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青霉素過敏性休克
最后更新:[2009-07-12]
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青霉素簡介
1928年，英國細菌學(xué)家弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素。1942年，被大批生產(chǎn)用于臨床，挽救了千百萬肺炎、腦膜炎、膿腫、敗血癥患者的生命。在第二次世界大戰(zhàn)中，挽救了大量美英盟軍的傷病員。1945年，弗萊明、弗洛里和錢恩先生共同獲得了諾貝爾生理學(xué)和醫(yī)學(xué)獎。
廉價經(jīng)典藥，被譽為“人類治療細菌性感染的第一武器”。
青霉素過敏性休克發(fā)生機制
機體與致敏原接觸后,形成特異的免疫球蛋白(IgE),吸附于肥大細胞和嗜堿性粒細胞的表面,處于致敏狀態(tài)。已致敏的人體再次接觸同樣抗原時,吸附在細胞上的IgE(抗體)與致敏原結(jié)合,引起這些細胞的脫顆粒及釋放組織胺、緩激肽、6羥色胺、慢反應(yīng)物質(zhì)等,從而引起一系列的變態(tài)反應(yīng)(速發(fā)型-Ⅰ型變態(tài)反應(yīng))
近年認為人體變態(tài)反應(yīng)與β-受體阻斷有關(guān)。當(dāng)β-腎上腺素能神經(jīng)興奮時,可使細胞內(nèi)環(huán)磷腺苷增多,抑制抗體形成,阻止組織胺釋放.
變態(tài)反應(yīng)時全身毛細血管擴張,滲透性增加,血管內(nèi)血漿可在10s內(nèi)滲出到組織間隙,導(dǎo)致有效循環(huán)血容量迅速降低,靜脈回心血量減少,心排血量下降,進而內(nèi)臟器官灌注量明顯不足,而致休克.
青霉素過敏性休克診斷
1. 明確的用藥史
2. 短時間內(nèi)出現(xiàn)具有過敏性休克的臨床表現(xiàn)
a.喉頭痙攣、支氣管黏膜水腫引起呼吸道癥狀：胸悶氣短、呼吸困難、窒息感、發(fā)紺。
b.循環(huán)衰竭癥狀：面色蒼白、冷汗、心悸、四肢厥冷、脈弱、血壓下降
c.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈眼花、淡漠或煩躁不安，昏迷、二便失禁、抽搐。
d.消化系統(tǒng)癥狀：腹部絞痛，惡心嘔吐或腹瀉，胃腸道平滑肌痙攣。
e.皮膚過敏癥狀：皮膚潮紅、瘙癢、紅斑及藥疹、面部及眼瞼水腫。
青霉素過敏性休克的特點
起病急，病情危重。
死亡率高。
及時搶救，能很快康復(fù)不留遺患。
青霉素過敏性休克現(xiàn)場搶救
1. 參與搶救人員：
現(xiàn)場首診或第一時間接觸到病人的值班人員（醫(yī)、護人員）搶救的同時向值班醫(yī)生、上級醫(yī)師與領(lǐng)導(dǎo)報告。
不進行現(xiàn)場緊急處置往往在轉(zhuǎn)院途中出現(xiàn)危險。轉(zhuǎn)診途中應(yīng)不間斷搶救。
結(jié)束后2小時內(nèi)由現(xiàn)場第一時間搶救人員記錄搶救經(jīng)過，（首診負責(zé)制）交病案室封存?zhèn)浒?
2.患者休克體位與第一針
平臥位頭胸抬高20°下肢抬高20°以增加回心血量
注射部位：上臂三角肌皮下或原注射部位注射0.1%腎上腺素0.5-1ml。成人1支
如果1分鐘左右見效可根據(jù)病情在10-30分鐘重復(fù)肌注1次。
如果在1分鐘后未見緩解應(yīng)以腎上腺素0.5-1ml+生理鹽水5-10ml稀釋后靜脈注射。
★要求護士在注射地點與操作車上常規(guī)準備1支腎上腺素針劑
★搶救車、氧氣瓶存放在固定的地點，以便于迅速推到搶救地點。并定期查驗補充。
腎上腺素的及時應(yīng)用是保證搶救是否成功的關(guān)鍵步驟。
3.其他措施
給予高流量吸氧4-5L/min 呼衰 人工呼吸+藥物 尼可剎米(可拉明) 1支 0.375g/1.5ml;0.25g/ml肌肉注射 興奮呼吸中樞
抗過敏 異丙嗪（非那根）1支 50mg/2ml 肌肉注射 地塞米松 5mg/1ml支 10mg+50%GS20ml靜注
建立靜脈通道：“雙通道” 1.快速補液 2. 維持血壓
當(dāng)收縮壓80mmHg以下：去甲腎上腺素1-2mg+5%GS100ml （2mg/1ml）或：間羥胺（阿拉明）10-40mg+5%GS100ml
針刺人中，合谷穴
過敏性休克的搶救原則
1. 腎上腺素
能立即收縮血管,減少血漿外滲,阻止致敏原引起的組織胺釋放,發(fā)病后最好在原注藥部位立即注射,以減緩致敏藥物的擴散。成人根據(jù)血壓有無下降,首劑可選0.5~2mg,如不見效,15min后可重復(fù)注射0.5mg。該藥可有血壓增高， 心率加快的不良反應(yīng),不必急于處理,大約20min后可消失。
2. 呼吸中樞興奮劑及吸氧
①特別在發(fā)生呼吸停止,在保證呼吸通暢的前提下,立即行口對口人工呼吸,是搶救呼吸突然停止最應(yīng)急、最有效的措施,這對患者挽救生命起到了關(guān)鍵作用。必要時行氣管插管,人工輔助呼吸器吸氧。
②同時靜注呼吸中樞興奮劑.
3.腎上腺皮質(zhì)激素
該藥可增加腎上腺素作用,能克服β受體的阻斷,在高濃度時可阻止環(huán)磷腺苷的分解,所以有阻斷變態(tài)反應(yīng)的功能。成人可用琥珀酸氫化可的松200mg,或地塞米松10~20mg靜點。
4.補液
擴充血容量,尤其對腎上腺素療效不佳者快速補充血容量更為重要。
①選用低分子右旋糖酐、10%葡萄糖液等加入大劑量維生素C
②升壓藥物等同時靜點。
5.血管活性藥
過敏性休克為高排低阻性休克,所以宜用縮血管活性藥物,擴縮血管活性藥物混用療效更好。此點有別于感染性休克的治療,常用藥物為阿拉明。
6.其他
糾酸：5%碳酸氫鈉
強心：西地蘭或毒毛旋花子甙K等
心臟停搏者：體外心臟按壓及心臟復(fù)蘇
青霉素配伍、注射時注意
青霉素的水溶液很不穩(wěn)定，其最適pH為6~7。在酸性或堿性可使加速分解失效產(chǎn)生致敏物質(zhì)。在不同溶液中的穩(wěn)定性有很大差異。
臨床如用的5%~10%葡萄糖注射液，pH為3.2~5.5，可催化青霉素分解降效，含糖濃度愈高降解越快，降解物比青霉素抗原性更強，易在輸注過程中誘發(fā)過敏反應(yīng)。
生理鹽水、林格氏液的pH為5~7，加入青霉素后形成的注射液pH為5.8~6.2，穩(wěn)定性好，在室溫下存放24小時僅損失效價的9%，宜做溶媒和稀釋液。
最好用注射用水或等滲氯化鈉注射液溶解青霉素，
青霉素靜滴現(xiàn)用現(xiàn)配，一次性劑量于0.5-1小時內(nèi)滴完，短時間內(nèi)達到較高的血藥濃度；減少藥物分解并產(chǎn)生致敏物質(zhì)。
單獨用藥避免與其他藥物在同一瓶輸液中伍用
避免饑餓、寒冷、疲勞等情況下注射
青霉素皮試的幾個問題
青霉素皮試液的適宜劑量 再次用藥別忘了皮試 不同品種、廠家與批號的青霉素應(yīng)皮試
小劑量用藥不能替代皮試 局部用藥也應(yīng)作皮試 皮試觀察期間同樣能發(fā)生過敏反應(yīng) 青霉素皮試的最佳部位 青霉素皮試可否替代頭孢類藥物的過敏
慎重對待青霉素皮試（護士）
1、選購正規(guī)廠家生產(chǎn)的標準的產(chǎn)品。 2、用藥前一定認真詢問過敏史！
3、按照正確的皮試方法和注射方法用藥 4、在用藥過程中認真觀察患者用藥后的反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，并視反應(yīng)嚴重程度給予必要的治療或急救。
防止青霉素過敏（醫(yī)生）
1. 嚴格掌握青霉素類臨床應(yīng)用的適應(yīng)癥
青霉素為ß內(nèi)酰胺抗生素。對革蘭陽性菌及某些革蘭陰性菌有較強的抗菌作用，對金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、淋球菌及鏈球菌等高度敏感，腦膜炎雙球菌、白喉桿菌、破傷風(fēng)桿菌及梅毒螺旋體也很敏感。
用于敏感菌引起的各種急性感染。
2. 在應(yīng)用每種青霉素的各種制劑治療之前必須詳細詢問病史
① 以往是否用過青霉素類；
② 應(yīng)用青霉素類后有無蕁麻疹、瘙癢、胸悶、發(fā)熱等反應(yīng)；
③ 對其他藥物如磺胺藥、解熱鎮(zhèn)痛藥等有無過敏史；
④個人有無變態(tài)反應(yīng)性疾病史（包括支氣管哮喘等）；
⑤家族中有無上述類病史
3.必須詳細書寫記錄病歷?。ㄩT診、住院部病歷）之后開始治療。
主訴；現(xiàn)病史；體檢；化驗等檢查；
診斷；處理；簽名。
上述資料要求有正式注冊的有資質(zhì)的臨床醫(yī)生簽名。
4. 以下不能做皮試：
①對青霉素有過敏史。
②大面積皮疹。
③饑餓、寒冷、疲勞等情況下。
慎用：服用β受體阻斷藥與感冒藥。
倍他樂克、心得安、卡維地洛
感冒藥可干擾青霉素皮試結(jié)果
有資料提示：對于感冒合并細菌感染的患者，如果需要抗感冒藥與青霉素合用，應(yīng)在服用抗感冒藥之前先做青霉素皮試。正在服用抗過敏藥物(或服用含抗過敏成分的感冒藥)的患者，不宜做藥物過敏皮試。如果需要，可停藥一段時間后，再做藥物過敏試驗，才能確保皮試結(jié)果的準確性和可靠性。
5. 青霉素皮膚試驗結(jié)果
陽性者停用青霉素
陰性可以應(yīng)用
但有時病人有胸悶、頭暈、哮喘、皮膚發(fā)癢等癥狀不應(yīng)給藥.防止青霉素過敏
6.青霉素皮膚試驗期間注意
青霉素皮試本身也可能引起過敏性休克；更換批號應(yīng)重新皮試
皮試前應(yīng)準備必須的急救藥物；
皮試時讓病人靜坐或平臥
皮試期間應(yīng)對病人密切觀察
皮試液嚴格無菌操作制成，室溫限當(dāng)日應(yīng)用。
建立健全規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，制定搶救措施和完善必要的設(shè)備。
過敏性休克發(fā)生時間：
2min-30min;
3天后遲發(fā)性過敏反應(yīng)
留意遲緩反應(yīng)。一般于用藥后3~12天內(nèi)發(fā)生，臨床表現(xiàn)和血清病相似，有發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、皮膚發(fā)癢、蕁麻疹、全身淋巴結(jié)腫大、腹痛等。
規(guī)定：每次注射青霉素后，患者應(yīng)靜坐觀察20分鐘左右。
青霉素靜滴或注射時
1. 每次注射青霉素都必須驗證青霉素皮試陰性的證明，應(yīng)按醫(yī)囑按時注射，不清楚詢問，不要主觀臆斷。
2. 停藥一天以上要重做皮試，不準在患者家里注射。
主要醫(yī)源性原因
不遵守技術(shù)操作規(guī)范
1.皮試液配制不符合標準
2.皮試操作錯誤 注入皮下或劑量不足
3.皮試液放置時間過長而失效
4.皮試液與注射藥品批號不符
5.對有青霉素過敏史者做皮試
工作疏忽大意
1.不認真執(zhí)行三查七對，不該做皮試的誤做皮試，該做皮試的漏做。不該注射的誤注射青霉素
2. 交接班不清楚做皮試和皮試判斷者不是同一個人
醫(yī)學(xué)知識缺乏
1.過去用青霉素未發(fā)生過敏
2.身體強壯
3.對皮試不清楚或觀察時間未到枉下結(jié)論
用藥不妥當(dāng)
違背配伍禁忌，不適當(dāng)將其他藥物與青霉素一同并用
青霉素用藥指證掌握不嚴
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