2012年臨安市醫(yī)保實(shí)施辦法

臨安市基本醫(yī)療保障辦法 

第一章    總    則

第一條  為建立和完善我市基本醫(yī)療保障制度，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧發(fā)展，根據(jù)國(guó)家、省和杭州市的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條  基本醫(yī)療保障制度由政府負(fù)責(zé)組織實(shí)施，并遵循以下原則：

（一）城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全民覆蓋。對(duì)本市所有的城鄉(xiāng)居民作出基本醫(yī)療保障制度安排；

（二）一視同仁、分類(lèi)享受。解決城鄉(xiāng)居民不同的基本醫(yī)療需求，逐步提高保障待遇；

（三）適度籌資、合理分擔(dān)。建立單位、個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資機(jī)制；

（四）制度貫通、自愿選擇。符合參保條件的人員可以按規(guī)定選擇和轉(zhuǎn)換不同的醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不重復(fù)享受。

第三條  基本醫(yī)療保障制度包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療困難救助制度。

第四條  市勞動(dòng)保障行政部門(mén)主管全市的基本醫(yī)療保障工作。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體實(shí)施工作。市衛(wèi)生、民政、財(cái)政（地稅）、物價(jià)、食品藥品監(jiān)管、教育、審計(jì)、人事、公安等部門(mén)按照各自職責(zé)，配合做好本辦法的實(shí)施工作。

第五條  建立健全由政府部門(mén)、參保人員、社會(huì)團(tuán)體、新聞單位、醫(yī)療和藥品服務(wù)機(jī)構(gòu)等方面代表參加的醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保管理、服務(wù)、運(yùn)行的監(jiān)督。

第六條  市人民政府可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基本醫(yī)療保障制度運(yùn)行情況，對(duì)基本醫(yī)療保障的繳費(fèi)額度、起付標(biāo)準(zhǔn)、負(fù)擔(dān)比例、最高限額及政府補(bǔ)貼等作出適時(shí)調(diào)整，報(bào)杭州市政府備案，經(jīng)省政府核準(zhǔn)后實(shí)施。

第二章   城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

第七條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保）的參保范圍和對(duì)象為本市轄區(qū)下列單位和個(gè)人：

（一）各類(lèi)用人單位及其在職職工；

（二）按規(guī)定參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，尚未辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老金手續(xù)的其他城鄉(xiāng)居民；

（三）按規(guī)定參加職工醫(yī)保并已辦理按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金手續(xù)的退休、退職人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)退休人員）。

第八條  新建單位的參保人員從繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。個(gè)體參保人員參保后必須連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)6個(gè)月后，方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。符合參保條件的單位或個(gè)人，應(yīng)在納入?yún)⒈７秶?/SPAN>3個(gè)月內(nèi)，辦理參保手續(xù)，否則視作中斷參保。

第九條  職工醫(yī)保費(fèi)按以下規(guī)定繳納：

（一）各類(lèi)企業(yè)、民辦非企業(yè)和參照企業(yè)參保的單位（以下簡(jiǎn)稱(chēng)企業(yè)單位）及國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體編制外職工，由單位和個(gè)人共同繳納。單位每月以當(dāng)月全部職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)單位繳費(fèi)基數(shù)），繳費(fèi)比例為6%，按月向地稅部門(mén)繳納，用于建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)統(tǒng)籌基金）；在職職工個(gè)人以本人當(dāng)月繳費(fèi)工資為基數(shù)，繳費(fèi)比例為2%，由單位代扣代繳，按月向地稅部門(mén)繳納，用于建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)。

在計(jì)算單位繳費(fèi)基數(shù)和個(gè)人月工資時(shí)，高于上年度全省在崗職工月平均工資（以下簡(jiǎn)稱(chēng)省平工資）300%的，按300%核定，低于省平工資60%的，按60%核定。

（二）國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體，由單位和個(gè)人共同繳納。單位以上年度省平工資為基數(shù)，按月向地稅部門(mén)繳納8%，其中6%用于建立統(tǒng)籌基金，2%按比例劃入職工個(gè)人帳戶(hù)；在職職工個(gè)人按上年度省平工資的2%，由單位代扣后按月向地稅部門(mén)繳納，并全部計(jì)入其個(gè)人帳戶(hù)。

（三）個(gè)體參保人員以上年度省平工資的60%確定繳費(fèi)基數(shù)，由個(gè)人按月向指定銀行繳納8%職工醫(yī)保費(fèi)，其中6%用于建立統(tǒng)籌基金，2%全部計(jì)入其個(gè)人帳戶(hù)。

（四）退休、退職人員除重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)外，個(gè)人不繳費(fèi)。

（五）六級(jí)及以上傷殘軍人個(gè)人不繳費(fèi)。

（六）重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)每月5元，由參保人員本人繳納。在職職工在繳納2%職工醫(yī)保費(fèi)時(shí)一并繳納，退休、退職人員在每月劃入的醫(yī)保個(gè)人帳戶(hù)中代扣。

第十條  市人民政府按當(dāng)年度參保人員數(shù)，每人以上年度省平工資的0.5%予以補(bǔ)貼，用于重大疾病、統(tǒng)籌基金的補(bǔ)助。

第十一條  享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助人員，建立公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金。市政府按當(dāng)年度享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助人數(shù)（含退休、退職人員），以上年度省平工資的7%列入預(yù)算，單獨(dú)建帳，專(zhuān)款專(zhuān)用。

第十二條  參保人員的個(gè)人帳戶(hù)按以下規(guī)定由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理：

（一）企業(yè)單位在職職工的個(gè)人帳戶(hù)，由個(gè)人按月繳納的2%組成。

（二）國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體在職職工的個(gè)人帳戶(hù)由三部分組成。第一部分由在職職工按上年度省平工資繳納的2%部分；第二部分根據(jù)不同的年齡段，按上年度省平工資的一定比例劃入。具體劃入比例是：35周歲以下（含35周歲）為0.4%，35周歲以上至45周歲（含45周歲）為0.7%，45周歲以上至退休（職）前為1%，退休（職）后至70周歲（含70周歲）為4%，70周歲以上為5.5%；第三部分公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，每人每月10元為基數(shù)，再按每年工齡每月1元給予補(bǔ)助。退休公務(wù)員的個(gè)人帳戶(hù)較在職人員少個(gè)人繳納部分。

（三）個(gè)體參保人員及國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體編制外人員的個(gè)人帳戶(hù)，由個(gè)人按月繳納的2%組成。

（四）企業(yè)單位、個(gè)體參保及國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的編制外退休人員的個(gè)人帳戶(hù)當(dāng)年資金按下列標(biāo)準(zhǔn)劃入：退休（職）后至70周歲（含70周歲）按上年度省平工資的4%劃入；70周歲以上的按上年度省平工資的5.5%劃入。

（五）個(gè)人帳戶(hù)當(dāng)年資金按月劃入，當(dāng)年產(chǎn)生的差額部分在年底前調(diào)整。個(gè)人帳戶(hù)當(dāng)年結(jié)余部分，跨年度后轉(zhuǎn)為歷年帳戶(hù)資金。

第十三條  個(gè)人帳戶(hù)資金用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)支范圍的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)及住院、規(guī)定病種門(mén)診、普通門(mén)診中應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)（含住院、門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)部分）。

第十四條  個(gè)人帳戶(hù)的本金和利息歸個(gè)人所有，可按規(guī)定轉(zhuǎn)移、清算和依法繼承。

第十五條  參保后，應(yīng)連續(xù)繳納職工醫(yī)保費(fèi)至按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金。符合參保條件，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參保手續(xù)，或連續(xù)3個(gè)月不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的作中斷參保處理，自第4個(gè)月起停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。中斷參保的單位和人員，在再次參保時(shí)，除補(bǔ)足中斷期間應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金外，必須再連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)6個(gè)月后，方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

因參保人員個(gè)人原因中斷參保的，可按規(guī)定補(bǔ)繳滿(mǎn)中斷期間醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，已補(bǔ)年份不計(jì)算中斷年限。參保人在中斷期間和等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不列入醫(yī)保支付范圍。

因參保單位原因?qū)е聟⒈Ｈ藛T中斷參?；蛭窗匆?guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由參保單位按規(guī)定予以補(bǔ)繳，已補(bǔ)年份不計(jì)算中斷年限。參保人員在中斷期間和等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，除應(yīng)當(dāng)由個(gè)人承擔(dān)的部分外，其余醫(yī)療費(fèi)用由參保單位承擔(dān)。

第十六條  參保人員在退休前，應(yīng)連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參保人員辦理退休手續(xù)時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限（含視作繳費(fèi)年限）不足20年的，由參保單位或個(gè)人按辦理退休當(dāng)年的基數(shù)和費(fèi)率一次性補(bǔ)足20年后，方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。如退休前未連續(xù)繳納職工醫(yī)保，有下列情況之一者，退休后適當(dāng)增加個(gè)人承擔(dān)比例：

（一）職工醫(yī)保繳費(fèi)年限滿(mǎn)20年，累計(jì)中斷繳費(fèi)時(shí)間1年以上，其個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加15%；

（二）職工醫(yī)保繳費(fèi)年限為20年以上至30年，累計(jì)中斷繳費(fèi)時(shí)間1年以上，其個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加10%；

（三）職工醫(yī)保繳費(fèi)年限為30年以上，累計(jì)中斷繳費(fèi)時(shí)間1年以上，其個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加5%。

第十七條  下列情況為職工醫(yī)保繳費(fèi)年限：

（一）國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的參保人員：基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限；2002年7月底前符合國(guó)家、省規(guī)定的連續(xù)工齡；

（二）各類(lèi)企業(yè)單位人員和靈活就業(yè)人員：基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限；企業(yè)職工大病保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限；1996年7月底前符合國(guó)家、省規(guī)定的連續(xù)工齡。

以上年限不重復(fù)計(jì)算。

第十八條  在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開(kāi)支的住院醫(yī)療費(fèi)按下列規(guī)定辦理：

（一）統(tǒng)籌基金最高支付限額18萬(wàn)元。

（二）住院統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)起付標(biāo)準(zhǔn)）：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)為300元。起付標(biāo)準(zhǔn)以出院日期為準(zhǔn)。住院日期每滿(mǎn)一周年設(shè)一次起付標(biāo)準(zhǔn)2000元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至18萬(wàn)元部分，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付；18萬(wàn)元以上部分通過(guò)重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金解決。

第十九條  起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分醫(yī)療費(fèi)由統(tǒng)籌基金與個(gè)人分別負(fù)擔(dān)。

在職職工在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例為：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至2萬(wàn)元（含2萬(wàn)元），基金支付75%，個(gè)人承擔(dān)25%；2萬(wàn)元以上至4萬(wàn)元（含4萬(wàn)元），基金支付80%，個(gè)人承擔(dān)20%；4萬(wàn)元以上至18萬(wàn)元（含18萬(wàn)元），基金承擔(dān)85%，個(gè)人承擔(dān)15%。

在職職工在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例為：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至2萬(wàn)元（含2萬(wàn)元），基金支付80%，個(gè)人承擔(dān)20%；2萬(wàn)元以上至4萬(wàn)元（含4萬(wàn)元），基金支付85%，個(gè)人承擔(dān)15%；4萬(wàn)元以上至18萬(wàn)元（含18萬(wàn)元），基金承擔(dān)90%，個(gè)人承擔(dān)10%。

在職職工在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例為：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至2萬(wàn)元（含2萬(wàn)元），基金支付83%，個(gè)人承擔(dān)17%；2萬(wàn)元以上至4萬(wàn)元（含4萬(wàn)元），基金支付88%，個(gè)人承擔(dān)12%；4萬(wàn)元以上至18萬(wàn)元（含18萬(wàn)元），基金承擔(dān)93%，個(gè)人承擔(dān)7%。

退休退職人員在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例為：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至2萬(wàn)元（含2萬(wàn)元），基金支付80%，個(gè)人承擔(dān)20%；2萬(wàn)元以上至4萬(wàn)元（含4萬(wàn)元），基金支付85%，個(gè)人承擔(dān)15%；4萬(wàn)元以上至18萬(wàn)元（含18萬(wàn)元），基金承擔(dān)90%，個(gè)人承擔(dān)10%。

退休（退職）人員在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例為：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至2萬(wàn)元（含2萬(wàn)元），基金支付85%，個(gè)人承擔(dān)15%；2萬(wàn)元以上至4萬(wàn)元（含4萬(wàn)元），基金支付90%，個(gè)人承擔(dān)10%；4萬(wàn)元以上至18萬(wàn)元（含18萬(wàn)元），基金承擔(dān)95%，個(gè)人承擔(dān)5%。

退休（退職）人員在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例為：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至2萬(wàn)元（含2萬(wàn)元），基金支付88%，個(gè)人承擔(dān)12%；2萬(wàn)元以上至4萬(wàn)元（含4萬(wàn)元），基金支付93%，個(gè)人承擔(dān)7%；4萬(wàn)元以上至18萬(wàn)元（含18萬(wàn)元），基金承擔(dān)98%，個(gè)人承擔(dān)2%。

第二十條  企業(yè)單位職工、個(gè)體參保人員及國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體編制外職工可申請(qǐng)辦理規(guī)定病種門(mén)診手續(xù)。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的規(guī)定病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)按一次住院結(jié)算，設(shè)一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)800元，以上部分按本辦法第十九條辦理。

第二十一條  統(tǒng)籌基金最高支付限額18萬(wàn)元以上部分的醫(yī)療費(fèi)，由重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人共同承擔(dān)，統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人承擔(dān)10%。

第二十二條  在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保政策范圍的住院醫(yī)療費(fèi)由基金和個(gè)人共同承擔(dān)，基金不設(shè)最高支付限額。

第二十三條  在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，城鎮(zhèn)參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保政策范圍的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)按以下規(guī)定辦理：

（一）企業(yè)單位職工、個(gè)體參保人員及國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體編制外在職職工，先由個(gè)人當(dāng)年帳戶(hù)資金支付，當(dāng)年個(gè)人帳戶(hù)資金不足支付的，由個(gè)人承擔(dān)。個(gè)人承擔(dān)超過(guò)1000元以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，基金按發(fā)生費(fèi)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同的等級(jí)以不同的比例支付。

在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付65%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付70%；在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付73%。

（二）企業(yè)單位職工、個(gè)體參保人員及國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體編制外退休（職）職工，企業(yè)單位職工、個(gè)體參保人員及國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體編制外退休（退職）人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，先由當(dāng)年個(gè)人帳戶(hù)支付，當(dāng)年個(gè)人帳戶(hù)支付不足部分由個(gè)人承擔(dān)600元。個(gè)人承擔(dān)超過(guò)600元以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，基金按發(fā)生費(fèi)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同等級(jí)以不同的比例支付。

在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付70%，在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付75%，在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付78%。

（三）城鎮(zhèn)職工參保人員門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金全年最高支付限額為2萬(wàn)元。

第二十四條  原享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的職工，在享受職工醫(yī)保的基礎(chǔ)上，實(shí)行公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，政策另行制定。

第三章  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

第二十五條  參保范圍和對(duì)象：

（一）本市戶(hù)籍，未參加職工醫(yī)保、大學(xué)生醫(yī)保、異地醫(yī)保的所有城鄉(xiāng)居民；

（二）非本市戶(hù)籍，常居臨安市五年（含五年）的僧人；

（三）非本市戶(hù)籍，符合計(jì)劃生育政策，并且其父母有一方已參加本市基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)滿(mǎn)兩年以上（含兩年）的學(xué)齡前兒童和中小學(xué)生。參保人員的籌資額不享受政府補(bǔ)助，由申請(qǐng)人全額承擔(dān)。

第二十六條  符合參保條件的人員，須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

第二十七條  城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療的資金由參保人員個(gè)人繳納、政府補(bǔ)助、集體資助等組成。農(nóng)村低保戶(hù)、五保戶(hù)、在鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象，持《中華人民共和國(guó)殘疾人證》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《殘疾證》）、《臨安市職工家庭特困證》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《特困證》）、《臨安市村（居）民最低生活保障金領(lǐng)取證》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《低保證》）、《五保集中供養(yǎng)證》及各級(jí)勞動(dòng)模范的參保人員，免繳個(gè)人部分，由市財(cái)政、市殘聯(lián)補(bǔ)助。

第二十八條  各級(jí)政府按實(shí)際參保人數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。

第二十九條  在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的醫(yī)療費(fèi)按以下規(guī)定辦理：

（一）設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療費(fèi)用最高限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分和最高限額以上部分醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人承擔(dān)；

（二）起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高限額以下部分醫(yī)療費(fèi)用，按不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以不同比例的計(jì)算方式由統(tǒng)籌基金與個(gè)人共同承擔(dān)。

第三十條  參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員，可享受兩年一次的免費(fèi)健康體檢，體檢內(nèi)容根據(jù)上級(jí)有關(guān)文件執(zhí)行。

第四章  醫(yī)療困難救助

第三十一條  醫(yī)療困難救助對(duì)象為參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

第三十二條  醫(yī)療困難救助資金來(lái)源：

（一）參加職工醫(yī)保人員。

1．參保人員每人每月繳納2元，與重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一并繳納；

2．市財(cái)政按參保人員數(shù)每人每年20元列入預(yù)算；

3．通過(guò)社會(huì)捐贈(zèng)等形式籌集的資金；

4．利息收入；

5．其他資金來(lái)源。

（二）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員。市財(cái)政按不低于省規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)籌資，列入年度預(yù)算，市慈善總會(huì)慈善基金、市殘聯(lián)殘疾人保障基金每年要適當(dāng)列支部分救助資金。

（三）財(cái)政補(bǔ)助部分資金統(tǒng)籌使用，職工醫(yī)保個(gè)人繳納的每人每年24元只限于職工救助。

第三十三條  醫(yī)療困難救助的條件

城鄉(xiāng)低保、農(nóng)村“五?！?、城鎮(zhèn)“三無(wú)”、特困人員，或當(dāng)年個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的住院和規(guī)定病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)超過(guò)一定金額的。

第三十四條  在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員的醫(yī)療困難救助按以下規(guī)定辦理：

（一）設(shè)置醫(yī)療困難救助起付標(biāo)準(zhǔn)。

（二）設(shè)置最高救助限額。

（三）普通門(mén)診的醫(yī)療困難救助只限于城鄉(xiāng)低保、農(nóng)村“五保”、城鎮(zhèn)“三無(wú)”、特困人員。

第三十五條  特殊情況的醫(yī)療困難救助。對(duì)已按本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)給予救助，但仍存在嚴(yán)重就醫(yī)困難，或因患嚴(yán)重慢性疾病、重大疾病導(dǎo)致家庭特別困難，以及遭遇其他突發(fā)性就醫(yī)困難等特殊情況的人員和敬老院集中供養(yǎng)五保對(duì)象，由市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)市醫(yī)療困難互助救濟(jì)聯(lián)席會(huì)議討論。

第三十六條  醫(yī)療困難救助資金的管理

醫(yī)療困難救助資金列入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，單獨(dú)核算，專(zhuān)款專(zhuān)用。市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療困難救助的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療困難救助資金的審核撥付工作。

第五章  費(fèi)用征繳與基金管理

第三十七條  醫(yī)?；鸬膩?lái)源包括單位和個(gè)人繳納，政府補(bǔ)貼，基金的存款利息，公民、法人及其他組織的捐贈(zèng)和其它收入。

第三十八條  職工醫(yī)保費(fèi)由地稅部門(mén)負(fù)責(zé)征收，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳納部分由各鎮(zhèn)（街道）負(fù)責(zé)征收。

第三十九條  醫(yī)保基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

第四十條  用人單位繳納的職工醫(yī)保費(fèi)以及用于補(bǔ)助職工家屬參保的費(fèi)用，其列支渠道按財(cái)政部門(mén)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四十一條  各類(lèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，互不擠占，單獨(dú)運(yùn)行。

第六章  醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)管理

第四十二條  經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)并取得執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)軍隊(duì)主管部門(mén)批準(zhǔn)有資格開(kāi)展對(duì)外服務(wù)并經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門(mén)變更注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)許可證的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)并取得藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證和營(yíng)業(yè)執(zhí)照的零售藥店，均可向勞動(dòng)保障行政部門(mén)申請(qǐng)定點(diǎn)資格，經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門(mén)審定后，向社會(huì)公布。

第四十三條  勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)根據(jù)衛(wèi)生資源配置和參保人員分布等實(shí)際情況，制定醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的設(shè)置規(guī)劃，優(yōu)先選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

第四十四條  社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。

第四十五條  勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)療保險(xiǎn)管理和定點(diǎn)服務(wù)情況等，建立動(dòng)態(tài)信用等級(jí)管理制度。

第四十六條  勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督檢查，并將有關(guān)情況向社會(huì)公布。

第四十七條  異地安置退休人員，可持相關(guān)證明到市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)手續(xù)。因病情需要經(jīng)異地約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)可以轉(zhuǎn)到所在地勞動(dòng)保障行政部門(mén)確定的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或所在地省會(huì)城市就醫(yī)。

第四十八條  參保人員在異地工作3個(gè)月以上的，可以在工作所在地勞動(dòng)保障行政部門(mén)批準(zhǔn)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近就醫(yī)。

第四十九條  參保人員臨時(shí)外出，因病急診可以在所在地勞動(dòng)保障行政部門(mén)確定的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

第七章  醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算管理

第五十條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度，每年1月1日至12月31日。

第五十一條  參加職工醫(yī)保人員可在勞動(dòng)保障行政部門(mén)公布的市內(nèi)外各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店范圍內(nèi)選擇就醫(yī)、購(gòu)藥。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員可在市內(nèi)外各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇就醫(yī)。

第五十二條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)用病歷、醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要的就醫(yī)憑證，證（卡）由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一制作和發(fā)放。參保人員憑醫(yī)保證（卡）就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)予以校驗(yàn)。

第五十三條  參保人員因病需要使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的乙類(lèi)藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄中的乙類(lèi)項(xiàng)目，先由個(gè)人自理一定比例，再按本辦法的有關(guān)規(guī)定辦理。

第五十四條  參加職工醫(yī)保人員因病情需要，轉(zhuǎn)入本市勞動(dòng)保障行政部門(mén)確定的杭州市級(jí)、浙江省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，不必再辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，基金直接按就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同等級(jí)以不同的比例支付。

轉(zhuǎn)省外治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，只限北京和上海兩地三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并且需先由個(gè)人自理5%，再由基金按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例支付。

第五十五條  參保人員因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不列入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?SPAN lang=EN-US>

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的。

第五十六條  因大規(guī)模暴發(fā)性傳染病或受大規(guī)模自然災(zāi)害影響造成的醫(yī)療費(fèi)用，由同級(jí)人民政府研究解決。

第五十七條  醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）應(yīng)當(dāng)由參保人員個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用和購(gòu)藥費(fèi)用，由參保人員直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按規(guī)定結(jié)算；

（二）應(yīng)當(dāng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用和購(gòu)藥費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按月與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算；

（三）異地安置人員、遇特殊情況未用醫(yī)?？ńY(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人員墊付。參加職工醫(yī)保人員，由本人或單位直接到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)；參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員，將相關(guān)資料交戶(hù)口所在地鎮(zhèn)（街道）管理機(jī)構(gòu)，經(jīng)鎮(zhèn)（街道）管理機(jī)構(gòu)初審后，報(bào)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)。超過(guò)結(jié)算年度3個(gè)月以上未報(bào)銷(xiāo)的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮?SPAN lang=EN-US>

（四）異地安置人員的醫(yī)療費(fèi)，住院起付標(biāo)準(zhǔn)按本辦法第十八條、第二十三條、第二十九條執(zhí)行；

（五）參保人員有異常就診情況的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在調(diào)查期間暫時(shí)改變其結(jié)算方式；

（六）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店有嚴(yán)重違規(guī)情況的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在調(diào)查期間暫停撥付醫(yī)保基金。

第八章    法 律 責(zé) 任

第五十八條  基本醫(yī)療保障的違規(guī)行為按照《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》（市長(zhǎng)令241號(hào)）執(zhí)行。

第九章    附    則

第五十九條  符合參保條件的人員可以按規(guī)定轉(zhuǎn)換不同的醫(yī)療保險(xiǎn)，轉(zhuǎn)換后原繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予清算。

第六十條  本辦法所稱(chēng)的規(guī)定病種是指各類(lèi)惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病、肺結(jié)核（僅限城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）以及慢性腎功能衰竭的透析治療和器官移植后的抗排異治療。

規(guī)定病種范圍可根據(jù)杭州市勞動(dòng)保障行政部門(mén)規(guī)定進(jìn)行調(diào)整。

第六十一條  國(guó)家公務(wù)員在參加職工醫(yī)保的基礎(chǔ)上，享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策。用人單位可參照公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，所需經(jīng)費(fèi)在用人單位應(yīng)付福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足支付的，其低于全部職工工資總額的4%以下部分可列入成本。

第六十二條  杭州市級(jí)及以上勞動(dòng)模范、1955年至1965年期間由省人民政府表彰命名的先進(jìn)生產(chǎn)（工作）者和六級(jí)及以上傷殘軍人，其醫(yī)療保障待遇、經(jīng)費(fèi)渠道，仍按原規(guī)定執(zhí)行。

第六十三條  本辦法相應(yīng)的配套政策，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行制定。具體應(yīng)用問(wèn)題由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。

第六十四條  本辦法自2012年1月1日起實(shí)施。本辦法實(shí)施前市人民政府制定的有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。