糖尿病合并腎損害 重視鑒別診斷

 25%~30%的1型及2型糖尿病患者最終會繼發(fā)糖尿病腎臟?。―KD），并逐步進(jìn)展至終末腎衰竭。不過，糖尿病患者出現(xiàn)腎損害（蛋白尿或腎功能減退）并不一定就是DKD，也可能是合并其他腎臟病，而兩者的治療方案及轉(zhuǎn)歸不同，須認(rèn)真鑒別。

 糖尿病腎臟病的臨床表現(xiàn)

 糖尿病繼發(fā)的腎損害可以分為如下5期：①腎小球高濾過期：此期主要臨床表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率（GFR）增高。②正常白蛋白尿期：此期患者的尿白蛋白排泄率平時(shí)正常，但應(yīng)激時(shí)能增加，出現(xiàn)微量白蛋白尿。③早期糖尿病腎病期：患者平時(shí)也出現(xiàn)微量白蛋白尿，但是做尿常規(guī)化驗(yàn)時(shí)蛋白仍陰性。④臨床糖尿病腎病期：尿常規(guī)化驗(yàn)出現(xiàn)蛋白尿是進(jìn)入此期的標(biāo)志。而后尿蛋白逐漸增多，出現(xiàn)大量蛋白尿（尿蛋白定量＞3.5g/d）及腎病綜合征。腎功能也在這期出現(xiàn)轉(zhuǎn)壞，常在2~3年進(jìn)入腎衰竭期。⑤腎衰竭期：這期疾病將逐漸進(jìn)展至終末腎衰竭，患者必須依靠腎臟替代治療才能生存。

 糖尿病繼發(fā)腎損害的進(jìn)展速度常常十分規(guī)律，1型糖尿病約5年進(jìn)展一期，2型糖尿病3~4年進(jìn)展一期。另外，DKD與糖尿病視網(wǎng)膜病變都是糖尿病的微血管并發(fā)癥，二者常同時(shí)并存。

 出現(xiàn)腎損害時(shí)如何鑒別

 正如前述，我們應(yīng)重視糖尿病繼發(fā)腎損害，但是糖尿病患者出現(xiàn)腎損害又不全都是DKD，必須認(rèn)真鑒別。

 出現(xiàn)如下情況時(shí)，即應(yīng)考慮此腎損害并非DKD：

 1.糖尿病病史短（不符合上述糖尿病腎損害進(jìn)展的時(shí)間規(guī)律）即出現(xiàn)蛋白尿，尤其眼底檢查無糖尿病微血管病變時(shí)，需考慮其他腎臟病。不過，2型糖尿病患者起病時(shí)往往無明顯癥狀，待到患者發(fā)現(xiàn)糖尿病時(shí)，實(shí)際上已患病數(shù)年，這一點(diǎn)必須注意。

 2.DKD患者的尿化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)該無鏡下血尿或僅有輕微鏡下血尿（為變性紅細(xì)胞血尿），絕對不出現(xiàn)肉眼血尿。如果患者出現(xiàn)肉眼血尿，或離心后尿沉渣高倍視野下出現(xiàn)多數(shù)紅細(xì)胞，或者為均一紅細(xì)胞血尿，均應(yīng)考慮此血尿并非DKD引起。

 3.由于存在胰島素抵抗，2型糖尿病患者常合并高血壓。如果2型糖尿病合并高血壓10余年的患者出現(xiàn)了腎功能不全、血清肌酐增高，但是尿蛋白很少，此時(shí)不能考慮腎功能不全是DKD引起的，而很可能為高血壓腎硬化癥導(dǎo)致。正如前述，糖尿病腎損害要進(jìn)入第4期出現(xiàn)大量蛋白尿后，血清肌酐才會增高，如果患者尿蛋白很少即出現(xiàn)腎功能損害，這不會是DKD。

 4.患者已出現(xiàn)腎病綜合征數(shù)年，但是腎功能始終正常，這也不可能是DKD。DKD患者出現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征后，腎功能會加速轉(zhuǎn)壞，2~3年即進(jìn)入腎衰竭，不可能長期保持腎功能正常。

 對于中老年患者，此時(shí)要考慮是否罹患了原發(fā)性腎小球疾病中的膜性腎病？因?yàn)樵摬〉陌l(fā)病年齡及臨床表現(xiàn)均與DKD第4期十分相似，兩者都呈現(xiàn)腎病綜合征，都無血尿或僅有輕度鏡下血尿，但是此時(shí)DKD患者的腎功能轉(zhuǎn)壞會較快，而膜性腎病卻很慢（僅約1/3患者腎功能會轉(zhuǎn)壞，且需得病5~10年才逐漸出現(xiàn)腎功能不全），可以用此鑒別。

 5.如果糖尿病患者在短時(shí)間內(nèi)腎功能迅速轉(zhuǎn)壞，乃至出現(xiàn)急性腎衰竭，這也絕不可能是DKD，而必須考慮存在其他腎臟病。