何紹奇談風濕三方
發(fā)布: 2011-2-18 12:43 | 作者: 葛永修 | 來源: 復(fù)興中醫(yī)網(wǎng)
風濕三方（本文由何紹奇發(fā)表于中國中醫(yī)藥報）
見《傷寒論》太陽篇174、175條：
傷寒八、九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。（桂枝四兩、附子三枚（炮）、生姜二兩、大棗十二枚、炙甘草二兩）。
風濕病是傷寒病的類證，風濕相搏，似應(yīng)作“風濕相摶”，“搏”與“摶”，可能是形近之誤，風與濕皆為病邪，何以相搏？應(yīng)作“摶”。“摶”者，合也。風寒濕先后雜至，合而為痹，以至身體疼煩，轉(zhuǎn)側(cè)都困難。甚么是“疼煩”？即是疼痛劇烈，又表示無休無止。何以只言“風濕”不及于“寒”？寒濕同氣故也。所謂“風濕”實際上是風寒濕合邪。不嘔、不渴，是說病與少陽、陽明無涉，還在太陽。浮，表示病邪在表，虛則無力之脈，衛(wèi)陽不振也；澀，則營衛(wèi)為濕邪所郁之象，治用桂枝湯為基礎(chǔ)，則汗出畏風之證自不待言矣。假若無汗表實，那就是麻黃加術(shù)湯證，無用桂枝湯之理了。用桂枝湯，為何要去掉方中的芍藥？是因為主要矛盾在衛(wèi)外之陽不振，芍藥酸寒，反而牽肘，故去之，更增桂枝量，再加附子之大辛大熱，旨在溫經(jīng)散寒振陽鎮(zhèn)痛。附子用至三枚，則至少在30克以上了，此為仲景方用附子之最大量者，殊堪注意。歷來用此方尚屬對證，而效不佳者，恐怕關(guān)鍵就在附子的用量上。我治風寒濕痹，附子總在每劑30克以上，只要單味先煮40分鐘，即無中毒之虞。曾治沈陽一女性類風濕性脊柱炎患者，連續(xù)用藥四年，已服附子數(shù)十斤之多，療效不錯，也未見蓄積中毒。
同一條文中，又有白術(shù)附子湯證：
若其人大便硬，小便自利者，去桂，加白術(shù)湯主之。
從前許多注家和研究者如舒馳遠、陸淵雷、程門雪以及我的一位老師，對此條都表示過懷疑，認為當改作“大便溏，小便不利。”
我認為：（1）這一段文字，是承接前文來的，也就是說，風濕在表，并且是在用過桂枝去芍加附子之后，衛(wèi)陽不振，風寒雖去，而濕邪猶留，身體仍痛，不能自轉(zhuǎn)側(cè)。
（2）大便硬（《金匱要略》作“大便堅”），小便自利，正是點明濕不在里，不要以為這就無濕了。風去，則無須桂枝之辛散走表；濕留，故有取于白術(shù)，術(shù)得附子，逐濕之功益著，蓋濕為陰邪，非溫不解也。何以知術(shù)附能逐在表之濕？其方后注云：“右五味以水六升，走取二升，去滓，分溫三服。初一服，其人身如痹，半日許復(fù)服之，三服卻盡，其人如冒狀，勿怪，此以附子術(shù)并行（《金匱》‘行’作‘走’）皮內(nèi)（《金匱》‘皮內(nèi)’作‘皮中’），逐水氣未得除，故使之耳”。（《金匱》“故使之耳”作“故耳”。）
好一個“附子、術(shù)并行皮內(nèi)，逐水氣”（濕）!不是很明白地告訴我們術(shù)附同用逐濕于表么？
（3）表有濕而里無濕的情況應(yīng)該是有的。因為這兩條三方一開始點明“傷寒八、九日”，就可見其病程不長，還在表，在太陽，不是表里同病，不是中外皆濕。
（4）當然，如果真是表里都有濕，外見身痛不能自轉(zhuǎn)側(cè)，內(nèi)見“大便溏，小便不利”，用此方則表里之濕并逐，亦屬正治。
如留聚于關(guān)節(jié)之寒濕失治，而見骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇(寒主收引，主痛，寒濕相合，更加留連不解)，小便不利(濕無出路)，身微腫(亦是濕聚)，仲景又續(xù)出甘草附子湯一方，因為病久(不止八、九日)，而表衛(wèi)不固，汗出惡風不欲去衣，更加短氣(陽氣受傷)，諸證合而觀之，乃為表里之陽俱虛，風寒濕邪俱勝。甘草附子湯用桂枝附子溫振表里之陽，白術(shù)、甘草崇土驅(qū)濕。唯濕邪之性，黏滯纏綿，不能遽除，故以甘草名方，示人以緩而行之之義。玩味此方用藥，是將桂枝去芍加附子湯，桂枝去桂加白術(shù)湯二方合為一方去姜棗而成，如果說桂枝去芍加附，偏重于風(寒)，去桂加白術(shù)，偏重于濕(寒)，那么此方則表里之陽共振，風寒濕邪并祛之法也。
饒有興致的是《金匱要略》治療歷節(jié)病的桂枝芍藥知母湯，竟是此三方與麻黃加術(shù)湯、烏頭湯的一個合方，方用桂枝、麻黃、防風、生姜祛風寒通經(jīng)絡(luò)于表，白術(shù)祛濕于里，用附子既助麻黃桂防姜祛風寒于表，又助白術(shù)祛濕于里，一物兩用，相得益彰。至加芍藥、知母的意思，多以病久，風寒濕邪郁而化熱作釋。但風寒濕邪并未完全轉(zhuǎn)化為熱，所以只用芍、知兼顧其熱。臨床我以為應(yīng)用本方可見多種情況:一、全身怕冷，局部腫痛灼熱；二、雖無局部腫痛灼熱的癥狀，但有口燥、咽干；三、甚么局部有熱的癥狀也沒有，也無口干，但要長用久用，用知、芍防止熱藥化燥傷陰。
姜春華老師曾經(jīng)指出：桂枝芍藥知母湯，對風濕性、類風濕性關(guān)節(jié)炎有卓效。關(guān)鍵在于附子，不用則無效。我在這里還要補充一點自已的體會：附子用量不足亦不效。
見《傷寒論》太陽篇174、175條：
傷寒八、九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。（桂枝四兩、附子三枚（炮）、生姜二兩、大棗十二枚、炙甘草二兩）。
風濕病是傷寒病的類證，風濕相搏，似應(yīng)作“風濕相摶”，“搏”與“摶”，可能是形近之誤，風與濕皆為病邪，何以相搏？應(yīng)作“摶”。“摶”者，合也。風寒濕先后雜至，合而為痹，以至身體疼煩，轉(zhuǎn)側(cè)都困難。甚么是“疼煩”？即是疼痛劇烈，又表示無休無止。何以只言“風濕”不及于“寒”？寒濕同氣故也。所謂“風濕”實際上是風寒濕合邪。不嘔、不渴，是說病與少陽、陽明無涉，還在太陽。浮，表示病邪在表，虛則無力之脈，衛(wèi)陽不振也；澀，則營衛(wèi)為濕邪所郁之象，治用桂枝湯為基礎(chǔ)，則汗出畏風之證自不待言矣。假若無汗表實，那就是麻黃加術(shù)湯證，無用桂枝湯之理了。用桂枝湯，為何要去掉方中的芍藥？是因為主要矛盾在衛(wèi)外之陽不振，芍藥酸寒，反而牽肘，故去之，更增桂枝量，再加附子之大辛大熱，旨在溫經(jīng)散寒振陽鎮(zhèn)痛。附子用至三枚，則至少在30克以上了，此為仲景方用附子之最大量者，殊堪注意。歷來用此方尚屬對證，而效不佳者，恐怕關(guān)鍵就在附子的用量上。我治風寒濕痹，附子總在每劑30克以上，只要單味先煮40分鐘，即無中毒之虞。曾治沈陽一女性類風濕性脊柱炎患者，連續(xù)用藥四年，已服附子數(shù)十斤之多，療效不錯，也未見蓄積中毒。
同一條文中，又有白術(shù)附子湯證：
若其人大便硬，小便自利者，去桂，加白術(shù)湯主之。
從前許多注家和研究者如舒馳遠、陸淵雷、程門雪以及我的一位老師，對此條都表示過懷疑，認為當改作“大便溏，小便不利。”
我認為：（1）這一段文字，是承接前文來的，也就是說，風濕在表，并且是在用過桂枝去芍加附子之后，衛(wèi)陽不振，風寒雖去，而濕邪猶留，身體仍痛，不能自轉(zhuǎn)側(cè)。
（2）大便硬（《金匱要略》作“大便堅”），小便自利，正是點明濕不在里，不要以為這就無濕了。風去，則無須桂枝之辛散走表；濕留，故有取于白術(shù)，術(shù)得附子，逐濕之功益著，蓋濕為陰邪，非溫不解也。何以知術(shù)附能逐在表之濕？其方后注云：“右五味以水六升，走取二升，去滓，分溫三服。初一服，其人身如痹，半日許復(fù)服之，三服卻盡，其人如冒狀，勿怪，此以附子術(shù)并行（《金匱》‘行’作‘走’）皮內(nèi)（《金匱》‘皮內(nèi)’作‘皮中’），逐水氣未得除，故使之耳”。（《金匱》“故使之耳”作“故耳”。）
好一個“附子、術(shù)并行皮內(nèi)，逐水氣”（濕）!不是很明白地告訴我們術(shù)附同用逐濕于表么？
（3）表有濕而里無濕的情況應(yīng)該是有的。因為這兩條三方一開始點明“傷寒八、九日”，就可見其病程不長，還在表，在太陽，不是表里同病，不是中外皆濕。
（4）當然，如果真是表里都有濕，外見身痛不能自轉(zhuǎn)側(cè)，內(nèi)見“大便溏，小便不利”，用此方則表里之濕并逐，亦屬正治。
如留聚于關(guān)節(jié)之寒濕失治，而見骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇(寒主收引，主痛，寒濕相合，更加留連不解)，小便不利(濕無出路)，身微腫(亦是濕聚)，仲景又續(xù)出甘草附子湯一方，因為病久(不止八、九日)，而表衛(wèi)不固，汗出惡風不欲去衣，更加短氣(陽氣受傷)，諸證合而觀之，乃為表里之陽俱虛，風寒濕邪俱勝。甘草附子湯用桂枝附子溫振表里之陽，白術(shù)、甘草崇土驅(qū)濕。唯濕邪之性，黏滯纏綿，不能遽除，故以甘草名方，示人以緩而行之之義。玩味此方用藥，是將桂枝去芍加附子湯，桂枝去桂加白術(shù)湯二方合為一方去姜棗而成，如果說桂枝去芍加附，偏重于風(寒)，去桂加白術(shù)，偏重于濕(寒)，那么此方則表里之陽共振，風寒濕邪并祛之法也。
饒有興致的是《金匱要略》治療歷節(jié)病的桂枝芍藥知母湯，竟是此三方與麻黃加術(shù)湯、烏頭湯的一個合方，方用桂枝、麻黃、防風、生姜祛風寒通經(jīng)絡(luò)于表，白術(shù)祛濕于里，用附子既助麻黃桂防姜祛風寒于表，又助白術(shù)祛濕于里，一物兩用，相得益彰。至加芍藥、知母的意思，多以病久，風寒濕邪郁而化熱作釋。但風寒濕邪并未完全轉(zhuǎn)化為熱，所以只用芍、知兼顧其熱。臨床我以為應(yīng)用本方可見多種情況:一、全身怕冷，局部腫痛灼熱；二、雖無局部腫痛灼熱的癥狀，但有口燥、咽干；三、甚么局部有熱的癥狀也沒有，也無口干，但要長用久用，用知、芍防止熱藥化燥傷陰。
姜春華老師曾經(jīng)指出：桂枝芍藥知母湯，對風濕性、類風濕性關(guān)節(jié)炎有卓效。關(guān)鍵在于附子，不用則無效。我在這里還要補充一點自已的體會：附子用量不足亦不效。
