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2010年天津市醫(yī)保相關政策調整說明 一、門診醫(yī)療費最高支付限額由每年5000元調整為5500元。 二、門診醫(yī)療費的報銷比例不再分年齡、在職職工和退休職工，而是按醫(yī)院級別確定報銷比例，具體標準為，三級醫(yī)院報銷55％；二級醫(yī)院報銷65％；一級醫(yī)院報銷75％；醫(yī)保定點藥店報銷75％。 三、調整基本險住院最高支付限額。由每年5.5萬元調整到15萬元。 四、調整住院報銷比例。不再按醫(yī)院級別劃分報銷比例。住院起付標準以上至5.5萬元以下的醫(yī)療費職工報銷85％，退休人員報銷90％；5.5萬元以上至15萬元以下的醫(yī)療費職工和退休人員的報銷比例均為80％。 五、調整大額醫(yī)療費救助最高支付限額。30萬元，基本險最高支付限額至30萬元之間的報銷比例統(tǒng)一為80％ 六、調整個人帳戶支付政策。 （一）政策內(nèi)容及依據(jù)：津政發(fā) (2009)46號文件，“天津市人民政府關于調整完善社會保險制度的意見”第三項第六款的規(guī)定：個人帳戶資金專項用于醫(yī)療消費，自2010年1月份起，個人帳戶資金只能用于支付個人的醫(yī)療費用。 （二）具體問題解析： 1、參保職工醫(yī)?？▋?nèi)的個人帳戶資金停止注入后，天津市社保機構對個人帳戶如何管理？ 自2010年1月1日起，天津市社保機構對所有參保職工的個人賬戶資金實行集中統(tǒng)一管理，個人賬戶資金不再注入個人醫(yī)?？?，也不能再提取現(xiàn)金（異地領取養(yǎng)老金人員除外）。天津市社保機構為每名參保職工建立醫(yī)保個人帳戶消費臺帳，用于記載各月份個人帳戶資金的劃入、支出及余額情況。 2、個人帳戶資金用于支付哪些醫(yī)療消費項目？ 個人帳戶資金用于支付醫(yī)保支付范圍個人負擔部分的費用，具體包括以下四項費用： （1）門診和住院的起付標準（即門檻費）費用。 （2）門診和住院自負比例部分費用。 （3）醫(yī)療費中增負部分的費用。 （5）門診掛號費 （4）最高限額以上部分（門診超過5500元、住院超過30萬元以上部分的費用）。 （5）門診掛號費 3、個人帳戶資金不能支付的醫(yī)療費項目？ （1）基本醫(yī)療保險“三目”中自費項目的費用 （2）社保機構審核個人墊付醫(yī)療費時拒付的醫(yī)療費用。 4、參保職工在天津市行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)院就醫(yī)或藥店購藥時，個人帳戶資金如何使用？ 職工在天津市行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)或醫(yī)保定點藥店購藥時，醫(yī)保微機系統(tǒng)將屬于醫(yī)保支付范圍個人負擔部分與個人賬戶余額進行比較，當個人負擔部分大于個人賬戶余額時，先由個人賬戶余額全額支付，不足部分及自費項目的費用由個人現(xiàn)金支付；當個人負擔部分小于或等于個人賬戶余額時，由個人賬戶余額全額支付，患者個人不再支付此部份的費用，但自費項目的費用仍需個人現(xiàn)金支付。 5、全額墊付醫(yī)療費的個人賬戶資金如何清算使用？ 天津和沿線鐵路參保職工發(fā)生全額墊付醫(yī)療費時，天津市社保機構在審核時，同步將個人帳戶資金沖抵醫(yī)保支付范圍個人負擔部分的費用，這部分費用與醫(yī)保實際支付的醫(yī)療費一并劃入天津鐵路社保辦公室賬戶，天津鐵路社保辦公室再劃入職工所在單位帳戶，由單位最終支付給參保職工本人。 6、異地鐵路退休參保職工（異地領取養(yǎng)老金人員）個人帳戶資金如何提取？ 異地領取養(yǎng)老金人員的個人賬戶資金注資方式不變，繼續(xù)實行個人帳戶資金返還政策，但個人賬戶返還款不再經(jīng)過天津鐵路社保辦公室和職工所在單位劃轉，而是由天津市社保機構將異地領取養(yǎng)老金人員個人帳戶資金按月直接劃入職工醫(yī)?？ɑ蛏绫？?，職工自行到天津或當?shù)氐南嚓P銀行支取。（醫(yī)?？ㄖ荒艿教旖蚴械南嚓P銀行辦理，社?？僧惖剞k理）。 7、參保職工死亡后，個人賬戶資金如何清算支取？ 參保職工死亡后，其個人帳戶資金一次性結清。流程是：由單位將死亡職工的信息向河北區(qū)社保分中心申報，河北區(qū)社保分中心對個人帳戶資金進行一次性結算并將帳戶資金劃入醫(yī)?？ɑ蛏绫？ǎ瑓⒈Ｂ毠さ募覍倏傻教旖蚧虍?shù)叵嚓P銀行直接支取個人帳戶剩余資金。 8、在沿線原鐵路醫(yī)院住院就醫(yī)的職工，個人帳戶資金如何清算使用？ 目前，在秦皇島市骨科醫(yī)院（原秦皇島鐵路醫(yī)院）、唐山市鐵路中心醫(yī)院（原唐山鐵路醫(yī)院）和滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院東院（原滄州鐵路醫(yī)院）住院就醫(yī)的參保職工，其個人帳戶資金還無法沖抵使用，此項工作正在協(xié)調中。 9、個人帳戶資金如何計息？ 年末結賬后，醫(yī)保微機系統(tǒng)統(tǒng)一按月對參保人員全年的醫(yī)保個人帳戶結息，每月的個人帳戶余額為各月記息基數(shù)，參照當期銀行活期存款利率一次性計算利息，結息后，本金和利息納入下年計息基數(shù)。 計息公式： 年初余額＝上年末余額＋利息 利息＝當年各月末余額之和×記賬利率 10、個人帳戶資金如何查詢？ （1）個人帳戶余額查詢：022－12333人工服務直接電話查詢或通過天津勞動保障網(wǎng)網(wǎng)上查詢。 （2）消費臺帳的記載情況（資金劃入、支出）查詢：通過“公共系統(tǒng)－醫(yī)療帳戶管理－醫(yī)療個人帳戶臺帳查詢”進行網(wǎng)上查詢。 （3）異地領取養(yǎng)老金人員注資、清算個人帳戶情況查詢：通過“公共系統(tǒng)－個人賬戶信息－醫(yī)療帳戶資金注入查詢”進行網(wǎng)上查詢。 七、由于個人帳戶政策的調整引發(fā)的醫(yī)?？ê蜕绫？ㄓ嘘P問題 1、天津市個人帳戶支付政策調整后，沿線退休的鐵路職工繼續(xù)執(zhí)行醫(yī)保個人帳戶款返還政策，但個人賬戶返還款不再經(jīng)過天津鐵路社保辦公室和職工所在單位劃轉，而是由天津市社保機構將異地領取養(yǎng)老金人員個人帳戶資金按月直接劃入職工醫(yī)?？ɑ蛏绫？?，2010年1月開始，上述退休職工的醫(yī)?？ɑ蛏绫？ㄖ幸呀?jīng)有個人帳戶返還款，持醫(yī)保卡者可到天津市相應銀行直接支取現(xiàn)金；持社?？ㄕ呖稍诋?shù)氐南鄳y行辦理提現(xiàn)。 為了解決異地提現(xiàn)問題，建議沿線各單位為所屬退休職工辦理醫(yī)?？ǜ鼡Q社?？ǖ墓ぷ?/span> 2、社保卡由單位統(tǒng)一到天津市社?？ǚ罩行霓k理，具體要求請查看社保網(wǎng)“關于辦理社會保障卡的通知”或直接向天津市社會保障卡服務中心咨詢，電話：23030918轉8954 3、社?？ǖ募せ?/span> （1）天津銀行：本人攜帶身份證（或戶口?。┑教旖蚴械奶旖蜚y行網(wǎng)點，在柜面出示身份證明，銀行工作人員查驗無誤后，本人輸入自己設定的密碼（6位數(shù)字），并確認后，激活完成。特別提示：銀行設定的密碼只在銀行使用，看病時本人不需輸入密碼。 （2）郵儲銀行：本人攜帶身份證（或戶口薄）到天津市的郵政儲蓄銀行網(wǎng)點，在柜面出示身份證明，銀行工作人員查驗無誤后，本人先輸入初始密碼（銀行卡號的后6位，在社?？ㄆ希缓?，再輸入自己設定的新密碼（6位數(shù)字），并確認后，激活完成。特別提示：銀行設定的密碼只在銀行使用，看病時本人不需輸入密碼。 （3）光大銀行：本人攜帶身份證（或戶口?。┑教旖蚴械墓獯筱y行網(wǎng)點，在柜面出示身份證明，銀行工作人員查驗無誤后，本人先輸入初始密碼（6個“8”），然后，再輸入自己設定的新密碼（6位數(shù)字），并確認后，激活完成。特別提示：銀行設定的密碼只在銀行使用，看病時本人不需輸入密碼。 （4）農(nóng)村合作銀行：本人攜帶身份證（或戶口薄）到天津市的農(nóng)村合作銀行網(wǎng)點，在柜面出示身份證明，銀行工作人員查驗無誤后，本人先輸入初始密碼（6個“8”），然后，再輸入自己設定的新密碼（6位數(shù)字），并確認后，激活完成。特別提示：銀行設定的密碼只在銀行使用，看病時本人不需輸入密碼。 4、社保卡的掛失 （1）電話掛失：幾家銀行方式相同。撥打各銀行服務電話（天津銀行，960296；郵儲銀行，95580；光大銀行，95595；農(nóng)村合作銀行，96155），按照語音提示掛失。后攜帶本人身份證（或戶口?。┰俚姐y行柜面領取掛失單，如不領，7天后自動接掛。 （2）柜面掛失：攜帶本人身份證（或戶口?。?，到天津市的社?？▽y行，在柜面出示身份證明，銀行工作人員查驗無誤后，辦理掛失，領取掛失單。 5、幾家銀行的比較：
建議各單位辦理落戶于光大銀行的社?？ǎó惖乜缧刑岈F(xiàn)無費用）。 6、持社?？稍诋?shù)氐母骷覈秀y行辦理提現(xiàn)。 7、現(xiàn)場激活問題：光大社保卡可在當?shù)毓獯筱y行進行異地激活；若當?shù)責o此銀行，按規(guī)定，本人應持社?？ǖ教旖蚬獯筱y行網(wǎng)點辦理激活手續(xù)。考慮到異地的原因，我們正在與天津市政府的有關部門協(xié)調，爭取由單位出面，到天津集中激活、本人在當?shù)乜缧行薷拿艽a，減少職工往返旅途。 8、光大社保卡激活可到天津市光大銀行河北支行辦理。 地點：天津市河北區(qū)獅子林大街泰鴻大廈一層（友誼新都市百貨）樓下；電話022－26239903
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