林兩傳 醫(yī)師 榮春中醫(yī)診所院長
這里要論的針刺法，指的是藉針刺去調(diào)整結(jié)構(gòu)，還原筋骨狀態(tài)，改變筋膜張力，其適應(yīng)的癥不只限于傷科癥狀的酸麻疼痛，還包括因結(jié)構(gòu)原因造成的內(nèi)科癥狀，諸如偏頭痛、失眠、胸悶、心悸、脹氣、便秘、痛經(jīng)之類。
針刺因不像傷科手法可以任意的挪動(dòng)筋骨結(jié)構(gòu)來解決一些因結(jié)構(gòu)而產(chǎn)生的問題，針刺的處理對(duì)象只是一個(gè)個(gè)散在身體各處的點(diǎn)，照理說再多的點(diǎn)也不會(huì)形成一條線，一個(gè)面，更遑論重組一個(gè)體。然針刺有效必定是個(gè)別的點(diǎn)在結(jié)構(gòu)中有獨(dú)特的意義。
傷科醫(yī)師用針，會(huì)有和專業(yè)的針灸醫(yī)師有個(gè)顯著的不同的觀點(diǎn)。傷科醫(yī)師著眼的是結(jié)構(gòu)對(duì)功能的影響，因此會(huì)從改變結(jié)構(gòu)的角度下手，而針灸醫(yī)師著眼于經(jīng)絡(luò)的氣機(jī)是否流暢疏通，所依是傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論及圖譜或是一些后人所發(fā)明的特效穴。傷科醫(yī)師所做是親手所見所觸，可以一直在操作過程中自我評(píng)估，轉(zhuǎn)換治療手法與進(jìn)程，不見得要有病人主觀感受為治療依據(jù)(當(dāng)然摸不清結(jié)構(gòu)，胡搞一通的不能算是傷科醫(yī)師)。但針灸醫(yī)師所依的經(jīng)絡(luò)及特效穴是前人所建立構(gòu)筑，所依的「氣」也是大多針灸醫(yī)師們無法觸見，治療過程常只能以病人主觀感受評(píng)估，醫(yī)師介入病人身體的主觀感受或許只有針下得氣感。(會(huì)望氣色的醫(yī)師還可以以病人身體臉上氣色的變化為依據(jù)，但同樣這也是傷科醫(yī)師及針灸醫(yī)師所共同的)。得氣感是個(gè)很微妙的屬于醫(yī)師的一種主觀感受，下文再細(xì)論。
雖然用的是同一種工具，毫針，所依不同，一個(gè)依經(jīng)絡(luò)一個(gè)依據(jù)結(jié)構(gòu)，所以所選擇的下針點(diǎn)該也不同。
傷科醫(yī)師要憑著一個(gè)點(diǎn)去改變結(jié)構(gòu)，該”點(diǎn)”就應(yīng)當(dāng)有兩個(gè)特性其中之ㄧ才可能。一個(gè)是局部結(jié)構(gòu)糾結(jié)的轉(zhuǎn)折點(diǎn)(即糾結(jié)不解的粘連或轉(zhuǎn)折中心)，針解該處可使得該糾結(jié)結(jié)構(gòu)松解開來，另一個(gè)是整體筋膜走向，即整體的「勢」收束或轉(zhuǎn)向區(qū)，未必是一個(gè)小點(diǎn)而是一個(gè)小區(qū)域，也未必局部結(jié)構(gòu)有錯(cuò)亂糾結(jié)的現(xiàn)象。
就局部糾結(jié)的轉(zhuǎn)折點(diǎn)來說，大約有幾種，一是粘連的肌膜。這種情況，最多見于腋下，當(dāng)腋下內(nèi)收和外展肌群因胸椎肋骨曲度改變，胛骨肱骨間會(huì)產(chǎn)生輕微滑移。原本相鄰肌肉之間有為穩(wěn)定相對(duì)運(yùn)作的筋膜固定。但肱胛骨的滑移，使得這些結(jié)締組織(即筋膜)增生，以維持穩(wěn)定。但這些因肌肉些微轉(zhuǎn)向出槽而增生的筋膜組織，會(huì)成了妨礙肌肉正常收縮方向或肌肉還原回槽的阻礙。這時(shí)可以針刺在增生糾結(jié)處，相鄰兩肌肉受刺激會(huì)一起收縮，如此可撕開粘連處，有時(shí)要連針好幾針才能解開一個(gè)結(jié)，把針當(dāng)?shù)队?。但是其中是肌肉的收縮撕開粘連組織，而非真的是用針如刀般的刺開。當(dāng)這種腋下針針開各肌肉肌腱粘連時(shí)，病人肩胸口，甚至連同側(cè)的腰都會(huì)松開。要注意的是消毒及針到臂神經(jīng)叢時(shí)不要亂戳。類似腋下的粘連也會(huì)出現(xiàn)在對(duì)肘內(nèi)側(cè)及雙膝腘處，不過肘后膝腘的筋粘結(jié)較淺，用一寸針就夠了，短針要針得準(zhǔn)較容易，一寸半太長了。
另一種粘連會(huì)出現(xiàn)在肌腱跟骨頭的附著處，因骨架歪斜后，肌腱在原本骨頭附著處的張力不僅會(huì)增加，而且會(huì)是一種角度偏斜的張力增加，肌腱為了支應(yīng)這種額外的張力，會(huì)在旁邊多生成一些纖維組織附著到骨頭上去固定自己，以維持新的收縮角度。這種增生的組織基本上與原本肌肉收縮的力線是有所不同的，所以在歸位骨架的過程中，就變成了一種干擾的力量。這種類型的纖維組織增生，要用手法解開比較不容易(肌肉與肌肉，肌腱與肌腱間的粘連要用手法解開比較容易些)，尤其是胸鎖乳突肌的鎖骨端，前斜角中斜角肌的肋骨端，外踝內(nèi)踝下方肌腱附著處(有些是肌腱經(jīng)過處，負(fù)責(zé)固定肌腱的組織增生)，手掌掌骨基部，(尤其在大陵穴上)。這種增生的組織要針開它，必須把針點(diǎn)刺在骨頭上才能解開，針下會(huì)有如針刺在一張?zhí)鹤由系母杏X(一般針灸刺到骨頭會(huì)有直接頂?shù)接参?，不?huì)有額外阻力才能到骨)，要連著在附近點(diǎn)刺多下才能清空它，解開瞬間有跳動(dòng)感(肌肉歸槽了)。這種解開常是一些局部難纏癥狀的必要手段。(附帶說明，這種肌腱骨頭處的增加與點(diǎn)刺感覺是好友馬惠安教我的，不敢掠美，特地表出。)
另一種增生組織妨礙結(jié)構(gòu)還原的是腹部或是其它關(guān)節(jié)上手術(shù)后的疤痕組織，疤痕組織會(huì)產(chǎn)生收縮的性質(zhì)會(huì)拉歪整個(gè)骨架。這種組織硬緊不是一般常用的毫針可以刺入，須用26號(hào)針才有辦法。腹部最常針的地方是腹直肌的下方，因剖腹產(chǎn)或子宮切除(現(xiàn)在這種手術(shù)開始用內(nèi)視鏡以后后遺癥少些)而來。許多剖腹產(chǎn)或子宮切除后多年傷口還會(huì)有明顯或劇烈壓痛，都是因肌肉或筋膜不當(dāng)縫合，以致張力一直無法平衡所致。
另有一些局部舊傷疼痛一直無法消除的，細(xì)摸其上，會(huì)有些微組織皺折、或團(tuán)塊存在，這些組織會(huì)造成筋膜整體滑動(dòng)上的阻礙，于是會(huì)有疼痛在特定張力或角度出現(xiàn)，這時(shí)通常用毫針(30號(hào)一寸針便可)輕淺挑刺開便可，挑中其最緊點(diǎn)，通常點(diǎn)只須刺一、兩下便開了。
一般針灸常用的阿是穴，大部份是針于肌肉的筋結(jié)點(diǎn)(一小部份是粘連點(diǎn))，也即是美國人所謂的板機(jī)點(diǎn)。這種板機(jī)點(diǎn)除了外國人所研究的會(huì)有硬塊及局部生理生化的改變(包括沒有辦法還原的肌僵，及體液流動(dòng)，離子交換及電位的改變)外，體個(gè)肌肉因局部張力改變，會(huì)有整條肌肉的三度空間輕微旋扭，及肌腱處會(huì)有為小囊腫形成。所以在尋找局部疼痛的阿是穴，傷科醫(yī)師依憑的并非藉壓觸而去詢問病人疼痛與否，而是依著手感借著形變及張力去尋找的。臨床上板機(jī)點(diǎn)的運(yùn)用在四肢及關(guān)節(jié)的疼痛，效果并不很好(針上述的粘連點(diǎn)以解除筋膜張力較好)，但對(duì)于背部則效果很好。主要運(yùn)用在兩種情況：一種是膏肓痛，一種是針在華陀夾脊穴。
膏肓痛是一種胸椎僵緊以致椎體間互動(dòng)不良，使得肋骨排列轉(zhuǎn)向歪斜，再加上臂肌用力過度，使胛骨和肋骨間輕微脫位，菱形肌張力過大，而有板機(jī)點(diǎn)形成。雙手抱胸低頭時(shí)可見凸出不平的肋骨及其上菱形肌的筋結(jié)。于是過累，長久姿勢不良，脹氣、運(yùn)動(dòng)過度使得整個(gè)背筋膜張力增加，菱形肌筋結(jié)便痛。這種在治療上還原整個(gè)結(jié)構(gòu)當(dāng)然是上策，否則用針疏理整個(gè)筋膜張力(下文會(huì)談到)，再用一寸針橫刺菱形肌板機(jī)點(diǎn)亦非常有效。
有一次一個(gè)學(xué)弟去大陸游學(xué)回來，告訴我大陸有位醫(yī)師不管什么疼痛筋骨病，頭手腰腳痛，均用華陀夾脊，有的還頗有效，真是奇怪!我告訴他有什么奇怪的，那就是我常說的，要徹底治療并改變一個(gè)病人的結(jié)構(gòu)，首要的是要恢復(fù)病人脊椎的可動(dòng)性。如果脊柱椎體間的互動(dòng)不良，全身筋膜便完全無滑移的可能，胛骨腸骨也不能動(dòng)，全身較長久的痛是無法治療的。針到華陀夾脊穴上的筋結(jié)，便可某種程度恢復(fù)脊椎的互動(dòng)性。就華陀夾脊的針刺選擇點(diǎn)，并非依據(jù)知識(shí)判斷，而是用手摸的。趴平或正坐，按壓夾脊穴，如果有肌肉橫硬凸起者才是須要針的地方。而這個(gè)相對(duì)應(yīng)的脊椎椎體，必定會(huì)有輕微的歪斜錯(cuò)縫，使整個(gè)脊柱張力加大而互動(dòng)不良，針刺凸硬的夾脊穴針刺肌肉松開平軟時(shí)，可摸到歪斜的脊椎回正些，互動(dòng)性也好些。這種針法對(duì)于脊椎活動(dòng)度差，僵硬者最有效，尤其許多年長者腰腿痛更有效(但要注意消毒)。大約連針兩、三次，許多腰腿痛及經(jīng)年不愈的肩背腰臀痛都會(huì)有頗好的效果，主因便是肩帶或腸薦關(guān)節(jié)的可動(dòng)度大了許多。
傷科醫(yī)師的另一種針法，比較像一般針灸的醫(yī)師，就是針的作用是發(fā)揮在遠(yuǎn)處而不是局部。祇是針灸科醫(yī)師依據(jù)是經(jīng)絡(luò)的循行范圍，以及經(jīng)絡(luò)屬性對(duì)全身功能的影響，其中是有暨定的知識(shí)為依歸而可按圖索驥的，而傷科醫(yī)師的針法卻是隨形而定(隨每個(gè)人身體張力分布狀況不同而有不同)，針無定處，法無定法，頗像令孤沖的獨(dú)孤九劍。
雖說針無定處，但也是有所憑去找尋的，所依憑的筋膜張力的轉(zhuǎn)折。
筋膜的張力是被骨架的形狀和肌群的張力所決定的。因肋骨是個(gè)圓桶狀的結(jié)構(gòu)，可以輕微的上下左右共軛傾倒，這會(huì)造成大片的筋膜滑移，就傷科的處理經(jīng)驗(yàn)而言，并非把骨盤轉(zhuǎn)向就會(huì)可以把整片筋膜旋整回來，因?yàn)榻钅埩ζ瘘c(diǎn)往往來自雙踝足弓及雙腕關(guān)節(jié)，尤其是足弓及踝的受力線，更是身形的決定因素(該說骨盤及足弓是互為因果的決定性因素)。因此要改變整體筋膜張力系統(tǒng)，就必須改變整體肋骨桶狀結(jié)構(gòu)的張力，而改變的起點(diǎn)就在腕和足弓。
如果身體結(jié)構(gòu)有使用上的功能障礙，就會(huì)可能有疼痛發(fā)生，這些局部的受限，就是解剖上可驗(yàn)證的骨錯(cuò)縫筋出槽。但局部骨錯(cuò)縫筋出槽一直維持著無法恢復(fù)，當(dāng)是由整個(gè)身體的結(jié)構(gòu)失去平衡對(duì)稱而來，而持續(xù)疼痛的位置都是處在張力轉(zhuǎn)折較大的地方。比方說膏肓痛，雙手抱肩低頭時(shí)，可見會(huì)痛的一邊肋骨都比較高凸，而痛點(diǎn)都在最高凸的那個(gè)點(diǎn)上。所以如要用針治療膏肓痛除了要針開局部疼痛痙癴的菱形肌外，還要用針平衡一下兩側(cè)胛內(nèi)肋骨的張力(使一邊不要那么高凸)。就如前面所言的，張力的起點(diǎn)許多是由足弓足踝及手腕而來的。因此要改變翻旋筋膜的張力最佳的下針處還是腕上與踝上。(所以有腕踝針，只是對(duì)治療的解釋角度不同)。為什么針可以翻轉(zhuǎn)改變不同排列層次的筋膜結(jié)構(gòu)呢?我試著解釋如下。
大多數(shù)人在下針的時(shí)候，有無效果常會(huì)被書本的既有知識(shí)所引導(dǎo)，不是在乎是否有針下沈緊，如魚吞鉤的感覺，就是問病人酸到哪里的「經(jīng)絡(luò)感傳」。在我下針的經(jīng)驗(yàn)，兩者皆極不可靠，也不契合實(shí)際狀況。在我本質(zhì)是個(gè)傷科醫(yī)師的習(xí)慣，我會(huì)專注在下針、行針，針后病人到底發(fā)生了什么事，到底真正改變了什么。
以我常針的太溪附近來說，首先在右手下針行針時(shí)，我的左手會(huì)放在針的近心端小腿內(nèi)側(cè)上方，感受所謂的氣過是什么現(xiàn)象。在很多年前我就發(fā)現(xiàn)下針后病人皮下張力會(huì)開始改變，先會(huì)轉(zhuǎn)成較有潤澤感。如干衛(wèi)生紙濕潤了一般。接著又可察覺在行針的過程，左手感受到皮下肌肉是在進(jìn)行著不同程度的翻轉(zhuǎn)、蠕動(dòng)、跳動(dòng)，整個(gè)筋膜處在震動(dòng)之下，細(xì)微處有著滑動(dòng)重組翻旋排列的感覺。而慢慢的往近心端，膝、大腿等處探索，沿著筋膜的張力線而上，整個(gè)肌群收縮的狀態(tài)及整體筋膜的張力都在改變，因此胸廓兩側(cè)，頸椎兩側(cè)的張力也被改變了，甚至發(fā)現(xiàn)頸椎肋骨間的排列相對(duì)位置亦會(huì)有不同程度的改變。
于是我知道針灸有療效的許多研究都是有問題的，尤其是對(duì)于臨床常用關(guān)于疼痛治療的解釋更是錯(cuò)的!比如說腦啡的釋放、或疼痛閾值改變、或相鄰細(xì)胞間止痛化學(xué)物質(zhì)的釋放，都不足以解釋為什么長期疼痛可以在一兩 次針后大幅度且長效的改善。(除非你認(rèn)為日常功能性的疼痛只是一種神經(jīng)的傳導(dǎo)障礙或只是大腦的一種幻像)。針灸真的改變了筋膜肌群的張力，真的改變了骨錯(cuò)縫筋出槽的狀態(tài)。
就像落枕，做傷科的都知道是頸部肌肉收縮的問題，改變了頸椎胸廓之間的相對(duì)位置，以致造成某些肌肉活動(dòng)上的障礙，于是傷科醫(yī)師常常把頸部肌肉松解，頸椎調(diào)正問題就解決了。但針灸醫(yī)師用針也可以達(dá)到同樣效果，表示同樣的解決了肌肉骨架間的問題?？上п樉尼t(yī)師只在乎下針的位置與病人的主觀感受，很少去關(guān)心病人結(jié)構(gòu)上的改變，以致于錯(cuò)失了這種理解的可能。
那么在希望改變結(jié)構(gòu)的前提下，要如何選擇下針點(diǎn)呢?這時(shí)就要理解筋膜張力變化的分布原則。就筋膜張力線的解剖學(xué)上分析，可參見Thomas Mayers的Anatomy Trains一書，很有意思。(就我臨床治療上所得的經(jīng)驗(yàn)和他的結(jié)論有些不同，因?yàn)樗纯紤]肌肉收縮特性所造成的問題，只把肌肉當(dāng)成固定的筋膜牽引線，以后我會(huì)為文細(xì)談)。肌肉肌群跨關(guān)節(jié)的聯(lián)結(jié)，因身體使用狀態(tài)會(huì)有固定的偏斜或旋轉(zhuǎn)方向，由頸肩順著脊柱曲線及胸廓的旋轉(zhuǎn)直達(dá)腳底，聯(lián)機(jī)不斷，可由身體體形的旋轉(zhuǎn)得知張力的方向，也可以在踝上方橫向旋轉(zhuǎn)小腿去感知肌膜的旋轉(zhuǎn)方向(如找肌肉收縮的凹面凸面一般)。至于實(shí)際的下針點(diǎn)，就踝區(qū)而言須選在踝上的空處(肌肉轉(zhuǎn)折陷入皮下組織間的空隙處，在兩肌之間或肌肉陷入的盡頭，摸下去覺空蕩處)。因?yàn)樵趯?shí)際行針(提插及輕旋)中，可感覺細(xì)微筋膜末端隨針進(jìn)出輕旋而被帶動(dòng)，而這種針下引起的細(xì)微筋膜翻旋滑動(dòng)是會(huì)沿著筋膜傳導(dǎo)，呈帶狀波動(dòng)放大擴(kuò)散，以致引起肌群的收縮狀態(tài)改變。
要達(dá)到用針引起這種改變，有幾點(diǎn)需注意的事項(xiàng)，第一：下針要在空處，兩筋之間，絕不可一開始就針在肌肉上，被肌肉收縮夾住，就無法引起上述的作用。第二：行針主要手法是輕提慢按，絕不能快，要給針下筋膜滑動(dòng)轉(zhuǎn)移的時(shí)間，快了反而會(huì)造成阻滯。第三：行針提按時(shí)，針下可感受到或左或右輕微的對(duì)針的牽引之力，可以略旋轉(zhuǎn)針柄(約30-90度就夠了，過旋有可能會(huì)纏繞肌絲，也會(huì)讓筋膜滑出針的控制力)，以引帶筋膜滑動(dòng)。第四：在針上方的左手，除了感受到筋膜滑移的狀態(tài)外，也可以非常輕的按住皮下筋膜層(如把脈取浮部之力)，輕輕的推移筋膜(如把脈的左右推尋之力而已)，由攤平筋膜的方略撥動(dòng)，以助針力。第五：行針到左手指下肌肉平滑松開，不再滑動(dòng)，而且針下豁然空了，感受不到微細(xì)筋膜的阻力(就是針拉不到筋膜了)，就表示針下經(jīng)絡(luò)氣機(jī)已調(diào)通，才可以停止。第六：如下針下已空，而往上的筋膜張力并未消除到理想狀態(tài)(不可能完全讓結(jié)構(gòu)順回原狀，因?yàn)樵诟鱾€(gè)關(guān)節(jié)處多少都有著增生粘連的組織妨礙著結(jié)構(gòu)的還原)，可以在下針處的上一、兩寸地方，找另一個(gè)空處再以上述方法補(bǔ)一針(類似董氏針灸的倒馬)，這種用兩針去拉平一段筋膜而延展到全身，會(huì)比單一針要有效。
至于下針要選的手腳，可以依著傷科筋膜張力延伸的方法去找尋，因肩臂而來的異常張力，引起結(jié)構(gòu)的改變，常在病灶對(duì)側(cè)；而腰腳常在同側(cè)。所以遠(yuǎn)程取穴，以改善整體張力，手常針對(duì)側(cè)，腳針同側(cè)。(即腳針在痛側(cè)，手常針在不痛側(cè))這只是大部份情況，實(shí)際還須觸診決定。時(shí)下流行的對(duì)應(yīng)針法，也可以用這種筋膜松解的觀點(diǎn)去看，去觸摸證實(shí)，未必須有很神妙而不可觸證的理由來解釋。
傷科對(duì)針法著眼的觀點(diǎn)是結(jié)構(gòu)的改造還原，整體到局部各有因應(yīng)的對(duì)策，與傳統(tǒng)針法不同處是法無定法，因勢因形而定。眼見手觸為憑，所有變化皆在掌控之下進(jìn)行，不是全依病人主觀感受為據(jù)，醫(yī)師有更多的主導(dǎo)權(quán)，也就是有更多的清明和直觀。中醫(yī)需要更多的清明和無可懷疑的直觀，去取代動(dòng)不動(dòng)就用古人的話來做證據(jù)來塘塞。相信有一天，對(duì)于內(nèi)科的針法，我也能用如此清明和直觀來解釋。
