作者：楊炯  沈妙莉

　　[摘要]  目的  探討鼻-腸減壓管插入后的護(hù)理技術(shù)要點(diǎn)。方法  回顧性復(fù)習(xí)鼻腸管插入治療小腸梗阻85例的病史資料，統(tǒng)計(jì)鼻-腸管插入術(shù)的技術(shù)、臨床成功率和并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果  X線透視下鼻-腸管順利插過85例小腸梗阻病例的十二指腸屈氏韌帶，技術(shù)成功率100%，其中76例患者的嘔吐、腹痛、腹脹等小腸梗阻癥狀有不同程度的緩解，臨床成功率89.4%。9例癥狀沒有緩解，經(jīng)造影檢查確認(rèn)或存在第二梗阻或存在閉袢性的小腸梗阻。咽喉部不適或疼痛感幾乎發(fā)生在所有病例，經(jīng)耐心的心理護(hù)理后，僅1例感疼痛無法接受。鼻-腸管阻塞引流不暢45例，發(fā)生率為52.9%，經(jīng)沖洗術(shù)后導(dǎo)管重新恢復(fù)引流。無出血、穿孔和吸入性肺炎等其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論  鼻-腸管插入術(shù)是一種安全有效的引流減壓技術(shù)，尤適用于單純性的低位小腸梗阻，但術(shù)后咽喉部疼痛和導(dǎo)管阻塞等相關(guān)的并發(fā)癥十分常見，重視疼痛的心理護(hù)理和導(dǎo)管的沖洗護(hù)理有助于進(jìn)一步提高治療效果

　　[關(guān)鍵詞]  小腸梗阻；減壓導(dǎo)管；插管；護(hù)理

　　To report experience naso-intestinal tube intubation in 85 patients with small bowel on nursing

　　YANG Jiong, SHEN Miao-Li

　　Center of Interventional Radiology, Shanghai St. Lukes Hospital, Shanghai 200050,China

　　[Abstract]  Objective To assess the key to the nursing in the management of small bowel obstruction using nasi-intestinal tube for decompression. Methods The medical records in 85 patients with small bowel obstruction were reviewed. The rate of technical, clinical success and complications were determined in all cases. Results the naso-intestinal tube in all patients with small bowel obstruction were inserted into small intestine near Tres ligament or further down distally for decompression. The Technical success approaches 100%, and there were 76 patients improvement in the vomit, abdominal pain and windy. The rate of clinical success was 89.4%. The symptom was no any relieved in 9 cases, due to occurring second or strangulating obstruction. Foreign-body sensation and pain in throat was observed in all patients (100%), but was  tolerated after psychological nursing in all patients but one following the tube placement. The tube obstruction was reported in 45 patients (52.9%) because of a thick liquid. It was renewed fresh drainage after irrigation catheter in all.No perforation, aspiration pneumonia or bleeding occurred in our patients. Conclusion Naso-intestinal tube intubation is a safe and effective to treat simple, mechanical, and low-grade small bowel obstruction. But pain, discomfort in throat and the tube obstruction is most frequent after the intubation. It is important to emphasize psychological nursing and irrigation catheter for alleviation throat pain and maintenance well draining after the intubation.

　　[Key words]  Small bowel obstruction; Decompression tube; Intubation; Nursing

　　腸梗阻是外科常見的急腹癥之一，發(fā)展快、病情重，常需急癥處置，發(fā)病率僅次于急性闌尾炎，膽道疾病，占第三位。病情嚴(yán)重的絞窄性腸梗阻的死亡率仍達(dá)10％左右。小腸梗阻腸導(dǎo)管是一種治療急性腸梗阻的新型醫(yī)療用品，可方便有效和快速解除腹脹腹痛等梗阻癥狀，為改善病人全身狀況贏得時(shí)間，進(jìn)而達(dá)到解除梗阻危相，為后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)。為了達(dá)到良好的減壓吸引效果，置管后的導(dǎo)管的護(hù)理至關(guān)重要，直接關(guān)系到減壓引流效果。

　　1  一般資料

　　我院自2006年12月至2008年9月應(yīng)用鼻腸減壓管插入治療急性小腸梗阻85例。男性47例，女性38例，年齡23～84歲。原發(fā)腫瘤部位：胃癌37例，胃肉瘤1例，小腸非何杰氏病1例，結(jié)腸直腸癌30例，胰腺癌6例，膽管癌3例，膀胱癌2例，乳腺癌2例，卵巢癌2例，子宮癌1例。臨床表現(xiàn)為不同程度的腹痛、腹脹、嘔吐、無排便、排氣等癥狀。術(shù)前立臥位腹部平片顯示梗阻部位：十二指腸屈氏韌帶附近梗阻3例，空腸梗阻18例，回腸梗阻64例；梗阻程度為：不完全性梗阻61例，完全性梗阻24例。CT檢查梗阻原因:術(shù)后粘連36例，腫瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移23例，術(shù)后復(fù)發(fā)和粘連26例。

　　2  方法

　　2.1  小腸梗阻導(dǎo)管結(jié)構(gòu)和型號(hào):經(jīng)口小腸梗阻長導(dǎo)管長度為4米，為硅膠導(dǎo)管，外包親水性涂膜，前端為含45％硫酸鋇的念珠狀前導(dǎo)子，不透X線，便于觀察、操作。結(jié)構(gòu)上分為雙囊四腔，由外管、內(nèi)管、氣囊這三部分構(gòu)成。前段球囊可隨腸蠕動(dòng)推動(dòng)導(dǎo)管向遠(yuǎn)端移動(dòng)；后段球囊為造影球囊，擴(kuò)張后可阻斷造影劑向胃側(cè)返流，有利于顯示遠(yuǎn)端腸管情況；單向閥主要防止腸內(nèi)容物逆流；主引流的端孔配有接口,在操作時(shí)可經(jīng)接口注入水及潤滑劑,保持到絲的潤滑；另外，導(dǎo)管前段帶有高流量側(cè)孔，加大引流量。導(dǎo)管外徑為1.14mm，表面涂有親水性腹膜。

　　本組采用日本CREATEMEDICAL株式會(huì)社產(chǎn)16DBR30000ToG35或18DBR30000ToG35前端開孔，雙氣囊鼻腸管。親水性導(dǎo)絲長約3500m,外徑1.24mm（0.049）。

　　2.2  小腸梗阻置管的適應(yīng)證、禁忌證

　　適應(yīng)證：單純性粘連性腸梗阻，特別是術(shù)后早期的腸梗阻；其他單純性腸梗阻，應(yīng)用長導(dǎo)管減壓緩解后，利于行腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)，減少并發(fā)癥；腸內(nèi)導(dǎo)管支架等。

　　禁忌證：絞窄性腸梗阻和腸系膜血栓形成等有血運(yùn)障礙者。

　　2.3  小腸梗阻導(dǎo)管插入技術(shù)

　　患者取右側(cè)位，X線透視下將硬導(dǎo)絲插入導(dǎo)管，透視下經(jīng)鼻咽、食管將導(dǎo)管插入胃內(nèi)，前端通過幽門后，進(jìn)入十二指腸水平部后打開前氣囊。導(dǎo)管隨著小腸蠕動(dòng)不斷地前行，并且不斷地吸引腸內(nèi)容物，直至梗阻的正上部，從而可以進(jìn)行有效地腸內(nèi)減壓，減輕腸管的擴(kuò)張，減輕梗阻的腸管水腫，利于腸梗阻的緩解。大部分單純性腸梗阻病例一般3天以內(nèi)即可解除梗阻，如果持續(xù)吸引3天后仍不緩解，則應(yīng)通過觀察全身狀態(tài)以及腹部所見的變化。

　　2.4  觀察項(xiàng)目：每日測量腸梗阻導(dǎo)管置管后腹圍的變化。記錄每日引流量，引流量=吸引量-沖洗量（吸引量一定要大于沖洗量）

　　2.5  小腸梗阻導(dǎo)管的沖洗技術(shù)：夾閉Y腔接頭的引流端，將輸液器連接Y腔接頭的進(jìn)口端，用0.9%氯化鈉溶液勻速滴注。開始滴速在10～15ml/min.，5min左右放開引流端負(fù)壓。當(dāng)引流速度減慢或停止后，再次夾閉引流端，開放進(jìn)口端重新滴注沖洗。滴注量每次<100ml，具體視病人主訴和腹部情況酌情調(diào)整。

　　3  結(jié)果

　　在X線透視的影像導(dǎo)向下，鼻腸減壓管順利插入85例小腸梗阻病例的十二指腸屈氏韌帶附近位置，技術(shù)成功率100%，操作時(shí)間在15～60分鐘，平均費(fèi)時(shí)25分鐘。術(shù)后3～5天內(nèi)，76例患者的嘔吐、腹痛、腹脹等腸梗阻癥狀有不同程度緩解，臨床有效率89.4%。9例因合并第二梗阻或閉袢性梗阻癥狀沒有改善。鼻腸管插入相關(guān)的并發(fā)癥包括咽喉部不適和導(dǎo)管阻塞引流不暢，其中幾乎所有病例均存在不同程度的咽喉部不適或疼痛感，僅有1例有嚴(yán)重的疼痛感，不能接受。45例住院期間至少出現(xiàn)過1次導(dǎo)管阻塞引流不暢，發(fā)生率為52.9%。本組沒有1例出現(xiàn)球囊破裂、出血、穿孔、導(dǎo)管脫出和急性腹膜炎等并發(fā)癥。

　　4  討論

　　腸梗阻導(dǎo)管是一種治療急性腸梗阻的新型醫(yī)療用品，插入后隨著小腸蠕動(dòng)可不斷下行，接近或到達(dá)梗阻點(diǎn)的近端直接進(jìn)行引流減壓，與普通胃腸減壓比較，明顯地提高腸內(nèi)容的引流效果，能快速緩解患者梗阻癥狀，避免腸缺血壞死、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率。本組85例小腸梗阻患者中，有76例插管后3～5天內(nèi)癥狀得到不同程度的緩解，有效率為89.4%。在晚期腫瘤患者，由于一般情況差，腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，患者往往不宜或不愿意接受姑息性的手術(shù)治療，鼻腸管插入術(shù)為這部分患者緩解癥狀和解除梗阻危象提供了一種可行的微創(chuàng)性的治療方法，為這部分患者提高生活質(zhì)量和延長生命提供了可能性。因此，鼻腸管特別適用于不能手術(shù)的腫瘤性、單純性的低位小腸梗阻。在良性病例，鼻腸管可有效解除梗阻癥狀，為改善病人的全身狀況，進(jìn)而為實(shí)施一次性根治性手術(shù)提供了條件。然而，鼻腸管相關(guān)的并發(fā)癥，在臨床中卻十分常見。如本組幾乎所有的患者均存在不同程度的咽喉部不適感，有超過一半的患者住院期間出現(xiàn)反復(fù)的導(dǎo)管阻塞而引流不暢，直接影響引流效果。因此，插管后應(yīng)高度重視鼻腸管的護(hù)理工作。

　　咽喉部因存在括約肌和感覺神經(jīng)末梢特別豐富，再加之插管時(shí)對(duì)局部的反復(fù)刺激和損傷，鼻腸管插入后幾乎所有的病人都有不同程度的不適和疼痛感。未加控制的疼痛往往給患者身體、心理造成雙重影響，除了合理藥物診治，配合耐心細(xì)致的心理護(hù)理，有利于緩解患者的疼痛和焦慮，取得滿意的治療效果。如在臨床護(hù)理中，護(hù)士應(yīng)誠懇、熱情地給予必要的解釋和相關(guān)知識(shí)的宣教,讓患者充分了解鼻腸管引流減壓的重要性，減輕其不安焦慮情緒。對(duì)于患者提出的問題，要做到有問必答，語言交流要恰當(dāng)，語調(diào)柔和，減少患者因?qū)膊〉膰?yán)重程度和治療效果不了解而產(chǎn)生恐懼、抑郁等不良情緒。此外，也要重視陪伴家屬的宣教工作?；颊叩奶弁赐鶗?huì)影響家屬的情緒，家屬的情緒反過來也會(huì)影響甚至惡化患者的心境，使患者的疼痛加重。這就要求護(hù)士既要做好疾病護(hù)理，又要向陪伴家屬進(jìn)行相關(guān)的知識(shí)宣教,使其做好配合工作,他們的鼓勵(lì)和支持會(huì)使患者心靈得到很大安慰,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心,使疼痛緩解。

　　本組鼻腸管插入后有45例發(fā)生導(dǎo)管阻塞，發(fā)生率為52.9%。所以插管后護(hù)理人員應(yīng)密切觀察引流物的性狀和數(shù)量。如果24小時(shí)引流量少于600ML或者引流物十分粘稠，應(yīng)及時(shí)予以沖洗。具體方法為：每次沖洗量100～300ml，總沖洗量600ml/日。夾閉Y腔接頭的引流端，將輸液器連接Y腔接頭的進(jìn)口端，用0.9%氯化鈉溶液勻速滴注，滴速10～15ml/min，5min左右放開引流端引流。當(dāng)腸內(nèi)容物流速減慢或停止后，夾閉引流端，開放進(jìn)口端重新滴注。如此循環(huán)反復(fù)以達(dá)到?jīng)_洗目的。

　　參考文獻(xiàn)

　　[1]吳階平,裘法祖,主編.黃家駟外科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2000.1074.

　　[2]BizerLS,leiblingRW,DelanyHM,etal.Smallbowelobstruction:theroleofnonoperativetreatmentinsimpleintestinalobsteuctionandpredictivecriteriaforstrangulationobstruction.Surgery,1981,89:407-413.

　　[3]邵國良，陳玉堂，馮海洋等。鼻腸減壓管插入技術(shù)及其在小腸梗阻治療中的應(yīng)用。介入放射學(xué)雜志2008；l7（l）：41-44.

　　作者單位：上海  200050  上海同仁醫(yī)院介入診療中心（楊炯  沈妙莉）