已損之陽，正合病機(jī)。汪昂《本草備要》曰：“其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二經(jīng)，無所不至。能引補(bǔ)氣藥以復(fù)散失之元陽；引補(bǔ)血藥以滋不足之真陰；引發(fā)散藥開腠理，以逐在表之風(fēng)寒；引溫暖藥達(dá)下焦，以祛在里之寒濕。”張潔古曰：“治濕藥中少加之，通行諸經(jīng)，引用藥也?！惫试诜掷麧駸岱街屑尤敫阶?，可振奮機(jī)體陽氣，使陽氣復(fù)常，氣化歸恒，且藉其辛散之力，而達(dá)到扶陽逐濕之目的。 附子畢竟為辛甘大熱之品，我們當(dāng)巧用其性，以免傷陰化燥。運(yùn)用當(dāng)把握兩點(diǎn)：一是合理配伍。近賢祝味菊說：“我用附子可任我指使,要它走哪條經(jīng)就走哪條經(jīng),要它歸哪一臟即歸哪一臟。奧秘就在于藥物的配伍與監(jiān)制引經(jīng)與佐使?！?/font>如他治高熱病人,只要有陽氣不足,均予扶陽,清熱與扶陽并重。并創(chuàng)造了許多獨(dú)特配伍，如附子與棗仁、知母、地黃，尤其是附子與石膏同用，一以扶陽，一以清熱，使其各行其道。附子與清熱藥同用，醫(yī)圣仲景治腸癰之薏苡附子敗醬散，即已開先例，借附子通陽破積消癥。后世名家也多有發(fā)明。當(dāng)代名老中醫(yī)朱良春治療風(fēng)濕熱痹，亦用附子，常用附子配蒼白術(shù)、黃柏、蠶砂、忍冬藤、萆薢、苡仁、葎草。他說：“此際用附子，一方面是因?yàn)楸居袧裥按嬖?，濕為陰邪，濕盛則陽微；另一方面，因濕熱蘊(yùn)結(jié)，陽氣被遏，故借附子之大辛大熱通陽?！?姜春華教授認(rèn)為許多慢性疑難雜病，特別是許多慢性炎癥用常法清熱解毒不效，原因即在于久病體虛而濕熱火毒病邪不解，他從仲景烏梅丸、薏苡附子敗醬散諸方得到啟發(fā)，打破常規(guī)，溫清并用，補(bǔ)瀉兼施，體病同治，如他治白塞氏病，用附子配黨參、黃芪、甘草、淫羊藿、黃連、黃芩、丹皮、蒲公英、半枝蓮而效，即其范例。二是注意用量。當(dāng)用小劑量，取其溫通助陽之功，而避其傷陰化燥之弊。 以下茲舉三則病案以助說明： 病案一：（吾師門診病歷）
處方：川樸10g，常山8g，草果8g，檳榔10g，蒼術(shù)12g，黃芩9g，知母6g，菖蒲10g，青皮9g，秦艽12g，靈仙12g，地龍15g，炒蒼耳子12g，滑石15g，海風(fēng)藤18g。六劑，水煎服，一日三服。 二診癥狀略有減輕，效不顯，咳嗽加劇。辨證屬濕熱阻遏無疑，前方略作加減，大法不變。后每診據(jù)癥略作加減，服藥一月余，其間病情時(shí)好時(shí)壞，纏綿不愈。 5月21日診：發(fā)熱37.5℃~38℃之間，身痛減輕，汗少，尚咳，身無力，食便尚可。脈弦濡數(shù)，舌苔白膩微黃。 處方：青蒿30g，川樸9g，常山8g，草果8g，檳榔10g，菖蒲10g，黃芩12g，知母7g，滑石18g，秦艽12g，靈仙10g，海風(fēng)藤30g ，防己10g，石膏30g，炮附子10g，干姜5g，生曬參12g，生芪12g。七劑，水煎服，日兩服。 藥后諸癥減輕，身力增。后漸撤黃芩、石膏等清熱藥，以益氣溫陽、燥濕利濕為主，繼服兩月而愈。 按：本病例西醫(yī)診斷病因不明，疑為結(jié)締組織病，遷延近半年而不愈，服大劑量激素以致鼻梁骨塌陷。中醫(yī)辯證屬濕熱阻遏無疑，然始用清熱化濕通經(jīng)絡(luò)之法，雖合達(dá)原飲芳香溫化，但歷經(jīng)月余而乏效。實(shí)乃久病傷正，機(jī)體抗邪無力。后加入附子、干姜、參芪溫陽益氣乃大見成效，最終治愈。 病案二：（張燦玾教授病例） 60年代初，褚某之子患風(fēng)濕熱，高燒不退，全身癱軟，臥床不能動，周身疼痛。先延數(shù)醫(yī)治療，效果不顯。后請張燦玾教授診治。察患者舌苔黃膩厚濁，此乃濕熱內(nèi)熾，濕困熱伏之象。方用《金匱要略》之桂枝芍藥知母湯。始附子用量較小，后逐加重至八九錢，同時(shí)加重知母、白芍用量。連服數(shù)劑之后，患者舌苔大片脫落，體溫下降，疼痛減輕，肢體恢復(fù)了活動能力。 按：此患者證屬濕熱內(nèi)熾，濕困熱伏。此熱屬邪熱，乃因真陽不布，邪熱熾盛所致。若真陽得以布化，則濕邪可祛，熱邪亦得退。附子辛甘大熱，能溫腎助陽，可助真陽布達(dá)。又因附子乃燥熱之品，有竭陰之弊，故加知、芍以佐之。 病案三：（祝味菊病例） 有錢君者，年三十余歲，平素嗜酒與膏粱之品，大便經(jīng)常秘結(jié)，為日既久，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，血行不暢，胸腹部皮膚出現(xiàn)疙瘩，顏色鮮紅，搔癢甚劇，只得用手搔破，皮破出血，始能緩解，以后蔓延全身，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，不能入眠，心甚苦之，瘍醫(yī)診為濕熱蘊(yùn)久化熱，入于血分，發(fā)為濕疹，用清熱化濕涼血之藥，如生地、赤芍、龍膽草之屬，服藥 2貼，濕疹較淡，搔癢未減，疙瘩硬結(jié)，精神萎頓，不思納谷，心中煩悶。經(jīng)西醫(yī)用針?biāo)幰喾π?，后由友人介紹祝醫(yī)生診治。 處方：黃厚附片（先煎）9克，活磁石（先煎）30克，漂蒼術(shù)、酒軍各9克，海風(fēng)藤15克，白鮮皮、地膚子各12克，生姜皮9克，生薏苡仁、苦參各12克，荊芥9克，陳枳殼12克，谷芽9克。6貼后，大便通暢，濕疹隱退而愈。
按：此患者確屬濕熱發(fā)疹，瘍醫(yī)辯證無誤，唯不該過用寒涼之劑，致濕熱羈留不去。正如祝師曰：“濕疹之為病，腸胃濕濁引起者居多，病人服涼藥太過，陽氣受折，病發(fā)不愈，用附子以鼓舞陽氣，幫助氣血流通，苦參、海風(fēng)藤為治濕疹要藥，大黃以導(dǎo)便，使病毒下行，其他藥達(dá)其相輔相成之效。故是病愈矣?！? 濕熱證多纏綿難愈，我們?nèi)裟軓钠洳C(jī)出發(fā)，巧妙的配伍附子溫通助陽，往往可獲佳效。以上是愚之管見，懇請同道批評指正。 參考文獻(xiàn)： [1]朱步先等整理.朱良春用藥經(jīng)驗(yàn)集(增訂本)[M].湖南:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2002.9~10 [2]佘靖.碥石集(二)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2001.317~318 [3]王云峰.祝味菊名醫(yī)類案回憶錄之七[J].遼寧中醫(yī)雜志,1990,3:30 [4]陳光明.溫陽藥在濕溫病早期的運(yùn)用[J].四川中醫(yī),2004,22(6):29~30 [5]孟延兵、尤昭玲.論溫陽法在慢性盆腔炎中的應(yīng)用[J].湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2004,10(11):6~17 評語： 呂志杰：本文從理論上探討濕熱證用附子的機(jī)理，并結(jié)合治例之驗(yàn)證濕熱證用附子的療效，這種理論聯(lián)系實(shí)踐的方法應(yīng)該繼承發(fā)揚(yáng)下去。 田淑宵：治濕熱證，多用苦寒之品。又有濕邪非溫不化之說，故又多用芳香化濕之藥。而本文用附子，溫通陽氣，扶陽逐濕，確有新意，附子號大熱之品，病案的方中，均有寒涼之品佐之，故配伍恰當(dāng)。 李春香：《巧用附子治濕熱證》一文，作者主要是針對濕熱證的治療多采用清利濕熱方法效果不佳現(xiàn)象進(jìn)行探討。濕熱病因的形成，既有內(nèi)因，也有外因。一旦濕熱產(chǎn)生、相和，則首先影響脾胃。根據(jù)“喜燥惡濕，濕屬陰邪，非溫不化，以及濕邪易傷陽氣”等特點(diǎn)，認(rèn)為在清利濕熱的方藥中，巧妙加用少量附子，合理配伍，不僅可以避免附子燥熱之象，且可相反相成增強(qiáng)療效。該文充分顯示了作者對中醫(yī)辨證靈活用藥精髓的深刻理解和認(rèn)識，是一篇好文章。 靳老師：這篇文章給我的第一個(gè)感觸就是從整體上很好，讀起來瑯瑯上口，這次我感覺這屆論文水平比往屆有很大提高。這篇文章和那篇都是李老的經(jīng)驗(yàn)，這兩片的共性就是突出異病同治。那篇是李東垣的升陽益胃湯這個(gè)講附子，我覺得上篇可能好一點(diǎn)，好在哪？運(yùn)用升陽益胃湯舌象脈象都點(diǎn)出了臨床要點(diǎn)，使我們看了以后就知道我將來遇到這樣的舌脈的時(shí)候我就可以用這個(gè)方子我不管其他還有多少表現(xiàn)，這個(gè)比較好。另外，他還在其他治療各種病是運(yùn)用加減體現(xiàn)了靈活運(yùn)用，所以我說不錯(cuò)。這篇文章也很好，但是我想提出你認(rèn)為臨床濕熱證當(dāng)中使用附子的依據(jù)是什么？另外使用附子的時(shí)候從他的病機(jī)舌脈和癥臨床我們怎么把握？還是講這個(gè)要點(diǎn)一定要有，要是 有的話文章會好一點(diǎn)。那你這個(gè)舌象和脈象是熱象如果加上附子，除了以前治療無效這個(gè)特點(diǎn)外你從舌上，比如說他的舌是淡的還是有齒痕這些要點(diǎn)你能不能解釋一下？我還想問個(gè)問題因?yàn)槲铱戳诉@個(gè)病例后其中有個(gè)治療濕疹的我特別感興趣，因?yàn)槲冶旧砭褪沁@樣濕疹，癢完抓完就出血，我自己以前也開過方子，吃了幾副后是管事但季節(jié)一換就又出現(xiàn)了。這次正好前些日子下雨特別多就覺得又開始犯了，我想他老犯，正好看了這片文章我就用了，我這次是第一次用而且用在自己身上，我就按照你這個(gè)方法煎了，用后我的感覺是口干非常厲害，沒有出現(xiàn)大便異常因?yàn)橛写簏S。因?yàn)楫?dāng)時(shí)自己用藥是不是有問題，后來我看著里面是酒炒大黃，我拿的文章里沒有酒炒大黃蒼術(shù)這個(gè)問題，吃了四幅就不敢吃了因?yàn)橥砩仙w不了被子特別熱，后來我又把附子沒有再先煎而是同煎，同煎以后減了一半量，后面這兩副就不感覺這么燥了，所以或許我自己沒有體會，也可能我辯證當(dāng)中有失誤，因?yàn)槟闾岬竭^舌有齒痕，確實(shí)我早晨起來一看我的舌有齒痕所以這次我就用了你這個(gè)溫陽的方子，我希望六副能好，去拿藥時(shí)候我還想拿三副吃了試試，要是有效再拿三副，結(jié)果一拿藥才三塊多一幅，唉這么便宜，算了就拿六副吧，實(shí)際上吃了五副因?yàn)橹髩牧艘桓?，但是我現(xiàn)在還是癢，這個(gè)癥狀沒有明顯減輕。也可能跟我辨證有關(guān)系，但看了你這篇文章我認(rèn)為，我們做中醫(yī)的，我提醒大家，能夠在臨床上用中藥的時(shí)候，自己要先試一試，這樣才能把自己的體會用到別人身上。因?yàn)槲覀兺辞叭说臇|西，覺得有效，但真正到你這兒，可能就涉及到辨證準(zhǔn)確的問題。還有一些在方法上可能出現(xiàn)問題。所以我覺得能自己先用的時(shí)候要自己先用，這樣在給別人用的時(shí)候就能做到心中有數(shù)。我就說這些吧！ 還有一個(gè)就是那句古文“ 濕熱之邪，害人最廣”不是害人最多。（問王超） 王超：最初因?yàn)楦蠋熆匆恍┎?，有時(shí)治療濕熱證，你用常規(guī)的方法化濕清熱，大致都沒錯(cuò)。就是效果不是特別理想，后來加入溫通陽氣的藥后，他的效果明顯改善。我課下通過查閱名家醫(yī)案和一些文章來搜集這方面的資料，從而發(fā)現(xiàn)濕熱病可以運(yùn)用附子的一些理由。因?yàn)槲椅恼轮幸蔡岢鲆驗(yàn)闈駸徇@個(gè)病比較特殊，濕為陰邪，熱為陽邪，他們絞到一起，治療就不是很得心應(yīng)手，有點(diǎn)不好處理。這是因?yàn)闈裥盀殛幮耙讉枴６覞駸釣椴?，熱重于濕，相對比較容易治，濕重于熱，濕熱并重這兩型。因?yàn)槔p綿，薛生白也說過這些病大都是因?yàn)槠⑽竷?nèi)傷，招致外邪，內(nèi)外相傷而病發(fā)濕熱，這個(gè)時(shí)候因?yàn)樗袃?nèi)傷的病史，好多臨床醫(yī)生看到舌苔黃膩，加上大量寒涼就會冰伏氣機(jī)，形成典型的寒包火。 一般濕熱證典型舌是白膩，或者黃膩的，有黃膩的也可以用。一般熱重于濕就按常規(guī)治。如果還是治起來效果不明顯，還可以加少量附子。一方面振奮陽氣，因?yàn)殛枤馀c邪氣是相對立的。另一方面用附子通陽。 濕熱哪個(gè)為因，哪個(gè)為果。我的理解一般有兩個(gè)情況。一是脾胃內(nèi)傷，脾不能運(yùn)化，濕邪凝聚，是郁而化熱。二是濕熱為邪同時(shí)并見。三是感受外界的濕熱邪氣。在長夏時(shí)，濕邪比較重，感受外界濕熱也可以導(dǎo)致。因?yàn)楦阶颖窘?jīng)及本草皆稱大辛大熱之品，它有化燥傷陰之弊，所以我們在用的時(shí)候當(dāng)小劑量開始用。那為什么張燦甲教授他逐漸用到七八錢，因?yàn)樗诜街杏酶阶拥耐瑫r(shí)也加重了知母白芍的用量。治療濕熱他用附子一般就是3——9克，祝味菊教授的醫(yī)案藥量也不大，也是9克，而且使用30克磁石來配伍。這是他使用附子的巧妙配伍。觀祝先生雖然算是火神派。但用附子一般不超過30克，不同于火神派的其他醫(yī)家。而且他用附子的時(shí)候還配上磁石，起到潛鎮(zhèn)的作用，而使腎陽到腎元來發(fā)揮作用。 方朝義：我說兩句啊！又是一個(gè)李派的傳人啊！這個(gè)文章里邊的好多地方，剛才有的老師都已經(jīng)肯定了，我感覺也有這么幾個(gè)問題，一個(gè)呢就是說題目，這個(gè)題目設(shè)置跟問題不是特別吻合，除了剛才張老師的建議外，我也建議你改成這樣一個(gè)題目，就是“從附子談溫助陽氣與濕熱之治”是吧，這樣的話就可能更好一些，再就是說從這個(gè)文章的結(jié)構(gòu)呢，也確實(shí)像靳老師說的那樣，你缺乏診斷的一些描述，那就是說，什么時(shí)候用附子在濕熱證的治療當(dāng)中缺乏這個(gè)指征性的東西，脈、舌是吧，問診的癥狀的一些特征，包括像大便的一些特征，比如像這個(gè)便感呀有沒有？這是我覺得需要完善，可以完善的地方。再有呢，就是有些提法可能欠妥當(dāng)，比方說像那個(gè)，這個(gè)第一個(gè)病例里邊，舌尚可，苔黃膩，你可能覺得你這樣措辭好聽一些是吧，但是舌包括質(zhì)和苔是吧，這個(gè)咱們盡量地把它做的嚴(yán)謹(jǐn)一些是吧。另外，有點(diǎn)小問題想問一下，就是例二張燦甲教授這個(gè)病例里面，提到服用這個(gè)數(shù)劑之后，舌苔有大片脫落，我問一下你咋理解這個(gè)脫落呢？這跟我們講的剝落苔一樣不一樣？ 就說明他那個(gè)原書描述的就不準(zhǔn)確，他應(yīng)當(dāng)是還有少量薄苔的，是吧？并不是咱們講的無胃氣之苔，所以讀醫(yī)著也應(yīng)該注意這個(gè)問題，是吧？ 中藥猜謎 1一物陸地長，一物水中生，姓異治同病，共喚一個(gè)名。 2一人一家多辛苦，兒子再大不離母，百年古書已無用，千里捎書一字無。 3一株空心樹，獨(dú)生東籬邊。病人膏肓久，九死一生還。
剪 箭 桿 從前，有一個(gè)士兵在一次戰(zhàn)斗中腿部中箭，疼痛不已。長官請了一位外科醫(yī)生來治他的箭傷。醫(yī)生看了看說：“這個(gè)不難！”便拿出一把剪刀，將露在外邊的箭桿剪掉，然后就索取手術(shù)費(fèi)要走。 士兵發(fā)急地說：“剪掉箭桿子誰不會？我要你拔出射進(jìn)肉里的箭頭呀！” 醫(yī)生搖搖頭說：“外科的事我已做完，挖掉肉里的箭頭那是內(nèi)科的事。” |
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