溫膽湯是臨床運用非常頻繁的方劑，被廣泛用于胃腸道、呼吸、心血管系統(tǒng)等疾病，人的看臨床應(yīng)用多出自《三因極一病證方論》。就其功效和主治，規(guī)劃教材《方 劑學(xué)》云："理氣化痰，清膽和胃"，"是為膽胃不和，痰熱內(nèi)擾而設(shè)"。從前后文理分析，此"清膽"當(dāng)屬清膽熱之意。但本人認為，溫膽湯無論從藥物組成，還 是從臨床應(yīng)用看，當(dāng)屬熱性，其?quot;清熱"當(dāng)須斟酌，用于治療"痰熱內(nèi)擾"，與其名"溫膽"似有矛盾，以下就其方的功效和主治談?wù)劚痉ā?br>
    一、從組成藥物的性味、功效看本方的功效

    本方組成(錄自《方劑學(xué)》五版教材)：半夏、竹茹、枳實各二兩(6克)，陳皮三兩(9克)，茯苓一兩半 (5克)，甘草一兩，炙(3克)，生姜5片，大棗一枚。其中以半夏為君藥，性味辛、溫，具溫燥特性，用治寒痰、濕痰，"本品長于治療寒飲嘔吐，常與生姜同 用"，"治痰熱互結(jié)胸痞等癥，當(dāng)忌用或慎用"(《中藥學(xué)》五版教材)。對于陳皮，《本經(jīng)逢源》亦云："橘皮性味辛苦溫，若治嘔吐而見痰熱之象者，可配竹 茹、黃連等品"，"內(nèi)有實熱者須慎用"(《中藥學(xué)》五版教材)。由此可知半夏、陳皮辛溫治寒特性是不言而喻的。再看方中生姜，性味辛溫，具溫中溫肺之 功，"若治熱證嘔吐，可配竹茹、黃連"，"對于陰虛內(nèi)熱及熱盛之證忌用"(《中藥學(xué)》五版教材)。上三味藥均忌用、慎用于熱證，其強烈之溫性可見一斑。再 看大棗，其性味亦甘溫，常與生姜同用，且"本品助濕生熱，……痰熱咳嗽均忌服"(《中藥學(xué)》五版教材)。方中甘草、茯苓，雖均為甘平之品，但如《用藥心 法》云："茯苓淡能利竅，甘以助陽……味甘平補陽，益脾逐水，生津?qū)狻?《用藥法象》說："甘草協(xié)和諸藥，使之不爭，故熱藥得之緩其熱，寒藥得之緩其 寒，寒熱相雜者，用之得其平。"可見甘平之苓甘之類或偏助陽，或不偏不倚。方中唯有竹茹、枳實為寒涼之品，但其性味也只是微寒而已。竹茹性味甘而微寒，有 清化痰熱作用，而治痰熱時亦須與黃芩、瓜蔞或黃連配用，方能成其功。如黃連橘皮竹茹半夏湯。枳實性味苦辛微寒，在方中起行氣消積作用。用治熱證，如里熱實 證、濕熱積滯證等，亦須與大黃、黃芩、黃連相配，如承氣湯。由此可見方中用藥共8味，寒溫之比為2比4，從藥味上看，溫藥為多。

    再從藥物用量比例看，寒藥竹茹、枳實各為6克，溫藥半夏6克、陳皮9克、生姜5片、大棗1枚、甘平之茯 苓5克、甘草3克。溫藥也占了絕對優(yōu)勢。由此想到寒溫并用之麻杏石甘湯，為了使全方辛涼大于辛熱，而能辛涼宣泄，清肺平喘，以治肺熱咳喘證，石膏雖為大寒 之品，亦常需三倍或五倍于辛溫之麻黃，方為辛涼。故必須寒藥量大于溫藥劑量，方能顯示出方劑之寒性?？梢姡瑴啬憸须m有寒性(只是微寒而已)之竹茹、枳實 可清化痰熱、下氣消痰，但畢竟溫藥劑量大于彼，故全方已失寒涼之性，則難以達到清化痰熱而治痰熱內(nèi)擾證之理想功效。

    二、臨床應(yīng)用必須加味，方能達清膽化痰熱之目的

    筆者臨床每用及溫膽湯，總覺此方雖有寒藥，但燥濕化痰、清膽寧神、散結(jié)和胃之功卓著，而無清熱之功，若 不經(jīng)加清熱類藥物，而用于痰熱之證，則常出現(xiàn)口干、津傷、心煩之癥。如有人用本方加黃連、梔子、蘆根等，清胃泄熱，用于痰熱中阻見納食呆頓、惡心嘔吐、脘 腹痞滿不適、肢困身倦、口粘而苦、苔黃膩；本方加黃連、梔子、龍齒、蓮心、棗仁、百合等，清熱養(yǎng)心寧心，瀉火清膽安神，用于痰熱內(nèi)擾，心膽不寧，虛煩不 眠；本方加瓜蔞、郁金、白礬、丹參，清化熱痰，寬胸定悸，治痰熱阻于心胸，悶脹痞塞，驚悸不寧；本方加黃連、大黃、生鐵落、磁石、天竺黃、白礬、燈心草 等，清心化痰，療痰熱蒙神，精神不寧，甚或癲狂或癲癇；本方加瓜蔞、黃芩、浙貝、白毛夏枯草、竹瀝、膽南星等，清熱化痰、止咳，用于治療痰熱郁肺，咳嗽痰 黃。臨床實踐證明，在酌加寒性藥物后，清化痰熱的療效才確實得到體現(xiàn)。

    三、"清膽"之正確理解，應(yīng)從《內(nèi)經(jīng)》之說

    《靈樞·本輸》曰："膽者，中精之府"，《素問·靈蘭秘典論》曰："膽者，中正之官，決斷出焉。"膽為 奇恒之府，不同于它腑之瀉而不藏，卻以清凈為順，為一清凈之府，"內(nèi)藏清凈之液，即膽汁"(《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》五版教材)，故膽汁精明清凈方能協(xié)助肝主疏 泄，促進消化飲食，運化水谷精微、水液，才不致聚液成濕成痰。也只有膽汁精明清凈，膽氣安和，方能主決斷。若膽汁清靜受擾，不能協(xié)肝助脾運化，則生濕生 痰。如臨床上膽腑疾病，如膽囊炎、膽石癥者，以肥人為多。反之，膽氣若受痰濁所擾，則膽汁失其清靜精明，膽氣不得安和，則不得決斷而致精神活動受影響，出 現(xiàn)驚悸、膽怯、虛煩不寧、失眠、多夢等癥。而溫膽湯的燥濕化痰即為膽?quot;排除干擾"，使膽汁清靜，膽腑安和，亦即清膽除煩之意。由此也可知，此清 膽之"清"，并非清熱之"清"也。此也同眾所周知的溫膽湯之溫，并非溫陽之"溫"，而是"溫和"之溫意，即溫膽湯是為了清靜膽腑，安和膽氣，使膽腑寧靜溫 和而能行使其職權(quán)所設(shè)。