自 貢 市 人 民 政 府

關于印發(fā)《自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》的通知

 自府發(fā)【2009】5號

各區(qū)、縣人民政府，市級各部門：

《自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》已經市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。

    本辦法自公布之日起施行，原《自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》（自府發(fā)〔2000〕143號）同時廢止。

                            二○○九年二月二十八日

自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法

第一章  總  則

第一條  為進一步規(guī)范完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，保障不同層次參保人員的醫(yī)療消費需求，實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險持續(xù)、穩(wěn)定運行，促進經濟社會和諧發(fā)展，根據《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和《四川省人民政府關于印發(fā)四川省貫徹〈國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定〉的意見的通知》（川府發(fā)〔1999〕30號）的要求，結合我市實際，制定本辦法。

第二條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險遵循以下原則：

（一）基本醫(yī)療保險水平與我市社會經濟發(fā)展水平相適應；

（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員均應參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；

（三）權利與義務對等；

（四）基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)帳結合和單建統(tǒng)籌方式運作；

（五）基本醫(yī)療保險基金以收定支、收支平衡、略有節(jié)余。

第三條  基本醫(yī)療保險以市為統(tǒng)籌單位，實行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標準、分級管理、自求平衡、適當調劑的辦法，并逐步過渡為全市統(tǒng)一管理。

第四條  市勞動保障行政部門承擔城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理職能，負責全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作的實施、管理和監(jiān)督，市醫(yī)療保險經辦機構負責全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經辦工作的業(yè)務指導和具體管理。區(qū)縣勞動保障行政部門為同級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的主管部門，所屬醫(yī)療保險經辦機構負責轄區(qū)內城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務的經辦工作。

第五條  基本醫(yī)療保險各險種之間可以進行相互轉換。具體辦法另行制定。

第二章  參保范圍和參保方式

第六條  本市行政區(qū)域范圍內的所有城鎮(zhèn)用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，靈活就業(yè)人員、進城務工人員、一至六級殘疾軍人等和符合《國務院關于工人退休、退職的暫行辦法》（國發(fā)〔1978〕104號）規(guī)定的退休（退職）人員均應參加基本醫(yī)療保險。

離休人員和老紅軍醫(yī)療費單獨統(tǒng)籌，不參加基本醫(yī)療保險。國家公務員及參照公務員管理的事業(yè)單位職工，在參加基本醫(yī)療保險的基礎上執(zhí)行公務員醫(yī)療補助政策。

第七條  根據屬地管理原則，中央、省、市屬企業(yè)單位到市級醫(yī)療保險經辦機構辦理基本醫(yī)療保險手續(xù)，機關、事業(yè)單位按隸屬關系，其余單位按工商注冊地到市、區(qū)（縣）醫(yī)療保險經辦機構辦理基本醫(yī)療保險的登記、申報和繳費手續(xù)。

第八條  參加基本醫(yī)療保險的單位應按統(tǒng)帳結合方式參保，經政府批準的特困企業(yè)，可以選擇單建統(tǒng)籌方式參保。個體經濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員，可以按統(tǒng)帳結合方式或單建統(tǒng)籌方式參保，參保方式一經選定，不再更改。按統(tǒng)帳結合方式參保的建立個人帳戶，按單建統(tǒng)籌方式參保的不建立個人帳戶。

第三章  基本醫(yī)療保險基金籌集

第九條  參加基本醫(yī)療保險的單位和個人按以下規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費：統(tǒng)帳結合的，由用人單位和職工共同繳納，單位繳納的基本醫(yī)療保險費以上年度職工工資總額為繳費基數(shù)，繳費率為6.5%；職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費為上年度本人工資收入的2%，由用人單位代扣代繳。單建統(tǒng)籌的，基本醫(yī)療保險費由用人單位按上年度職工工資總額的5%繳納。個體經濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的，單位及個人均以本市上年度全市在崗職工平均工資為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費。統(tǒng)帳結合的繳費費率為8.5%，單建統(tǒng)籌的繳費費率為5%。

新建單位以本市上年度全市在崗職工平均工資為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費。

隨著經濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。

第十條  參保單位職工繳費基數(shù)不得低于本市上年度全市在崗職工平均工資的80%。

第十一條  基本醫(yī)療保險設置最低繳費年限。參保人員退休（職）或達到法定退休年齡且連續(xù)繳費達到最低繳費年限的，單位和個人不再繳納基本醫(yī)療保險費。按照老人老辦法、新人新辦法的原則，以2009年1月1日為基準日，基準日前退休的，按我市征收退休人員基本醫(yī)療保險費的規(guī)定執(zhí)行，退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費；基準日后退休的，必須按繳費年限連續(xù)足額繳納或一次性補足基本醫(yī)療保險費后方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

基本醫(yī)療保險繳費年限為：參加基本醫(yī)療保險時男滿50歲以上（含50歲），女滿40歲以上（含40歲）的，其最低繳費年限為15年；男50歲以下，女40歲以下的，最低繳費年限為20年。基準日前后繳費年限合并計算。不足最低繳費年限的，按辦理退休（職）手續(xù)當年本人的基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)一次性補足差額部分后，方可享受基本醫(yī)療保險退休人員待遇。

按《自貢市城鎮(zhèn)勞動者個人參加基本醫(yī)療保險試行辦法》（自府發(fā)〔2002〕66號文印發(fā)）參保并按照市勞動保障局《關于城鎮(zhèn)勞動者個人參加基本醫(yī)療保險有關問題的補充意見》（自勞社發(fā)〔2003〕149號）規(guī)定享受國有改制、破產企業(yè)失業(yè)人員和機關事業(yè)單位機構改革分流人員基本醫(yī)療保險待遇的，其待遇不變。

參保人員應連續(xù)足額繳納基本醫(yī)療保險費，不得中斷，一旦中斷繳費，醫(yī)療保險經辦機構將停止本人享受有關醫(yī)療保險待遇。中斷繳費6個月以內的，補繳基本醫(yī)療保險費和滯納金后，可連續(xù)計算繳費年限，享受基本醫(yī)療保險待遇但不享受中斷繳費期間的住院待遇；中斷繳費6個月以上的，不補繳中斷期間的醫(yī)療保險費，自重新參保繳費之日起滿12個月后方能使用統(tǒng)籌基金，其中斷前的繳費年限可合并計算。

第十二條  參保人員在本市范圍內流動的，參保關系可以轉移，繳費年限可連續(xù)計算。

第十三條  基本醫(yī)療保險實行申報審核繳費制度。單位申報的工資總額按國家統(tǒng)計局規(guī)定的工資總額口徑核定。其他無法核定工資總額的人員，按市統(tǒng)計局公布的上年度全市在崗職工平均工資總額核定。醫(yī)療保險經辦機構應當按照《社會保險登記管理暫行辦法》、《社會保險費申報繳納管理暫行辦法》、《社會保險費征繳監(jiān)督檢查辦法》和省、市有關規(guī)定，嚴格核定單位繳費工資總額?；踞t(yī)療保險費的列支渠道按財政部門的有關規(guī)定執(zhí)行。

第十四條  參保單位按月繳納基本醫(yī)療保險費，靈活就業(yè)人員按年度繳納基本醫(yī)療保險費。參保單位必須按時足額繳納基本醫(yī)療保險費，定期或不定期向職工公布基本醫(yī)療保險費的繳納情況，自覺接受職工監(jiān)督。用人單位不得無故拖欠、拒繳基本醫(yī)療保險費，逾期不繳的，醫(yī)療保險經辦機構可從欠繳的次月起，暫停該單位參保人員使用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。在此期間發(fā)生的一切問題，由該欠繳單位負責。對無故逾期累計３個月未繳納基本醫(yī)療保險費的單位，按照《社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定執(zhí)行。

第十五條  用人單位合并、分立、轉讓時由原單位負責繳納所欠的基本醫(yī)療保險費及滯納金。參保人員退休（職）、轉移和終止基本醫(yī)療保險關系時，單位和個人必須分別結清欠繳的基本醫(yī)療保險費及滯納金。

第十六條  已參加基本醫(yī)療保險的企事業(yè)單位關閉、破產、撤銷時，必須先清償欠繳的基本醫(yī)療保險費，并按上年度全市退休人員人均醫(yī)療費實際發(fā)生費用，為基準日前已退休（職）人員一次性繳清10年的基本醫(yī)療保險費?；鶞嗜蘸笸诵莸娜藛T，按本辦法第十一條關于繳費年限的規(guī)定執(zhí)行，按辦理退休（職）手續(xù)當年本人的基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)一次性補足差額部分后，方可享受基本醫(yī)療保險退休人員待遇。

第十七條  參加基本醫(yī)療保險的單位及其人員均應參加補充醫(yī)療保險，補充醫(yī)療保險由醫(yī)療保險經辦機構經辦或委托商業(yè)保險公司承辦。補充醫(yī)療保險費用在單位工資總額的4%以內的部分，從職工福利費中列支；職工福利費不足列支的部分，行政事業(yè)單位從正常經費中列支，企業(yè)經同級財政部門核準后列入成本。

第四章  統(tǒng)籌基金與個人帳戶的管理

第十八條  基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構成，實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合管理。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶。

（一）個人帳戶的建立

１.參保單位人員個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人帳戶。單位繳納的基本醫(yī)療保險費，以本人上年度月平均工資收入為基數(shù)，按參保人員的年齡分段計入個人帳戶：30歲及以下的職工計入1％；31歲至45歲的職工計入1.2％；46歲以上的職工計入1.4％。退休人員按本人上年度退休費的3.6％計入。

２.個體經濟組織業(yè)主及從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險費，以上年度全市在崗職工月平均工資為基數(shù)，按參保人員的年齡分段計入個人帳戶：30歲及以下的人員計入3％；31歲至45歲的人員計入3.2％；46歲以上的人員計入3.4％。退休人員按本人上年度退休費的3.6％計入。

（二）個人帳戶的管理

１.由勞動保障行政部門或委托醫(yī)保經辦機構制發(fā)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險卡》（以下簡稱《醫(yī)?？ā罚┖汀冻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險證》（以下簡稱《醫(yī)保證》）。醫(yī)療保險經辦機構為統(tǒng)帳結合參保人員建立個人帳戶，個人帳戶按月計入?！夺t(yī)?？ā泛汀夺t(yī)保證》由參保人員本人保管。參保人員變更工作單位時，應到醫(yī)療保險經辦機構辦理相應的基本醫(yī)療保險轉移手續(xù)，《醫(yī)?？ā泛汀夺t(yī)保證》隨同本人關系轉移。

２.參保人員的個人帳戶本金和利息為本人所有，可以結轉和繼承。

３.參保人員退休（職）時，用人單位應及時到醫(yī)療保險經辦機構辦理變更手續(xù)并按第十一條的規(guī)定清算繳費年限。從辦理變更手續(xù)并補足繳費年限的次月起，不再繳納基本醫(yī)療保險費并享受相應退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

４.參保人員與用人單位簽訂、終止或解除勞動合同時，用人單位應在勞動關系變更生效后30日內，到醫(yī)療保險經辦機構辦理相關手續(xù)。重新就業(yè)的，由用人單位辦理續(xù)保手續(xù)。

（三）統(tǒng)籌基金的組成和管理

基本醫(yī)療保險費除按上述規(guī)定計入個人帳戶部分外，余下部分全部進入統(tǒng)籌基金。單建統(tǒng)籌的，其繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。

第十九條  基本醫(yī)療保險基金的計息辦法按照《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）的有關規(guī)定執(zhí)行。

第二十條  按照基本醫(yī)療保險基金以收定支、收支平衡、略有節(jié)余原則，年度住院醫(yī)療費用按照總量控制、定額管理、結超共同負擔的辦法結算。

第二十一條,   基本醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。醫(yī)療保險經辦機構要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度，確?；鸬陌踩珷I運；要嚴格審查醫(yī)療費開支，在確認其符合有關規(guī)定的情況下應及時支付醫(yī)療費用。醫(yī)療保險經辦機構經辦醫(yī)療保險所需的事業(yè)經費納入各級財政預算，不得從基金中提取。

第二十二條  建立基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督機制，基本醫(yī)療保險基金的收支應接受勞動保障、財政和審計部門的監(jiān)督。設立由政府有關部門、用人單位、醫(yī)療機構、工會、人大代表、政協(xié)委員等參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督機構，加強基金的社會監(jiān)督。

第五章  基本醫(yī)療保險待遇

第二十三條  單位參保人員從參保次月起可享受統(tǒng)籌基金支付待遇，靈活就業(yè)人員從參保繳費之日起12個月后方可使用統(tǒng)籌基金。

第二十四條  統(tǒng)籌基金和個人帳戶采取分別核算、互不擠占的方式運行。個人帳戶用于支付門診醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用中屬于個人負擔的費用，統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費用。少數(shù)需長期門診治療的特殊疾病，可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付部分費用。

第二十五條  門診醫(yī)療費支付。參保人員在實行計算機聯(lián)網的定點醫(yī)療機構和定點藥店發(fā)生的門診醫(yī)療費用從《醫(yī)保卡》上直接扣除。個人帳戶實行超支自理。

第二十六條  住院醫(yī)療費支付。參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用，先由參保人員承擔一定數(shù)額醫(yī)療費（即統(tǒng)籌基金起付標準），超過起付標準的部分由統(tǒng)籌基金和參保人員共同負擔。

（一）起付標準按每次住院計算，一個年度內首次住院的起付標準為：三級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院400元，一級和其他醫(yī)院300元；以社區(qū)衛(wèi)生服務機構為唯一登記注冊執(zhí)業(yè)的醫(yī)保定點醫(yī)療機構，住院起付標準為100元。一個年度內第二次及其以上住院的起付標準依次降低100元，但最低起付標準三級醫(yī)院不得低于300元，二級醫(yī)院不得低于200元，一級醫(yī)院和其他醫(yī)療機構、社區(qū)衛(wèi)生服務機構不得低于100元。隨著經濟發(fā)展，起付標準可作適當調整。

（二）參保人員住院醫(yī)療費用超過起付標準以上的符合報銷部分的自付比例見下表：

（三）統(tǒng)籌基金每年最高支付限額即1個參保人員在一個醫(yī)保年度內統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用的最高限額為2.5萬元（含門診特殊疾病支付的統(tǒng)籌基金）。隨著經濟發(fā)展，最高支付限額可作適當調整。最高支付限額以上的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付，可以通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助等途徑解決。

第二十七條  少數(shù)需長期門診治療的特殊疾病發(fā)生的門診醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的費用在一個年度內先自負300元起付金后，剩余部分由統(tǒng)籌基金支付70%，個人負擔30%，一個年度內統(tǒng)籌基金支付最高限額不超過1300元。今后可根據統(tǒng)籌基金的收支情況對最高限額進行調整。具體病種和管理辦法由勞動保障行政部門另行制定。

第二十八條  參保人員住院期間使用《四川省基本醫(yī)療保險和工傷醫(yī)療保險藥品目錄》中的“乙類目錄”藥品和實施基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目所發(fā)生的費用，按照有關規(guī)定個人先自付10%以上后，余下部分再按第二十六條的規(guī)定支付，相關規(guī)定另行制定。

第二十九條  參保人員因病情和定點醫(yī)療機構條件所限，確需轉到自貢市以外的醫(yī)院住院治療的，應嚴格執(zhí)行逐級轉診制度，持定點醫(yī)療機構開出的病情介紹，經醫(yī)療保險經辦機構批準后方可轉院。急診病人可在轉院后3個工作日內補辦手續(xù)。其住院醫(yī)療費用個人先自付10％后，余下部分再按第二十六條的規(guī)定報銷。

第三十條  參保人員因公外出、法定假期和探親期內在異地急診住院發(fā)生的醫(yī)療費用，憑異地定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用有效單據、出院記錄及用人單位證明，按基本醫(yī)療保險有關規(guī)定報銷，其住院醫(yī)療費用個人首先自付15%，余下部分再按第二十六條的規(guī)定報銷。

第三十一條  單位派出機構的工作人員、異地安置退休人員經醫(yī)療保險經辦機構審核批準后，可在居住地附近選擇1—2所定點醫(yī)療機構作為約定醫(yī)院。其住院費用按第二十六條的規(guī)定報銷。以上人員在辦理醫(yī)療保險異地工作、安置手續(xù)后，1年內不得辦理醫(yī)療保險變更手續(xù)。

第三十二條  工傷醫(yī)療費用不列入基本醫(yī)療保險支付范圍。國家機關和參照公務員管理的單位、社會團體人員的工傷醫(yī)療費用納入部門綜合預算，由所在單位支付。

違法犯罪、酗酒、自殘、自殺、性病、戒毒、交通事故、醫(yī)療事故等發(fā)生的醫(yī)療費和屬生育保險參保范圍的單位的人員的生育醫(yī)療費用不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍。

第三十三條  參保人員上年度發(fā)生的所有醫(yī)療費用須在次年的1季度前報醫(yī)保經辦機構進行審核報銷。

第六章  醫(yī)療保險服務管理

第三十四條  基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點藥店管理。市勞動保障行政部門根據國家和省的有關規(guī)定制定自貢市定點醫(yī)療機構和定點藥店的管理辦法，并據此確定本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點藥店。由醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構和定點藥店簽訂服務協(xié)議，明確各自的責任、權利和義務。

第三十五條  各定點醫(yī)療機構、定點藥店須成立２—３人的醫(yī)療保險管理部門或明確專人負責，積極主動地搞好醫(yī)療保險服務工作，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定，并制定本單位基本醫(yī)療保險服務的具體辦法。

第三十六條  參保人員可以自行選擇定點醫(yī)療機構和定點藥店就醫(yī)購藥。

第三十七條  參保人員患病需住院治療的，需憑定點醫(yī)療機構的診斷意見和個人的《醫(yī)保證》、《醫(yī)?？ā返结t(yī)院的醫(yī)療保險管理部門辦理住院手續(xù)，并向定點醫(yī)療機構預交一定額度的住院預付金后方可住院治療。

第三十八條  參保人員的住院醫(yī)療費，屬于統(tǒng)籌基金支付的部分由定點醫(yī)療機構與醫(yī)療保險經辦機構結算；屬于個人支付的部分由定點醫(yī)療機構直接向患者收取。定點醫(yī)療機構應提供參?；颊咧委煓z查用藥明細清單以及各種收費結算憑證。

第三十九條  定點醫(yī)療機構要定期向醫(yī)療保險經辦機構報送參保患者醫(yī)療費用的支出情況及報表，經醫(yī)療保險經辦機構審核后，定期向定點醫(yī)療機構撥付醫(yī)療費。

第四十條  定點醫(yī)療機構、定點藥店和參保職工應嚴格遵守《四川省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施管理暫行辦法》（自勞發(fā)〔2000〕249號）以及相應的管理規(guī)定。超出上述規(guī)定的藥品、診療和醫(yī)療服務費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

第七章  醫(yī)療保險監(jiān)督管理

第四十一條  定點醫(yī)療機構和定點藥店實行年檢制度，每年由勞動保障行政部門牽頭組織有關單位對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店進行考評審定。經考評合格的定點醫(yī)療機構、定點零售藥店可繼續(xù)與醫(yī)療保險經辦機構簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，不合格的由勞動保障行政部門取消定點資格。醫(yī)療保險經辦機構要加強對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店履行醫(yī)療服務協(xié)議情況的監(jiān)督檢查，對違反服務協(xié)議的，醫(yī)療保險經辦機構可暫停或終止協(xié)議，并由勞動保障行政部門視情節(jié)取消其定點資格。

第四十二條  嚴格基本醫(yī)療保險的監(jiān)督管理，實行舉報獎勵及醫(yī)保監(jiān)督員、駐院代表制度。堅決查處明顯過度服務、虛假服務、掛床住院、分解住院和冒名住院等行為。

第四十三條  衛(wèi)生等有關部門要積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。要建立醫(yī)藥分開核算、分別管理制度，加強醫(yī)療機構和藥店內部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本。要理順醫(yī)療服務價格，合理調整醫(yī)療機構布局，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務。

第四十四條  勞動保障行政部門要組織衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、物價等部門加強對定點醫(yī)療機構、定點藥店的監(jiān)督檢查。對模范執(zhí)行醫(yī)療保險政策、成績突出的定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、參保單位和經辦機構給予表彰獎勵。對違反基本醫(yī)療保險有關規(guī)定的定點醫(yī)療機構、定點藥店視情節(jié)給予處罰，情節(jié)嚴重的可取消其定點資格。

第四十五條  對基本醫(yī)療保險經辦事務中的有關爭議，由勞動保障行政部門裁決。

第八章  醫(yī)療保險責任

第四十六條  參保單位和參保人員有下列行為之一的，由有關部門視情節(jié)輕重依法給予處罰，并追回流失的醫(yī)療保險基金；構成犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任：

（一）參保單位開具假申請、假證明等相關材料的；

（二）將本人《醫(yī)保卡》、《醫(yī)保證》轉借他人使用的；

（三）私自涂改處方、費用單據發(fā)票，虛報冒領醫(yī)療保險基金的；

（四）利用《醫(yī)保卡》、《醫(yī)保證》在定點醫(yī)療機構、定點藥店購買藥品進行非法倒賣的；

（五）其他騙取基本醫(yī)療保險待遇或者騙取醫(yī)療保險基金支出的行為。

第四十七條  定點醫(yī)療機構、定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，拒付或追回已發(fā)生的違規(guī)費用，并由勞動保障行政部門視情節(jié)輕重進行通報批評、限期整改，暫?；蛉∠c資格。構成犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任。

（一）為參保人員提供與所患疾病無關的檢查、治療、藥物和服務的；

（二）不按照規(guī)定限量開藥或搭車開藥串換藥品的；

（三）未經參?；颊咄?，使用基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍外的藥品、診療項目和服務設施的；

（四）對參?；颊呦薅ㄗ≡嘿M用的；

（五）無正當理由拒收參?；颊咦≡褐委煹?；

（六）不執(zhí)行藥品及醫(yī)療收費價格規(guī)定，擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重復收費的；

（七）將非參保對象的醫(yī)療費用或非醫(yī)療保險支付范圍的費用列入醫(yī)療保險基金支付范圍，騙取醫(yī)療保險基金的；

（八）采取掛床住院、分解住院、冒名住院等手段騙取醫(yī)療保險基金的；

（九）偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)療保險基金的；

（十）其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定騙取醫(yī)療保險基金的行為。

第四十八條  醫(yī)療保險經辦機構及其工作人員有下列情形之一的，由勞動保障行政部門責令改正，并對責任人員依法給予行政處分；構成犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任：

（一）與定點醫(yī)療機構人員合謀騙取醫(yī)療保險基金的；

（二）貪污、挪用醫(yī)療保險基金的；

（三）違反規(guī)定審批和支付醫(yī)療保險費用的；

（四）違反醫(yī)療保險基金使用管理規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的；

（五）利用職權和工作之便索賄受賄、徇私舞弊、損公肥私的。

第四十九條  勞動保障行政部門工作人員有下列情形之一的，由其上級主管部門或者監(jiān)察機關給予行政處分；構成犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任：

（一）對舉報的違法行為不及時查處的；

（二）利用職權和工作之便索賄受賄、徇私舞弊的。 

第九章  附  則

第五十條  過去我市的有關規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法規(guī)定為準。

第五十一條  本辦法由市勞動保障局負責解釋。

                                                                                                                                  2009年3月3日印發(fā)