主  訴：轉(zhuǎn)移性右下腹痛3天余。
  現(xiàn)病史：患者3天前無(wú)明原因及誘因突然出現(xiàn)腹部疼痛，呈持續(xù)性隱痛，開始以臍周為著，無(wú)明顯陣發(fā)性加劇，無(wú)腰背部放射，感輕度惡心，未嘔吐，無(wú)發(fā)熱，無(wú)寒戰(zhàn)，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)胸悶、憋氣，無(wú)腹脹，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)腹瀉。在診所行抗炎、對(duì)癥治療，癥狀無(wú)明顯緩解，疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹，隨即來(lái)我院就診，門診經(jīng)檢查后擬診為“闌尾炎”，收入院手術(shù)治療。病人自發(fā)病以來(lái)，神志清楚，飲食、休息欠佳，大、小便未見明顯異常，體重未見明顯變化。  
  既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史及密切接觸史，否認(rèn)心臟病病史，無(wú)重大外傷及手術(shù)史，無(wú)輸血史。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。無(wú)長(zhǎng)期服藥史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。   
  個(gè)人史：生于、成長(zhǎng)于原籍，因工作三年前來(lái)此地居住至今，否認(rèn)疫區(qū)居住史，無(wú)毒物接觸史。無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。否認(rèn)不良嗜好。25歲結(jié)婚，愛人身體健康。
  家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史及傳染病史。
                     體    格   檢    查
               T 36.6℃    P80次/分   R20次/分    BP110/70mmHg 
  患者青年男性，一般情況良好，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常，神志清，精神可，痛苦貌，主動(dòng)體位，查體較合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及異常腫大，頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光以及調(diào)節(jié)反射靈敏。耳、鼻、口無(wú)異常分泌物?？诖綗o(wú)紫紺，牙齦無(wú)出血，頰粘膜無(wú)潰瘍，伸舌居中，咽不充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱，雙肺叩清音，雙側(cè)呼吸音清，未聞及明顯干濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及異常雜音。腹部檢查見外科情況。肛門、直腸、外生殖器檢查未見異常。脊柱、四肢無(wú)畸形，活動(dòng)良好。角膜反射、腹壁反射及提睪反射正常，肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，巴氏征、腦膜刺激征等陰性。     
外科情況：腹部平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，右下腹腹肌稍緊張，右下腹壓痛，以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為重，有輕反跳痛，墨菲氏征陰性，肝、脾未觸及腫大，未及其他包塊，肝、腎區(qū)叩擊痛陰性，移動(dòng)性濁音未叩出，腸鳴音稍弱。
                           輔     助   檢     查
          時(shí)間                     項(xiàng)目                      結(jié)果
                                 門診未查
時(shí)間                     項(xiàng)目                      結(jié)果
                                 門診未查
         
                            初步診斷：
                                 1、 急性化膿性闌尾炎
                                 2、 局限性腹膜炎
                        
                                   

                                          
2009-02-14，10:50am    首次病程記錄
病例特點(diǎn)：
1.患者畢建軍，男，30歲，轉(zhuǎn)移性右下腹痛3天余。
2.體格檢查：T 36.6℃ P80次/分 R20次/分 BP110/70mmHg腹部平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，右下腹腹肌稍緊張，右下腹壓痛，以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為重，有輕反跳痛，墨菲氏征陰性，肝、脾未觸及腫大，未及其他包塊，肝、腎區(qū)叩擊痛陰性，移動(dòng)性濁音未叩出，腸鳴音稍弱。
3.輔助檢查：門診未查。
初步診斷：
1、急性化膿闌尾炎
2、局限性腹膜炎
診斷依據(jù)：
1.患者畢建軍，男，30歲，轉(zhuǎn)移性右下腹痛3天余。
2.體格檢查：腹部平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，右下腹腹肌稍緊張，右下腹壓痛，以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為重，有輕反跳痛，墨菲氏征陰性，肝、脾未觸及腫大，未及其他包塊，肝、腎區(qū)叩擊痛陰性，移動(dòng)性濁音未叩出，腸鳴音稍弱。
鑒別診斷：
1.胃穿孔：有多年上腹疼痛病史或者近期過(guò)多服用激素、非甾體類抗炎藥物等，發(fā)病有季節(jié)性，查體全腹壓痛、反跳痛明顯，腹透膈下有游離氣體。本病人目前可排除。
2.右側(cè)輸尿管結(jié)石：右下腹疼痛呈陣發(fā)性絞痛，常于運(yùn)動(dòng)后或變換體位后疼痛發(fā)作，既往可有相似發(fā)作史，平素飲水少，B超有助于鑒別。本患者暫暫不可排除。
初步診療計(jì)劃：
1.外科護(hù)理常規(guī), II級(jí)護(hù)理,禁飲食。
2.完善各種檢查，協(xié)助治療。
3.急癥手術(shù)治療。