疏肝扶土為首務

乙肝以肝經(jīng)氣郁，肝氣不舒者為多見。以其肝逆脾遏，氣機不宣為主要病機，抓住肝郁氣滯，木不條達，脾不健運，所致土滯木郁，肝脾不和的臨床見證，而首選疏肝解郁法，方用四逆散加味：白芍、枳實、柴胡、川楝子、元胡、紫草、板藍根、姜樸、云苓、炙甘草。在臨床上以此方治療本病往往取得滿意療效，但在患者口苦、肝區(qū)痛、食欲不振等癥顯著好轉后，肝功能與轉氨酶增高亦好轉，表面抗原陰轉后，當注意調養(yǎng)肝脾，上方加太子參、苡仁、山藥、當歸等，以收全功。

疏肝太過傷肝陰，清肝養(yǎng)陰法當循

疏肝解郁雖為治療乙肝的常法，但若有疏忽，過用疏肝之品，或濕邪從熱化，可致肝陰不足，故當循清肝養(yǎng)陰法，可選酸棗仁湯。因本證之心煩不得眠屬陰虛內熱，為肝熱上擾神明所致。清代魏玉璜著《柳州醫(yī)話》，便是在仲景酸棗仁湯制方基礎上發(fā)展了肝腎陰虛的證治，所創(chuàng)之“一貫煎”，凡肝腎陰虛，肝氣不舒所致胸脘脅痛，咽干口燥，舌紅少津均可應用。在臨床中所見本病之肝腎陰虛者不鮮。

例：患者，男，40歲，1981年3月26日就診。自述于去年3月患急性黃疸型肝炎己治愈，此次繼患急性乙型肝炎，在某醫(yī)院住院治療4個月，病情急劇變化，4次查乙肝表面抗原均為陽性，RPHA　1：4096，肝功能麝濁18U，黃疽指數(shù)10U，鋅濁18U，谷丙轉氨酶由入院時120U上升為600U，肝下緣在肋下1.5cm。癥見：食欲不振，神疲乏力，心煩易怒，夜寐失眠，肝區(qū)灼痛，手足心熱，口苦欲飲，大便燥結，小便黃赤，脈弦細數(shù)，舌苔薄黃，舌質紅。證屬肝（陰）虛內熱。查看全部病史資料，患者服藥甚多，認為疏肝太過所致。遵仲景“夫肝之病，補用酸”，治以酸棗仁湯合一貫煎：酸棗仁30g，沙參10g，生地l0g，枸杞10g,麥冬10g,川楝子10g,白芍10g,知母10g,云苓10g,丹皮10g，板藍根10g,石決明18g,生龍骨18g,甘草3g.。服藥18劑，患者自覺療效顯著，查肝功能正常，乙肝表面抗原轉陰，RPHA　1：8，睡眠、食欲均恢復正常，治療33天后，以補脾養(yǎng)肝法調治而愈。

乙肝黃疸濕熱滯，清熱解毒化濁邪

急性黃疸型乙型肝炎，乃濕熱毒邪阻滯中焦，致氣機不宣，肝不疏泄，脾不健運。因此，在辨急性黃疽型“乙肝”過程中，必須清熱解毒，疏肝醒脾化濁，方選茵陳篙湯合藿樸二陳湯。

例：患者，男，31歲，1983年4月26日門診。口苦黏膩，食欲不振，惡心欲吐，厭食暈油，腹脹，肝區(qū)不適，四肢乏力，精神疲倦，鞏膜及全身皮膚發(fā)黃晦滯，大便塘，尿黃，舌苔黃白而厚膩，脈弦而滑數(shù)。尿三膽陽性。肝功能：黃疸指數(shù)15U,鋅濁18U,谷丙轉氨酶680U，乙型肝炎表面抗原連續(xù)3次陽性，診斷為乙肝。治以清熱解毒，疏肝醒脾化濕。方以茵陳篙湯合藿樸二陳湯加味：藿香9g,厚樸9g,姜夏9g,陳皮9g,虎杖9g,板藍根9g,制香附9g,枳殼9g,茵陳15g,車前草15g,白花蛇舌草30g,砂仁5g,生姜3片。日服2劑。

初服6劑療效顯著，再服30劑，黃疸消失，復查乙型肝炎表面抗原轉陰，肝功能正常，谷丙轉氨酶降至155U。繼用醒脾化濕降酶法，上方加黨參、云苓、苡仁、山藥、內金、白術、當歸、白芍各9g,砂仁5g。服10余劑，臨床體征及自覺癥狀痊愈。

清熱解毒不拘泥，溫肝吳桂中病機

乙肝多屬濕熱蘊毒致病，此乃乙肝之共性。故清熱解毒為治療乙肝之常法。但亦有因寒致病者，故不能拘泥于清熱解毒法，而重在辨證施治，切中病機。而肝屬厥陰，寒邪侵犯于肝，此即厥陰肝寒之吳茱萸湯證。臨床見癥有肝區(qū)痛，胃脘微痛，痛甚則嘔吐酸水，口淡無味，食欲不振，神疲乏力，舌苔白，脈細弦。乙型肝炎表面抗原陽性，可用吳茱萸湯加味，治療乙肝屬于寒證者療效確切。此外還有《傷寒論》太陽病之桂枝加附子湯證，亦有暖肝和營之功，可用來治療乙肝，此為溫肝之變法。

例：患者，男，50歲，1982年3月12日來診。2年前曾患急性無黃疽型肝炎，去冬以來，肝病復發(fā)，在某院住院3個月，確診為“乙肝”、早期肝硬化。癥見右上腹及季肋下脹痛，頭頸強痛，腰背酸痛，兩下肢及踝關節(jié)疼痛，難以屈伸，身重，四肢發(fā)涼，瑟瑟惡寒，淅淅惡風，口淡而苦，精神倦怠，自汗，面色晦垢，溺黃而不爽，大便稀塘，舌苔白膩，脈沉細弦緊，有朱砂掌及蜘蛛痣。肝腫大4.5cm，質中，脾稍大。實驗室檢查：谷丙轉氨酶120U，乙型肝炎表面抗原陽性，RPHA　1：4096。診斷為“乙肝”合并早期肝硬化。中醫(yī)辨證屬營血不和，寒濕留滯。治以溫肝和營法。方選桂枝附子湯加味：桂枝9g;附子9g,姜厚樸9g,蒼術9g,元胡9g,川楝子9g,白芍9g,丹參9g,炙甘草5g,生姜3片，大棗9枚，服藥5劑后患者自覺住院以來從未有過的舒適感。二診附子加倍，又服10劑，表邪已解，精神振作，食欲遞增。上方加減調治6個月。檢查：肝腫大3cm，質軟，肝功能正常，乙型肝炎表面抗原轉陰，RPHA　1：8。隨訪5年，療效鞏固。

肝為剛臟，宜柔不宜剛，故一般辛溫燥烈之藥很少用。但患者長期在零下30℃勞作，又汗流甚多，勞作一停即寒意瑟瑟，久則寒濕留滯，營衛(wèi)不和，致成此疾。因此肝寒之證，在《傷寒論》中，除厥陰吳茱萸湯證外，還有桂枝加附子湯證。可見立法選方，貴在切中病機，不必拘泥于乙肝清熱解毒之治療常法。

肝經(jīng)濕熱猶下利，平肝抑木用焦苦

乙肝臨床有肝經(jīng)濕熱下注，內迫腸道而下利者，癥見少腹急脹，右上腹及季肋下疼痛，唇紅齒血衄，舌赤苔黃，口苦咽干，渴欲飲水，神疲乏力，大便日行數(shù)次，便稀膿血（非菌?。刈?，溺黃，脈弦數(shù)。肝功能明顯損害，谷丙轉氨酶120U以上，乙型肝炎表面抗原陽性。木旺土虛，肝木疏泄太過。故治以平肝抑木法，以白頭翁湯加焦梔仁、板藍根。此乃宗仲景治肝病之“助用焦苦”之法。肝陰不足脾濕滯，育陰疏肝法最宜在臨床中應用。曾遇到肝陰不足，脾濕阻滯，肝不疏泄，脾失健運之乙肝患者，多是慢遷肝，或慢活肝。癥見：納少腹脹，食后更甚，肝區(qū)灼痛，手足心熱，煩躁失眠，口苦咽干，不欲飲水，舌苔黃白而膩，舌質紅，便結溺黃，脈細弦數(shù)。證屬肝陰不足，脾濕阻滯。若偏于滋肝陰則更加郁遏脾濕，若偏疏肝化濕則愈加傷陰、因此，臨床時既要滋（肝）陰，又要疏肝化濕．宗仲景“益用甘味之藥調之”的治法，用甘麥大棗湯加太子參、山藥、芍藥、石斛、龜板等育肝陰，蘆根、車前草、云苓以滲濕，郁金、柴胡以疏肝。因疏肝可實脾，脾實則濕利，故能達到育陰而不膩，疏而不燥，益陰助陽。乙肝之屬土虛木旺者，用芍藥甘草湯，以柔肝緩急，滋陰養(yǎng)血，和營止痛；乙肝屬肝木橫逆，克害脾土，脾虛內濕者，用小建中湯以抑肝培土，緩中補虛。均屬仲景“益用甘味之藥調之”之法，皆可取得滿意療效。

肝病最易犯脾土，祛邪補脾正氣扶

肝病最易傳脾，在治肝病的同時，當先實脾，以防止疾病的傳變。脾為后天之本，補脾的目的在于使脾氣充實，增強機體免疫力，提高抗病能力。運用張仲景治“肝”病的理論，以補脾為重。在本病的治療過程中，先后或同時采用補脾的整體療法，可能是取得療效的一個重要因素。以此設計的補脾和清熱解毒法為主的紫草板藍棗湯（藥用：太子參、山藥、苡仁、山楂、虎杖、白花蛇舌草、板藍根、紫草、炙甘草、生姜、大棗等），制成１號乙肝沖劑，對乙型肝炎表面杭原陰轉有效率達64.5%?！吨袊鐓^(qū)醫(yī)師》2006年15期38頁