“陽(yáng)加于陰，謂之汗”出自《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》，其含義主要有兩個(gè)方面：一是汗為陰液，靠陽(yáng)氣的蒸騰與宣發(fā)，陽(yáng)加于陰則汗出；二是脈來(lái)為陽(yáng)，脈去為陰，陽(yáng)加于陰即來(lái)者盛，去者衰，指脈象與汗出的關(guān)系。如張志聰注：“汗乃陰液，由陽(yáng)氣之宣發(fā)，而后能充身澤毛，若動(dòng)數(shù)之陽(yáng)脈加于尺部，是謂之汗。當(dāng)知汗乃陽(yáng)氣之加于陰液，而脈亦陽(yáng)脈加于陰部也。”筆者臨床根據(jù)“陽(yáng)加于陰，謂之汗”的理論，對(duì)前人所論之汗進(jìn)行了思考。

    汗的來(lái)源和生理功能

    汗是津液所化生，津液是血液的重要組成部分，津血同源，血汗同源，皆由脾胃化生水谷精微而產(chǎn)生。汗和津液靠肺氣的宣發(fā)、肝的疏泄與調(diào)節(jié)、心氣的推動(dòng)、腎陽(yáng)的蒸騰與溫化，并與陰氣平順，陽(yáng)氣固密，營(yíng)衛(wèi)的調(diào)和有密切的關(guān)系。

    汗的生理作用，可以調(diào)節(jié)體溫，促進(jìn)新陳代謝，通過(guò)調(diào)節(jié)體溫的變化而維持人體的正常生理功能。“天寒衣薄則腠理閉，天炅衣厚則腠理開(kāi)故汗出”。一年四季有春溫、夏熱、秋涼、冬寒的更替變化，人體通過(guò)肺宣發(fā)衛(wèi)氣的作用，調(diào)節(jié)腠理的開(kāi)闔。春夏氣溫升高，腠理開(kāi)泄，汗出較多，秋冬氣溫下降，腠理密閉，汗出較少。人體通過(guò)生理調(diào)節(jié)機(jī)制，來(lái)適應(yīng)外界環(huán)境的變化，維持正常的生理功能。

    汗出和病證的關(guān)系

    如果人體的生理平衡被打破，導(dǎo)致陰陽(yáng)失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)失和，會(huì)就出現(xiàn)汗的異常變化。

    《傷寒論》與汗

    《傷寒論》各篇對(duì)汗出和病證的關(guān)系都作了明確的論述，如太陽(yáng)傷寒，寒邪閉表，腠理閉塞，衛(wèi)陽(yáng)被遏，營(yíng)陰郁滯而見(jiàn)惡寒發(fā)熱，無(wú)汗而喘，身體疼痛，脈浮緊的傷寒表實(shí)證用麻黃湯，辛溫解表，發(fā)汗散寒，宣肺平喘。風(fēng)邪外襲，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，而見(jiàn)發(fā)熱，惡風(fēng)，汗出，脈浮緩的風(fēng)寒表虛證，用桂枝湯，解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。尤以服藥后的護(hù)理方法寓意更加深刻：一是藥后服熱稀粥，借谷氣滋汗源以助藥力；二是溫服取汗，以遍身微似有汗為佳，切忌大汗淋漓；三是見(jiàn)效停藥，一服汗出病愈，中病即止；四是不效繼服，如發(fā)汗后身疼痛，營(yíng)氣不足的桂枝新加湯證；汗出過(guò)多，心陽(yáng)受損的桂枝甘草湯證等。

    《傷寒論》對(duì)發(fā)汗的禁忌證也作了詳盡的論述，如：“咽喉干燥者，不可發(fā)汗”（第83條）；“淋家不可發(fā)汗”（第84條）；“瘡家雖身疼痛，不可發(fā)汗”（第85條）；“衄家不可發(fā)汗”（第86條）；“亡血家不可發(fā)汗”（第87條）；“汗家不可重發(fā)汗”（第88條）。

    可見(jiàn)《傷寒論》中邪正盛衰，陰陽(yáng)表里，寒熱虛實(shí)，病邪進(jìn)退，病證變化，無(wú)不與汗有著密切的關(guān)系。陰陽(yáng)失調(diào)，腠理開(kāi)泄異常，可以出現(xiàn)病理性汗出，汗之得法，可使邪去正安，用之不當(dāng)則耗陽(yáng)傷陰，變證蜂起。充分體現(xiàn)了“陽(yáng)加于陰，謂之汗”的機(jī)理。

    溫病與汗

    溫?zé)釣殛?yáng)邪，易傷津液，溫病忌用汗法，發(fā)汗則傷陰助熱，甚則邪熱內(nèi)陷，發(fā)為昏厥變證。

    溫邪襲表，肺衛(wèi)失宣，開(kāi)合失司，癥見(jiàn)發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，微汗，頭痛，咳嗽，脈浮數(shù)，治宜辛涼清解，疏衛(wèi)開(kāi)郁，方用銀翹散。葉天士說(shuō)：“在衛(wèi)汗之可也”，意在不能用發(fā)汗解表治之，而是通過(guò)辛涼清解，使之汗出，邪通過(guò)汗出而解。

    邪在氣分，邪熱亢盛則見(jiàn)高熱，汗出，口渴，脈洪大，方用辛寒重劑白虎湯治療。邪熱留連氣分不解，則可出現(xiàn)戰(zhàn)汗。戰(zhàn)汗之病機(jī)乃邪氣盛而正氣不衰，正邪交爭(zhēng)劇烈，通過(guò)戰(zhàn)汗可有不同轉(zhuǎn)歸：一是戰(zhàn)汗邪退正虛，陽(yáng)氣來(lái)復(fù)；二是戰(zhàn)汗后陽(yáng)氣虛脫；三是邪氣強(qiáng)盛，一戰(zhàn)不解再作戰(zhàn)汗而愈。治宜甘寒養(yǎng)胃，益氣生津。

    邪在營(yíng)血，營(yíng)陰損傷，耗血?jiǎng)友?，治宜清營(yíng)透熱，養(yǎng)陰生津，涼血止血。用清營(yíng)湯和犀角地黃湯治之方中生地，玄參既可涼血止血，又能養(yǎng)陰生津。溫病治療時(shí)時(shí)顧護(hù)津液：“保存一分津液，便有一分生機(jī)”；“救陰不在血，而在津與汗”。

    濕熱病的特征為濕與熱合，膠結(jié)難解，纏綿難愈。熱為陽(yáng)邪，易傷津液，濕為陰邪，易傷陽(yáng)氣，阻遏氣機(jī)。濕溫證多見(jiàn)時(shí)有汗出，汗出不暢，伴頭重身困。治宜宣氣化濕，暢中滲下，不可用辛溫發(fā)汗。即如吳鞠通所說(shuō)：“汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言”。

    病案舉例

    曾治一中年婦女無(wú)汗證。張某，女，42歲，2009年4月就診。患者初春在田間勞作，涉水受涼，寒邪侵襲，當(dāng)時(shí)未覺(jué)不適。隨著天氣轉(zhuǎn)暖，活動(dòng)后不見(jiàn)汗出，在太陽(yáng)下勞作，若中暑一樣昏厥2次，到陰涼處休息后緩解，以致無(wú)法外出勞動(dòng)，整日呆在家中，多方就診給以中西藥物治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。刻診：全身無(wú)汗，皮膚干燥，心煩不安，眼目干澀，頭暈乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白稍干，脈沉細(xì)無(wú)力。診斷為無(wú)汗證，證屬太少兩感，少陰陽(yáng)虛受邪，腠理閉塞，肺氣失宣，方用麻黃細(xì)辛附子湯加味。麻黃10克，附子15克，細(xì)辛10克，桂枝12克。12劑，水煎服。

    服藥后，頸部及腋窩處稍有汗出。藥已中病，前方繼服20劑后，周身活動(dòng)后皆有汗出，但汗出不徹。思忖再三，憶及《內(nèi)經(jīng)》 “陽(yáng)加于陰，謂之汗”之語(yǔ)，原方中加麥冬15克。服20劑后，全身汗出正常，其病乃愈。

    按：此證因寒邪閉表，損傷少陰陽(yáng)氣，無(wú)以宣發(fā)衛(wèi)氣于體表，從而失去溫煦蒸化，調(diào)節(jié)腠理開(kāi)闔的功能。汗出不僅需要陽(yáng)氣旺盛，還賴(lài)陰液的充足，陰平陽(yáng)秘，腠理開(kāi)闔有度，汗出正常。所以在麻黃細(xì)辛附子湯中加入麥冬滋陰增液以助汗源，取得了事半功倍之效。