微創(chuàng)內(nèi)鏡下椎弓根釘固定治療無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折
【摘要】 目的 探討微創(chuàng)內(nèi)鏡下椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)治療無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折的安全性及有效性。方法 自2006年5月至2008年5月選擇30 例無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者采用微創(chuàng)內(nèi)鏡下椎弓根釘技術(shù)，并與同期收治的30 例患者行傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)比較圍手術(shù)期參數(shù)與影像學(xué)指標(biāo)及疼痛評價。結(jié)果 所有病例均獲得隨訪，隨訪時間10～28個月，平均15.3個月。微創(chuàng)組與傳統(tǒng)開放組在手術(shù)時間上無明顯差異(P＞0.05)，而在切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院日等指標(biāo)上均有顯著性差異(P＜0.05)；兩組患者術(shù)前術(shù)后影像學(xué)觀察椎體前緣高度、椎間隙高度、后凸Cobb角無明顯差異(P＞0.05)；疼痛評分比較，兩組在圍手術(shù)期及術(shù)后隨訪時均有顯著性差異(P＜0.05)。結(jié)論 微創(chuàng)椎弓根釘治療無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折具有切口小、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、住院日短、術(shù)后恢復(fù)快等近期優(yōu)勢，但遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步隨訪。 【關(guān)鍵詞】 骨折固定術(shù)，內(nèi)；胸腰椎骨折；椎弓根螺釘；微創(chuàng) 胸腰椎骨折為臨床常見脊柱骨折，采用傳統(tǒng)術(shù)式椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，組織創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、住院時間長［1，2］。微創(chuàng)內(nèi)鏡下椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是近年來出現(xiàn)的脊柱微創(chuàng)術(shù)式之一，自2006年5月至2008年5月，我科采用脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)(Xtube)行椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)治療30 例無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折，取得良好的近期臨床效果，報告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組資料均選自2006年5月至2008年5月，我院治療并經(jīng)隨訪的60 例無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者，其中30 例為微創(chuàng)內(nèi)鏡下椎弓根釘內(nèi)固定組，另30 例為傳統(tǒng)開放手術(shù)組。微創(chuàng)內(nèi)鏡下椎弓根釘固定組：男18 例，女12 例；年齡21～65 歲，平均42.3 歲。骨折部位：T11骨折2 例，T12骨折12 例，L1骨折10 例，L2骨折6 例。傳統(tǒng)開放手術(shù)組：男16 例，女14 例；年齡20～65 歲，平均年齡41.7 歲。骨折部位：T11骨折3 例，T12骨折10 例，L1骨折13 例，L2骨折4 例。兩組在年齡、性別、骨折節(jié)段上比較均無顯著性差異(P＞0.05)。骨折類型：A3型(AO分型)，椎體壓縮高度小于1/2，以前柱壓縮為主，椎管受壓小于1/3(Wolter分類堵塞指數(shù)為1)，所有病例均無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。全部患者于傷后1周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。 1.2 手術(shù)方法 由于傳統(tǒng)切開椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)手術(shù)方法已經(jīng)較規(guī)范，因此重點介紹微創(chuàng)內(nèi)鏡下椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)［3，4］。a)體位與麻醉：氣管插管麻醉，俯臥于手術(shù)床，腹部懸空。b)術(shù)前定位：在C型臂X線機(jī)正位投影下，在傷椎的上、下位椎體的椎弓根部位，通過4枚克氏針投影線的交點確定椎弓根進(jìn)釘點。c)椎弓根進(jìn)針點的顯露：沿椎弓根的體表定位點做1個1.5㎝的縱行切口，插入定位導(dǎo)針到達(dá)椎弓根點。透視確認(rèn)定位無誤后，沿導(dǎo)針依次插入擴(kuò)張管，逐漸分開肌肉纖維，最后于擴(kuò)張管外放置操作通道管，使其與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)平齊，固定工作通道，上置椎間盤鏡系統(tǒng)，清除視野中的軟組織，止血，顯露椎弓根的進(jìn)針點。d)椎弓根釘?shù)闹萌耄涸阽R下參照解剖標(biāo)志，依傳統(tǒng)開放手術(shù)方法，擰入后開口椎弓根螺釘，確保螺釘置入無誤。如工作通道位置限制術(shù)中螺釘擰入，則暫時移出工作通道，等螺釘位置安放滿意后按原位重新置入。同法置入4枚椎弓根螺釘，復(fù)位骨折椎體。e)連接棒的安裝及固定：通過皮膚切口，在椎旁肌的深層，順利置入預(yù)彎固定棒并鎖緊固定。f)沖洗創(chuàng)口并縫合，放置橡皮引流條。傳統(tǒng)開放手術(shù)組及微創(chuàng)組均不植骨。 1.3 圍手術(shù)期處理 兩組術(shù)前準(zhǔn)備，用藥等均相同，兩組患者由同一組醫(yī)生完成手術(shù)。術(shù)后均常規(guī)靜滴抗菌素5 d，甘露醇及的塞米松3 d。微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后24～48 h拔出橡皮引流片，開放手術(shù)患者當(dāng)24 h內(nèi)引流總量小于50 mL時拔除引流管。 1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件對兩組患者圍手術(shù)期參數(shù)，影像學(xué)指標(biāo)，疼痛評分采用配對t檢驗進(jìn)行分析比較，計量資料采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示(±s)，P＜0.05為有顯著性意義。 2 結(jié)果 3 討論 3.1 微創(chuàng)內(nèi)鏡下椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)的優(yōu)越性 傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是治療胸腰椎骨折的重要治療方式，但創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢是該方法最明顯的缺陷。后路內(nèi)鏡下微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定工作通道僅為4個長約1.5 cm的切口，通過逐級擴(kuò)張方式，鏡下直接顯示椎弓根釘進(jìn)針點，與開放手術(shù)相比，不僅縮小了手術(shù)切口，避免了大面積椎旁肌肉的剝離和止血時電刀對椎旁肌肉的電熱損傷，同時還縮短了暴露手術(shù)視野及止血、放置引流和關(guān)閉切口的時間，然而由于術(shù)中需要較多次的X線片定位及手術(shù)要求高，故本研究中手術(shù)時間上兩組無明顯差異，在手術(shù)切口長度、出血量、引流量、住院日指標(biāo)上微創(chuàng)組均明顯小于傳統(tǒng)開放手術(shù)組。手術(shù)過程中，開放手術(shù)因需要顯露足夠視野，拉鉤對椎旁肌肉長時間牽拉會導(dǎo)致椎旁肌肉缺血性損傷。楊雷等［5］通過解剖胸腰椎后路結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)開放手術(shù)極易損傷椎旁肌及脊神經(jīng)后支，導(dǎo)致背深層肌肉的失神經(jīng)營養(yǎng)。Kim等［6］報告，微創(chuàng)手術(shù)后反映肌肉受損的肌酸激酶和醛羧酶水平明顯低于開放手術(shù)。相關(guān)研究表明椎旁肌的永久損害是腰椎術(shù)后療效不佳的主要原因。本組30 例微創(chuàng)內(nèi)鏡下椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)情況顯示微創(chuàng)組具有顯著的術(shù)后近期優(yōu)點，術(shù)中出血及術(shù)后引流量較開放手術(shù)明顯減少，術(shù)后疼痛緩解明顯，不需要留置鎮(zhèn)痛泵，而開放手術(shù)患者需要留置鎮(zhèn)痛泵，且服用止痛藥的人數(shù)及劑量較微創(chuàng)手術(shù)明顯增加。微創(chuàng)組術(shù)后1周可下床活動，恢復(fù)快，住院時間縮短。在傷椎前緣高度、椎間隙高度和而后凸Cobb角的恢復(fù)上微創(chuàng)組的近期臨床療效與開放組相似，沒有增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。 3.2 手術(shù)適應(yīng)證的選擇 胸腰椎骨折治療的目的為恢復(fù)脊柱解剖結(jié)構(gòu)的完整性和穩(wěn)定性，并為神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件。胸腰椎爆裂骨折伴神經(jīng)功能損害者，多傾向于手術(shù)治療。對于無神經(jīng)功能損害的爆裂性骨折的治療，目前存在爭議［7］。無神經(jīng)癥狀的爆裂性骨折的治療目的是預(yù)防畸形發(fā)展、慢性疼痛及遲發(fā)的神經(jīng)損傷。Denis等［8］回顧分析了一組無神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂骨折患者，所有手術(shù)治療者均能恢復(fù)工作，而非手術(shù)治療中25％不能恢復(fù)工作，17％出現(xiàn)遲發(fā)性的神經(jīng)功能進(jìn)行性損傷。 |
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