昨天下午與友人閑聊，閑侃古今中醫(yī)名家，偶然談及葉氏醫(yī)案。沒(méi)料到區(qū)區(qū)一則看似簡(jiǎn)單的醫(yī)案卻爭(zhēng)論了大半個(gè)下午。最終也沒(méi)有得出一直的看法。

《臨證指南醫(yī)案·寒》 ：某二八 勞傷陽(yáng)氣，形寒身熱，頭疼脘悶，身痛。 杏仁三錢(qián) 川桂枝八分 生姜一錢(qián) 厚樸一錢(qián) 廣皮一錢(qián) 茯苓皮三錢(qián)

此案看似簡(jiǎn)單，但是究竟是素體陽(yáng)虛，寒濕之邪直中太陰，還是陽(yáng)氣勞損，寒濕內(nèi)生很難確定，這也是我和友人分歧所在。因?yàn)闊o(wú)論是外感或是內(nèi)傷都會(huì)出現(xiàn)這些癥狀，而葉翁所給的方子也是外感內(nèi)傷都可以應(yīng)用。此案值得玩味的地方在于葉氏的組方，一般人的解釋?xiě)?yīng)該是：陽(yáng)氣不足之人，最宜感受寒濕。形寒身熱，頭痛，風(fēng)寒犯表；脘悶，濕阻中焦；身痛，寒濕痹阻經(jīng)脈。方以桂枝湯以減芍藥加杏仁，以桂枝杏仁相配可視為麻黃湯去麻黃，不失辛溫解表之力，而無(wú)峻烈發(fā)汗之弊，對(duì)體弱之人尤為適宜。厚樸 廣皮 茯苓皮溫化祛除寒濕。其實(shí)這么解釋沒(méi)有什么錯(cuò)誤，很多“葉派”醫(yī)家也是這么解釋。結(jié)果一代天醫(yī)葉天士就成了一普通的水平一般的俗醫(yī)了。也難怪為什么“葉派”為經(jīng)方家所不齒。

此方杏仁利水之上源、茯苓皮健脾利水，二物共用又有土金相生之妙，既固堤又疏通河道，二者均用三錢(qián)為君藥。陳皮乃脾肺氣分之藥，能燥能宣，助杏仁以開(kāi)肺氣；厚樸《別錄》謂溫中益氣，消痰下氣，助茯苓皮燥脾利水，二味均用一錢(qián)以為臣。桂枝《本經(jīng)》謂其有補(bǔ)中益氣之功，鄒澍認(rèn)為它有通陽(yáng)、下氣、利水之效，只用八分以為佐使。患者年方二八，正值壯年，陽(yáng)氣雖傷，但卻不虛，故不用補(bǔ)陽(yáng)之品，只用生姜一錢(qián)來(lái)修復(fù)所傷之陽(yáng)氣。而且各品均有調(diào)氣之功效，暗含調(diào)氣以去濕的法則，又可疏通小便，使?jié)駨男”愣?，又暗含葉氏所謂通陽(yáng)不在溫，而在利小便的大法。且藥雖六味，但是無(wú)一藥不中病，無(wú)一藥可添，無(wú)一藥可廢，當(dāng)真是子夏之徒不能贊一辭，選藥之精，從來(lái)無(wú)有。

然而如果僅僅認(rèn)為這樣就可以說(shuō)葉天士之法已無(wú)余韻，卻又不然。葉翁醫(yī)案多不載分量，全屏學(xué)人自悟，可是此案卻載有明確只分量，益可見(jiàn)葉師用藥之一斑。此患者當(dāng)前的主要矛盾是濕邪為患，不管外濕直中還是寒濕內(nèi)生，都不出太陰肺脾之范疇，所以全方用杏仁茯苓皮三錢(qián)開(kāi)非利水，掃除陰霾；待濕邪已去，這時(shí)分量第二的生姜厚樸廣皮溫脾調(diào)氣以修復(fù)所傷之陽(yáng)氣的功效；這時(shí)外邪已去，陽(yáng)氣已復(fù)，隧道已清，只有八分的桂枝的通陽(yáng)之功顯現(xiàn)，略微一推，陽(yáng)氣恢復(fù)其周流，于是集體恢復(fù)正常。

病不重，所以藥亦不重?；颊呷c否全憑善后的飲食起居上的調(diào)理。葉翁用方雖只區(qū)區(qū)六味，卻暗含平胃、五皮、桂枝加厚樸杏子、苓桂術(shù)甘、茯苓甘草、茯苓杏仁等方之意。方之結(jié)構(gòu)美妙無(wú)比，不亞仲景，也難怪當(dāng)時(shí)薛雪每見(jiàn)葉案未嘗不擊節(jié)稱(chēng)善。程門(mén)雪先生曾將說(shuō)：“其選藥味至精湛，一味之換深意存焉， 六味之中涵泳不盡， 每含古昔名方為一爐冶，加減變幻之美從來(lái)所無(wú)， 清真靈活如思翁書(shū)法、漁洋絕句，令人意遠(yuǎn)。”信夫！徐靈胎認(rèn)為此等醫(yī)案無(wú)甚價(jià)值，埋怨編書(shū)者置葉氏數(shù)十年所起之傷寒大案于不顧，于尋常小病妄列傷寒之門(mén)有失計(jì)較。我卻認(rèn)為是此老有失計(jì)較了。

                                                           2010年12月28日