大學生保險知識講座.ppt（36頁）

人生易老天難老 2011-08-03

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從經濟角度上說
         保險是分攤意外事故損失的一種財務安排。
         投保人參加保險實質上是將他的不確定的大額損失變成確定的保險支出，即保險費。而保險人集中了大量同類風險向所有被保險人收取保費建立保險基金，用于補償被保險人受到的意外事故損失。
從法律角度來看
      保險是一種合同行為，體現的是一種民事法律關系。
         根據合同約定，一方承擔支付保險費的義務，換取另一方為其提供經濟補償或給付的權利，這正體現了民事法律關系的內容——主體之間的權利和義務關系。
保險分類1
保險分類2
保險的作用
●  發(fā)揮社會穩(wěn)定器作用，保障社會經濟生活的安定；
●  是發(fā)揮經濟助動器作用，為資本投資、生產和流通保駕護航。
保險的作用
1、化解意外傷害造成的損失
2、解除沉重的醫(yī)療負擔
人身保險的基本特征
●  人身保險標的: 人的壽命或身體。
●  人身保險責任: 不幸事故或疾病、衰老等原因造成的生、老、病、死、傷殘。
●  人身保險條件: 保險期內保險事故發(fā)生    造成人的傷殘、死亡等，或是保險期滿，被保險人生存。
●  人身保險保險金: 定額給付。
有關意外概率：
● 受傷的危險概率是1/3；
● 遭遇車禍的危險概率為1/12；
● 死于車禍的危險概率是1/5000；
● 死于突發(fā)事件的危險概率是1/2900；
● 心臟病突然發(fā)作的概率是1/77；
● 死于心臟病的概率是1/340；
● 死于中風的概率是1/1700。
保險構成
目前學院為學生辦理的學生保險由以下三部份構成：
第一部分：學生團體平安保險
第二部分：附加意外傷害醫(yī)療保險
第三部分：附加住院醫(yī)療保險
保險構成1
一、學生團體平安保險
      所承擔的保險危險是在保險期內發(fā)生的各種意外傷害。我們稱它為：主險
  附加險:
1、意外傷害醫(yī)療保險；
2、住院醫(yī)療保險。

二、意外傷害保險
      意外傷害保險是人身意外傷害保險的簡稱。它是指保險公司對被保險人因意外傷害事故導致死亡或殘疾，按合同約定給付全部或部分保險金的一種人身保險。
意外傷害的界定
         傷害是指外來的致害物以一定的方式破壞性地接觸致使身體受到傷害的客觀事實。由致害物、致害對象和致害事實三個要素組成，缺少其中任何一個要素，都不能構成意外傷害保險所指的“傷害”。
致害物
  致害物：  是指直接造成被保險人傷害的、被保險人身體之外的物質或物體，凡是在體內形成的疾病對被保險人身體的侵害不能構成傷害。傷害一般分為：器械、自然、化學和生物傷害等。
致害對象
  致害對象：是致害的客體，只有致害物侵害的對象是被保險人的身體，才能構成傷害。換言之，任何傷害都必然是對被保險人身體的一個或若干個具體部位的傷害。
致害事實
致害事實：是指被保險人身體與致害物以一定的方式破壞地接觸的事實。致害方式多種多樣，如碰撞、淹溺、灼傷、中毒等、
意外的定義
         指傷害的發(fā)生是被保險人事先沒有預見到的，或傷害的發(fā)生違背了被保險人的主觀意愿。
         保險條款中對“意外傷害”解釋：指外來的、突然的、非本意的使被保險人身體受到劇烈傷害的客觀事件。
附加意外傷害保險范圍與責任
●    在保險單有效期內，被保險人因遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180天內進行治療。
● 保險公司根據被保險人實際支出的合理的門診醫(yī)療費用按全額的90％給付意外傷害醫(yī)療保險金。
意外傷害保險責任期的規(guī)定
●  意外傷害的事件發(fā)生在保險期內；
●  并在180天內進行治療的；
●  且自遭受意外傷害之日起90天內向保險公司提出申請者。保險公司就要承擔保險責任給付保險金。
● 被保險人不論一次或多次發(fā)生意外傷害事故，保險公司均按規(guī)定分別給付保險金，但累計給付金額以不超過保險金額為限。
保險金額
      是指保險公司承擔賠償或者給付保險金的最大限額。
         即：在保險期內當發(fā)生一次或多次傷害時，保險公司可同時或連續(xù)支付保險金，但累計數額不超過保險金額為限。
●  附加意外傷害的保險金額為2000元；
●  附加住院醫(yī)療的保險金額為60000元。
三、附加住院醫(yī)療保險
1、意外傷害的住院
               2、疾病的住院
（費用均按住院醫(yī)療保險比例報銷）
保險范圍與責任
1、被保險人因疾病或意外傷害事故，在住院治療期間支付的，按照醫(yī)療保險管理部門規(guī)定的，直接用于治療的，住院床位費、手術費、藥費、化驗費、放射費、檢查費，保險公司將對上述費用按比例計算給付。
2、住院床位費按普通床位的標準給付，確需住特殊病房者，須事先征得保險公司的同意。
保險范圍與責任2
3、轉院就醫(yī)者，須持有轉出醫(yī)院主治以上的醫(yī)務人員簽署的轉院證明，并將有關情況及時通知有關人員。
4、被保險人自辦理出院之日起90天內向學校專管老師申請辦理理賠手續(xù)，保險公司規(guī)定逾期不提出申請者即作為自動放棄權益處理。
權力與義務
      當發(fā)生意外傷害或疾病住院時，盡早報案，申請理賠。
   ●  誠信求實
   ●  提供必要的相關材料證明
需要提供的材料
●  門診病歷
●  病情診斷證明    意外門診
●  醫(yī)藥費發(fā)票
●  出院證明
●  住院期間藥品清單總明細
●  轉院治療者須提供轉院證明
●  填寫理賠申請書
注意事項與運用技巧
●  準確判斷你所經歷的風險屬于哪種類型。
●  明確發(fā)生的是意外導致的傷害還是疾病，這將關系到就醫(yī)方式的不同。
就醫(yī)方式

                                       門診治療   “意外”就醫(yī)方式                                  住院治療

  “疾病”就醫(yī)方式    住院治療
指定醫(yī)院
1、參保學生因疾病或意外傷害事故需住院治療，須到保險公司指定醫(yī)院（市屬綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)院、在徐單位職工醫(yī)院及學校醫(yī)院）就診。
2、學生在休學、放假及實習期間，發(fā)生疾病或意外傷害須到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級及以上醫(yī)院治療（需緊急救治的除外）并同時通知學校主管人員。
處理方式
1、既然疾病只有住院治療一種就醫(yī)方式可報銷,也就是說它所產生的一切門診費用是不予報銷的。那么同學們在住院前要注意，盡量不要在門診取藥（當然必要的入院前的檢查確認費用是必不可少的）。
2、當發(fā)生意外傷害或疾病時要到正規(guī)醫(yī)院治療，不要在沿街藥店自行買藥、看傷，以免延誤病情及保險公司不予理賠。
處理方式
3.如發(fā)生的是意外傷害，可根據醫(yī)囑及病情的嚴重程度選擇門診或住院治療。
  門診：按合理費用的90％報銷
住院：按比例報銷
         意外門診特殊情況下可以在兩個醫(yī)院治療，但在申請理賠時必須分別持有兩個醫(yī)院的證明材料（門診病歷、診斷證明及藥費發(fā)票）。
處理方式
4、對于貧困學生看病也要有更好的選擇。就是先不要選擇去三級醫(yī)院（如四院）這種類型的大醫(yī)院，醫(yī)院的級別越高相對應的收費就高，可首選學校醫(yī)院、職工醫(yī)院等，同樣的治療這樣的醫(yī)院收費相對較低。
處理方式
5、一旦發(fā)生意外傷害需要治療或疾病需要住院的，要及時報案、就醫(yī)、不要延誤時機，而造成更大的損傷及在理賠中產生不必要的麻煩。前面已講過關于日期的權限問題。
6、就醫(yī)時向醫(yī)生說明已投保險，用藥就會注意盡量不用醫(yī)保規(guī)定范圍外的藥品。
有關保險條款中的除外責任
  1、打架斗毆、酗酒、尋釁滋事以及違法犯法行為。
  2、被保險人的故意或詐騙,及酒后駕駛、無照駕駛。
  3、對投保前已有的重大疾病故意隱瞞者。
保險公司不予給付的費用
1、在非指定或同意的醫(yī)院支出的醫(yī)療費    和?？崎T診費。
2、國家規(guī)定的自費項目和藥品。
3、因矯型手術或美容支出的各種費用。
4、先天性疾病或投保前已有殘疾的康復和治療費。
總結篇
●意外傷害與疾病的界定
●就醫(yī)方式的選擇
●意外傷害治療期限：180天內
●看病就醫(yī)所選擇的醫(yī)院
●申請理賠所需要的材料
●需轉院要有轉院證明，需住特殊病房的事先要征得保險公司的同意
●出現事故盡早報案
意外傷害的就醫(yī)方式：
意外傷害的就醫(yī)方式：
1.門診：按合理費用的90％報銷
2.住院：按比例報銷
疾病的就醫(yī)方式：
1.住院（按比例報銷）