咳嗽是臨床常見病癥之一，依據(jù)國(guó)內(nèi)外《咳嗽的診斷與治療指南》的相繼發(fā)布，咳嗽已成為獨(dú)立病癥。隨著我國(guó)工業(yè)化進(jìn)程的加快，人們的工作、生活環(huán)境發(fā)生了很大變化，該病呈顯著增多之勢(shì)，對(duì)于X線胸片無明顯異常的慢性咳嗽，由于其發(fā)病機(jī)制、病理特征及診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未完全闡明，大多數(shù)患者被誤診誤治,不少患者病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年,嚴(yán)重干擾了患者的日常生活、學(xué)習(xí)和工作。因此，目前該病已引起醫(yī)學(xué)界的高度關(guān)注。江蘇省中醫(yī)院呼吸科史鎖芳

咳嗽病因復(fù)雜多端，西醫(yī)強(qiáng)調(diào)明確病因，診斷程序較為復(fù)雜，治療多對(duì)因?qū)ΠY處理，療效并不令人滿意。中醫(yī)立論咳嗽，雖似籠統(tǒng)，卻自成體系，辨證論治，靈活多變，療效確鑿，尤其對(duì)于不明原因的慢性咳嗽，極具個(gè)性化的對(duì)證治療尤現(xiàn)特色和優(yōu)勢(shì)，可以毫不夸張地說咳嗽是中醫(yī)極具原創(chuàng)優(yōu)勢(shì)的病癥之一。

    慢性咳嗽是肺系臨床上的常見病、多發(fā)病?，F(xiàn)代多指咳嗽時(shí)間持續(xù)在8周以上, X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主或惟一癥狀者，其病因極為復(fù)雜（咳嗽變異型哮喘(CVA)、鼻后滴流綜合征(PNDs)、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)和胃一食管反流性咳嗽(GERc)等），基層醫(yī)院大多誤認(rèn)為支氣管炎而罔用抗炎治療而無效，西醫(yī)診斷程序繁雜，多采用對(duì)因?qū)ΠY治療效果也不令人滿意。我們結(jié)合多年臨床體會(huì)，遵循中醫(yī)理論以辨證為主，結(jié)合辨病的方案治療，臨床療效滿意，現(xiàn)將證治思路概述如下：

1. 明病機(jī)多風(fēng)邪伏肺、易于燥化

慢性咳嗽多具“氣道過敏性炎癥”共性病理和“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”的中醫(yī)致病特點(diǎn)，因此我們提出“慢性咳嗽不同病因之異病可以同治”的觀點(diǎn)，臨床圍繞慢性咳嗽多以干咳、久咳、咽癢等特點(diǎn)，緊緊抓住“風(fēng)邪犯肺”的致病特性，以風(fēng)邪伏肺、肺氣上逆為慢性咳嗽的基本病機(jī)，由于風(fēng)邪易于燥化，病久易于津傷，“肺為嬌臟”、“喜潤(rùn)惡燥”，故風(fēng)燥傷肺是慢性咳嗽的常見演變病機(jī)之一。

2. 辨竅道涉鼻和咽，有兼風(fēng)寒風(fēng)燥之異

鼻、咽（喉）均為肺之竅道，然鼻為肺之外竅，位于肺系的最外端，風(fēng)寒外襲，肺氣郁閉，最易傷鼻，臨床易于出現(xiàn)鼻塞、流涕、噴嚏等癥；咽（喉）位于鼻的里端，為氣管的開口端。外邪襲肺，遷延易于燥化、熱化，邪郁結(jié)喉，則易于出現(xiàn)咽喉干燥、咽喉干痛之癥。因此，慢性久咳，兼見鼻塞、噴嚏等癥之時(shí)則多兼夾風(fēng)寒；慢性久咳兼見咽喉干燥、咽喉干痛之癥時(shí)則多屬兼夾風(fēng)燥之癥。

3．分體質(zhì)寓陰和陽，有兼陰虛陽虛之別

    若形體消瘦，面紅唇干，舌質(zhì)偏紅之人多為陰虛（內(nèi)熱）體質(zhì)，臨床多見干咳頻作、咽干、喉痛、口干、舌苔薄干之肺（腎）陰不足之證；若形態(tài)肥胖，面白唇淡，舌質(zhì)淡胖則多為陽虛（有寒）體質(zhì)，臨床多見久咳、聲低氣怯、氣短、痰涎清稀、背寒、舌體胖大、脈虛弱無力或沉遲無力等肺（腎）陽虧虛之證。

4. 慢性久咳多兼夾，頻現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜、數(shù)臟同病局面

    臨床觀察發(fā)現(xiàn)慢性久咳患者大多病機(jī)交錯(cuò)兼夾，尤以外寒內(nèi)熱或涼燥并見（鼻塞、流涕、怕風(fēng)、咽干、咽癢、口渴、舌邊尖紅苔薄干）、肺虛夾風(fēng)（自汗、怕風(fēng)、咽癢作咳）、肺陽虛痰熱伏（背寒、怕冷、痰粘或黃、脈沉細(xì)、舌質(zhì)淡白而舌苔黃干）、脾（陽）虛夾飲腎（精）虛水泛（咯痰清稀如泡沫、便溏、舌質(zhì)淡胖有齒印、舌苔薄干、氣怯、病史遷延難愈）及上（肺）熱下（腎）虛等復(fù)雜證為多見，易于誤診誤治，若無一定辨識(shí)能力，治療較為摯肘，當(dāng)珍視之。

5. 治當(dāng)祛風(fēng)宣肺，兼顧潤(rùn)燥，重視鼻咽兼癥施方

我們結(jié)合慢性咳嗽病理特點(diǎn)，突出“風(fēng)邪致咳”、“喜潤(rùn)惡燥”的病機(jī)特點(diǎn)，顧及“鼻為肺竅”，結(jié)合臨床可見風(fēng)動(dòng)擾肺易于出現(xiàn)鼻塞、噴嚏等癥，故治以祛風(fēng)達(dá)邪、宣肺通竅為主法。由于風(fēng)邪易于燥化、傷肺損津，咽喉為肺之吸納的要道和門戶，風(fēng)燥傷肺，往往首先出現(xiàn)咽喉要道干癢不適，而頻頻刺激作咳，因此，我們又注意結(jié)合潤(rùn)燥利咽之法，整個(gè)方案既重視祛風(fēng)、潤(rùn)燥，又兼顧咽喉、鼻竅治理的綜合治療。祛風(fēng)宣肺通竅方多選麻黃、杏仁、生甘草、蟬衣、桔梗、前胡、紫菀、瓜蔞皮、枇杷葉、辛荑等，處方符合《辨證錄》“必先散風(fēng)寒，而少佐散火之劑，不可重用寒涼以抑其火，亦不可多用燥熱以助其邪”的原則。對(duì)于風(fēng)邪燥化，損傷咽喉之慢性久咳出現(xiàn)干咳、咽癢、咽干之癥，對(duì)應(yīng)采用祛風(fēng)潤(rùn)燥、滋陰利咽的治法，方選桑杏湯、金沸草散和錢氏《小兒藥證直決》之補(bǔ)肺阿膠湯化裁，藥用桑葉、杏仁、桔梗、生甘草、南沙參、僵蠶、牛子、阿膠珠、金沸草等。若痙咳頻作，則加蜈蚣、全蝎加強(qiáng)熄風(fēng)止痙之功；夜咳明顯則加當(dāng)歸、遠(yuǎn)志以增養(yǎng)血鎮(zhèn)咳之力；咳甚小溲自遺，則加訶子、五味子斂肺養(yǎng)肺；倘若形體偏胖、舌質(zhì)淡胖、寸關(guān)脈細(xì)沉弱現(xiàn)肺（腎）陽不足之候時(shí)，則又當(dāng)復(fù)入麻黃附子細(xì)辛湯和甘草干姜湯意，多可收效；若咯痰量多色白如泡沫，久咳難愈，形瘦唇干，舌苔薄干，舌質(zhì)淡胖，便溏者，可復(fù)入黑地黃丸（熟地、蒼術(shù)、干姜、五味子）益腎斂津、溫脾化飲，可收奇效；若過用抗菌消炎苦寒涼潤(rùn)太過，致肺氣壅遏、宣降失司出現(xiàn)悶咳不揚(yáng)者，宜用辛溫宣通之品如麻黃、蔥白、生姜等，待寒遏驅(qū)除、肺氣宣通自然咳嗽可愈矣；若干咳久作、口干咽干、舌質(zhì)淡而偏暗、面唇青灰，則多屬?zèng)龇镏?，此時(shí)易選《時(shí)病論》之溫潤(rùn)辛金法（藥用紫菀、冬花、百部、杏仁、松子仁、陳皮、冰糖）加當(dāng)歸、生姜、炙甘草等，多有良效。

6. 結(jié)合不同病因加減，提高辨病對(duì)因療效

（1）結(jié)合病史如有鼻竇炎史，鼻后滴流感、咽部粘液附著、頻繁清喉、干癢不適、講話則咳作等屬“鼻后滴流綜合征”（PND_S）者，病機(jī)多屬風(fēng)邪侵襲、鼻竅不利、風(fēng)痰擾喉、肺氣失宣，治當(dāng)祛風(fēng)通竅、宣肺利咽，可用祛風(fēng)達(dá)邪、宣肺通竅方加浙貝母、僵蠶、青果等利咽祛痰；若鼻流濁涕、或黃涕、舌苔黃，則加桑白皮、一枝黃花、藿香、車前草等加強(qiáng)清肺化濁之力；若噴嚏反復(fù)連作、鼻涕量多，常示肺氣匱乏，風(fēng)邪留戀，治當(dāng)益氣祛風(fēng)、宣肺通竅，方選參蘇飲、玉屏風(fēng)散合三拗湯加減；舌淡、脈沉，清涕較多，則示陽虛有寒，當(dāng)加細(xì)辛、大劑制附片以溫肺化飲；鼻竇炎反復(fù)發(fā)作,流黃稠濁涕明顯，同時(shí)舌淡，脈沉者，可并用薏苡附子敗醬散，溫陽利濕解毒，療效確鑿。

（2）若有慢性咽喉炎病史，自覺咽干作癢，咽部作阻，有異物感，咳嗽頻作，痰少質(zhì)黏，咽部充血，后壁淋巴濾泡增生者，則可選用桑菊飲、消瘤丸、半夏厚樸湯輩加減，常能獲效。

（3）若為刺激性干咳，夜間咳嗽為甚，感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重，氣道反應(yīng)性增高者，多屬咳嗽變異型哮喘（CVA），此為風(fēng)邪引動(dòng)，風(fēng)動(dòng)攣急，治當(dāng)祛風(fēng)緩急鎮(zhèn)咳，常用射干麻黃湯合止痙散加減，藥用射干、麻黃、紫菀、冬花、白芍、甘草、桔梗、桃仁、杏仁、僵蠶、炙蜈蚣、炙全蝎等，臨床觀察療效確鑿。

（4）若干咳，夜甚，及對(duì)油煙、異味、冷空氣等敏感刺激作咳，查屬嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）者，可選用祛風(fēng)潤(rùn)燥、滋陰利咽方復(fù)入柴前連梅煎加減，多有效驗(yàn)。

（5）若咳嗽與進(jìn)食相關(guān)，兼見胸骨后燒灼感、反酸、噯氣等屬于胃—食管反流性咳嗽（GERC）者，則可選用麥門冬湯、戊己丸、連蘇飲輩加減，病證結(jié)合，療效滿意。