2009年9月，福建省食品藥品監(jiān)督管理局決定第一個(gè)吃螃蟹，接連出臺(tái)了《藥品集中采購生產(chǎn)企業(yè)投標(biāo)資質(zhì)認(rèn)定及管理辦法》、《藥品集中采購藥品配送企業(yè)資質(zhì)認(rèn)定及管理辦法》和《藥品集中采購藥品配送監(jiān)督管理辦法》等文件。中央7號(hào)文件（全名《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作的意見》）出臺(tái)七個(gè)多月后，終于有地方政府響應(yīng)跟進(jìn)，文件力推的藥品流通“兩票制”似乎就要落地。

2009年2月出臺(tái)的7號(hào)文件規(guī)定，藥品集中采購由批發(fā)企業(yè)投標(biāo)改為藥品生產(chǎn)企業(yè)直接投標(biāo)；由生產(chǎn)企業(yè)或委托具有現(xiàn)代物流能力的藥品經(jīng)營企業(yè)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接配送，原則上只允許委托一次。此一規(guī)定被業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為是國家推行“兩票制”的前奏。而所謂“兩票制”，就是藥品從藥廠賣到一級(jí)經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票。以“兩票”替代目前常見的“三票”甚至四票以上，可以減少流通環(huán)節(jié)，擠掉藥價(jià)水分。

福建省食品藥品監(jiān)督管理局此次出臺(tái)的政策規(guī)定，全省共分為十個(gè)片區(qū)，九個(gè)設(shè)區(qū)市分別為一個(gè)片區(qū)，福州市的省屬醫(yī)院為一個(gè)片區(qū)；同一個(gè)片區(qū)內(nèi)，每一種中標(biāo)藥品只能委托給一家有配送資質(zhì)的藥品經(jīng)營企業(yè)進(jìn)行統(tǒng)一配送；配送費(fèi)用由生產(chǎn)企業(yè)按照中標(biāo)價(jià)格5%～8%的比例計(jì)入中標(biāo)藥品價(jià)格。

福建省此舉很容易讓人聯(lián)想到2006年年底廣東省曾推出的“兩票制”。當(dāng)時(shí)廣東推出的“兩票制”最終無疾而終，此次福建省能夠打破“兩票制”所面臨的利益困境嗎？

廣東的前車之鑒

此次是福建而非已有先試先行經(jīng)驗(yàn)的廣東成為了破冰者，多少有些讓人感到意外。業(yè)內(nèi)分析人士的一個(gè)普遍觀點(diǎn)是，那主要源于福建的市場較?。簭V東有二十一個(gè)城市，而福建只有九個(gè)，而且福建的九個(gè)城市中又只有福州、廈門、泉州三個(gè)城市較大。

但中國人民大學(xué)醫(yī)藥物流研究中心副主任李憲法認(rèn)為，市場小不等于可能出現(xiàn)的問題就少，廣東省當(dāng)年推行“兩票制”所遇到的阻礙，福建同樣可能遇到。

2006年10月，廣東省《2007年藥品掛網(wǎng)采購方案》出臺(tái)，方案要求一級(jí)經(jīng)銷商必須直接從生產(chǎn)商購貨、結(jié)算，由生產(chǎn)商直接給經(jīng)銷商開具發(fā)票；屬轉(zhuǎn)配送的，二級(jí)經(jīng)銷商必須直接從一級(jí)經(jīng)銷商購貨及結(jié)算，二級(jí)經(jīng)銷商的進(jìn)項(xiàng)發(fā)票必須由一級(jí)經(jīng)銷商開具。此一規(guī)定，被業(yè)內(nèi)人士概括為“兩票制”。

越逼近“兩票制”，藥品流通企業(yè)和代理商的生存空間就越小，因此，廣東省的“兩票制”甫一出臺(tái)，就招致了醫(yī)藥商業(yè)公司和代理公司的反對(duì)。2007年9月，繼商業(yè)公司和代理公司之后，以上藥集團(tuán)、石藥集團(tuán)、華北制藥集團(tuán)等大型企業(yè)為代表的三十多家醫(yī)藥企業(yè)銷售負(fù)責(zé)人緊急聚會(huì)廣州，呼吁暫緩實(shí)施“兩票制”，而且宣稱要聯(lián)名上書到廣東省衛(wèi)生廳。

2008年，《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品陽光采購實(shí)施方案》第二稿出爐，生產(chǎn)企業(yè)和總經(jīng)銷商獲準(zhǔn)網(wǎng)開一面，最多可以實(shí)行“三票”，業(yè)內(nèi)人士對(duì)此感到歡欣鼓舞：廣東省的“兩票制”由此開閘放水。2008年4月，《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品陽光采購實(shí)施方案》正式出臺(tái)，制藥企業(yè)和經(jīng)銷商同聲反對(duì)的“兩票制”只是被作為“原則”要求寫進(jìn)了方案，銷售代理商作為特例獲得了合法的地位，醫(yī)藥業(yè)內(nèi)人士由此斷定：“兩票制”由此進(jìn)入歷史。

“兩票制的理想是壓縮流通環(huán)節(jié)，削減中間費(fèi)用，降低藥品不合理價(jià)格，讓利于民。但兩票制對(duì)于解決藥價(jià)虛高和看病貴的作用非常有限。”上海海虹·今辰藥業(yè)市場部營銷總監(jiān)楊昌順告訴《中國財(cái)富》記者，“相關(guān)部門一直存在一個(gè)認(rèn)識(shí)誤區(qū)，認(rèn)為藥價(jià)虛高是流通環(huán)節(jié)過多，層層加價(jià)所致，但實(shí)際上藥品的零售價(jià)格是由生產(chǎn)企業(yè)申報(bào)，國家或地方主管部門核定，或者物價(jià)主管部門直接調(diào)整發(fā)布的。換言之，藥品的最終零售價(jià)格是確定的，各個(gè)環(huán)節(jié)的收益是根據(jù)最終售價(jià)往前逆推的，一個(gè)產(chǎn)品并不會(huì)因?yàn)榱魍ōh(huán)節(jié)增加而漲價(jià)，也不可能因?yàn)榱魍ōh(huán)節(jié)減少而降價(jià)。”

對(duì)流通企業(yè)來說，“兩票制”的實(shí)行無疑會(huì)壓縮它們的生存空間，而對(duì)制藥企業(yè)來說，流通企業(yè)的一家獨(dú)大乃至壟斷則正在成為它們的隱憂。

藥品營銷專家劉國飛告訴記者，藥品生產(chǎn)企業(yè)擔(dān)心，如果所有的藥品集中到幾家商業(yè)公司，無形中就會(huì)為它們形成市場壟斷提供政策溫床，而商業(yè)公司一旦獲得壟斷地位，受利潤驅(qū)使，就會(huì)選取高利潤高附加值的品種操作，一些價(jià)格低、療效好的經(jīng)典老藥就會(huì)受到新的市場擠壓，老百姓看病難看病貴的問題不僅得不到緩解，反而會(huì)更加嚴(yán)重，從而對(duì)既定的政策目標(biāo)形成沖擊。

此外，商業(yè)公司一旦獲得壟斷地位，必然會(huì)對(duì)現(xiàn)有的商業(yè)格局（如藥品配送、合作關(guān)系、貨款結(jié)算等）按照對(duì)己有利的方式重新進(jìn)行布置。對(duì)生產(chǎn)企業(yè)來說，如果對(duì)商業(yè)公司稍有“忤逆”，就可能面臨被商業(yè)公司“斷線”（不為生產(chǎn)企業(yè)提供配送服務(wù)），從而丟掉一些區(qū)域的市場份額的危險(xiǎn)。

代理制出局？

葉落而知秋。福建省的舉措令全國藥品代理商感到了寒意。
“實(shí)行‘兩票制’的重要目的是整頓藥品代理模式下的流通亂象，而客觀結(jié)果是代理商受到打擊，盈利能力減弱。”楊昌順認(rèn)為。

表面上看，“兩票制”可以淘汰一批不具備強(qiáng)大配送能力的商業(yè)公司，禁止流通環(huán)節(jié)中的倒票行為，但實(shí)際上，它擊中的卻是從制藥企業(yè)到醫(yī)院的整條產(chǎn)業(yè)鏈的利益要害。因此，一旦嚴(yán)格實(shí)施，它所摧毀的，不僅僅是一大批中小商業(yè)公司，還有當(dāng)下藥品的一種銷售模式。

當(dāng)下的藥品銷售模式大致可以分為兩種：一種是制藥企業(yè)自建銷售隊(duì)伍，負(fù)責(zé)直接把藥品推廣到終端——醫(yī)院；另一種是制藥企業(yè)把產(chǎn)品交由商業(yè)公司進(jìn)行代銷和分銷。外資、合資企業(yè)普遍采用前一種模式，而國內(nèi)企業(yè)多數(shù)是兩種模式混用，還有相當(dāng)一部分企業(yè)只采取后一種模式。楊昌順告訴記者，目前中國共有制藥企業(yè)4000多家，而自建銷售隊(duì)伍的只有600～700家，剩下的3000多家?guī)缀跞峭ㄟ^代理商把藥品賣給醫(yī)院的。

代理制之所以被中國制藥企業(yè)普遍使用，一是由于中國藥品營銷準(zhǔn)入門檻越來越高，藥品銷售不僅要應(yīng)對(duì)各種目錄、招標(biāo)掛網(wǎng)、醫(yī)院的藥事會(huì)，而且必須支付不菲的藥店入場費(fèi)、各個(gè)環(huán)節(jié)的公關(guān)費(fèi)、節(jié)節(jié)攀高的人員費(fèi)用和管理費(fèi)用等，從而使得藥企自建銷售隊(duì)伍的成本很高。相比之下，把藥品銷售交由代理商，既省事，又省錢。二是改革開放之前，每個(gè)市（縣）甚至一個(gè)省一般只有一家國有醫(yī)藥公司，藥品直接從生產(chǎn)企業(yè)調(diào)配。改革開放之后，更多的資本獲準(zhǔn)從事藥品流通，以方便民眾購買藥品，多層次代理的銷售模式由此形成。代理制具有運(yùn)作靈活的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于資金實(shí)力不夠雄厚、產(chǎn)品利潤空間不及合資企業(yè)的中小藥企而言，代理制不失為一種可行的選擇。

代理制銷售模式下，代理商承擔(dān)了國產(chǎn)藥品的市場開發(fā)、臨床推廣和渠道維護(hù)等商業(yè)功能，而“過票”則是它們賺取利潤和支付推廣費(fèi)用的普遍方式。所謂“過票”，就是制藥企業(yè)以很低的價(jià)格把藥品賣給代理商，代理商通過倒票（如異地開票或掛靠開票）的方式，拉高藥品的開票價(jià)格，把底價(jià)很低的產(chǎn)品批發(fā)給下一級(jí)分銷商或自然人，分銷商又在扣除自己的利潤后，把大部分差價(jià)以現(xiàn)金的形式支付給具體負(fù)責(zé)臨床推廣的商業(yè)公司或自然人，最后再由負(fù)責(zé)臨床推廣的公司或自然人向醫(yī)生支付回扣或統(tǒng)單費(fèi)。經(jīng)過層層利益?zhèn)鬟f，藥品最終得以最高零售價(jià)或指導(dǎo)價(jià)賣給消費(fèi)者。

比如，“兩票制”模式下，制藥企業(yè)只能通過醫(yī)藥公司賣藥給醫(yī)院，但是“多票制”模式下，制藥企業(yè)招商通常以低價(jià)模式為主。例如零售價(jià)100元的藥品，制藥企業(yè)就以10～20元的底價(jià)與代理商合作，賣給代理商指定的“過票”醫(yī)藥公司，該公司以80元的價(jià)格賣給另外一家醫(yī)藥公司，后者再以85元的價(jià)格賣給醫(yī)院，醫(yī)院最后以100元的最高零售價(jià)賣給患者。制藥企業(yè)和代理公司之所以愿意合謀玩層層“過票”的游戲，主要原因有二：一是避稅，從10元變成90元，只通過一個(gè)環(huán)節(jié)要交很多稅，而通過“過票”公司，通?？梢员艿?%～10%的稅收；二是更快回籠資金，因?yàn)橐患?jí)代理公司往往只有一兩家，相對(duì)比較集中，回款相對(duì)較快。

“據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年，中國醫(yī)藥行業(yè)年產(chǎn)值可達(dá)到1萬億元。即便代理商運(yùn)作的額度只占50%，那么，通過‘過票’行為逃避的稅收總額仍然是一個(gè)驚人的數(shù)字。”楊昌順推測說。

根據(jù)“兩票制”的上述特點(diǎn)不難推知，一旦“兩票制”得以實(shí)施，許多以“過票”為生的商業(yè)公司必然死亡，代理商要么轉(zhuǎn)型，要么轉(zhuǎn)行，要么成為制藥企業(yè)的雇傭軍。如此一來，則意味著代理制退出中國的藥品銷售市場。

“如果‘以藥養(yǎng)醫(yī)’的機(jī)制不變，醫(yī)生、醫(yī)院的趨利性不變，市場分割的局面不變，‘兩票制’的推行對(duì)緩解藥價(jià)虛高和看病貴難題作用甚微。盡管如此，它對(duì)解決藥品流通混亂還是有一定作用的，而且有利于提高行業(yè)的集中度。但如何落到實(shí)處，的確是相關(guān)政府部門不得不面對(duì)的一道難題。”楊昌順表達(dá)了作為一個(gè)藥品銷售人士的擔(dān)憂。