注意：本頁信息請(qǐng)認(rèn)真填寫，打印獲獎(jiǎng)證書以此為準(zhǔn)。
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第27屆西安市青少年科技創(chuàng)新大賽
中學(xué)生科技創(chuàng)新成果競(jìng)賽項(xiàng)目申報(bào)書
項(xiàng)目名稱：
申 報(bào) 者：
所在學(xué)校（全稱）：
輔導(dǎo)教師：
輔導(dǎo)機(jī)構(gòu)（全稱）:
（提醒：以上五項(xiàng)信息請(qǐng)申報(bào)者核實(shí)準(zhǔn)確無誤，打印證書以此為準(zhǔn)?。?/SPAN>
項(xiàng)目所屬學(xué)科：（請(qǐng)?jiān)诖_認(rèn)的學(xué)科上劃“√”，只能選擇一項(xiàng)）
□數(shù)學(xué)（MA）
□計(jì)算機(jī)科學(xué)（CS）
□物理學(xué)（PH）
□地球與空間科學(xué)（ES）
□工程學(xué)（EN）
□動(dòng)物學(xué)（ZO）
□植物學(xué)（BO）
□微生物學(xué)（MI）
□醫(yī)學(xué)與健康學(xué)（ME）
□化學(xué)（CH）
□生物化學(xué)（BI）
□環(huán)境科學(xué)（EV）
□社會(huì)科學(xué)（SO）
項(xiàng)目申報(bào)類別：（請(qǐng)分別在以下兩大類中選擇符合的一項(xiàng)劃“√”）
□初中項(xiàng)目
□高中項(xiàng)目
□個(gè)人項(xiàng)目
□集體項(xiàng)目
西安市青少年科技創(chuàng)新大賽組織委員會(huì)制
A、申報(bào)者與輔導(dǎo)教師情況
說明：個(gè)人項(xiàng)目只填第一申報(bào)者情況，集體項(xiàng)目須填寫每位申報(bào)者情況
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第一申報(bào)者 |
姓 名 |
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性別 |
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民族 |
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出生年月 |
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申報(bào)者
2寸免冠彩色近照 |
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現(xiàn)學(xué)歷類別 |
□初中生 □高中生 |
年 級(jí) |
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學(xué)校全名 |
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學(xué)校電話 |
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學(xué)校地址 |
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郵 編 |
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家庭住址 |
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家庭電話 |
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父親姓名 |
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工作單位 |
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職務(wù)(或職稱) |
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母親姓名 |
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工作單位 |
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職務(wù)(或職稱) |
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署名申報(bào)者 |
姓 名 |
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性別 |
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民族 |
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出生年月 |
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申報(bào)者
2寸免冠彩色近照 |
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現(xiàn)學(xué)歷類別 |
□初中生 □高中生 |
年 級(jí) |
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學(xué)校全名 |
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學(xué)校電話 |
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學(xué)校地址 |
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郵 編 |
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家庭住址 |
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家庭電話 |
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父親姓名 |
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工作單位 |
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職務(wù)(或職稱) |
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母親姓名 |
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工作單位 |
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職務(wù)(或職稱) |
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署名申報(bào)者 |
姓 名 |
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性別 |
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民族 |
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出生年月 |
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申報(bào)者
2寸免冠彩色近照 |
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現(xiàn)學(xué)歷類別 |
□初中生 □高中生 |
年 級(jí) |
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學(xué)校全名 |
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學(xué)校電話 |
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學(xué)校地址 |
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郵 編 |
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家庭住址 |
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家庭電話 |
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父親姓名 |
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工作單位 |
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職務(wù)(或職稱) |
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母親姓名 |
年齡 |
工作單位 |
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職務(wù)(或職稱) |
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輔
導(dǎo)
教
師 |
姓 名 |
性別 |
出生年月 |
工 作 單 位 |
職務(wù)(或職稱) |
專業(yè)領(lǐng)域 |
聯(lián)系電話 |
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B、項(xiàng)目情況
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項(xiàng)目研究時(shí)間 |
開始時(shí)間 年 月 日 完成時(shí)間 年 月 日 |
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專利申請(qǐng)?zhí)?SPAN lang=EN-US>
及批準(zhǔn)號(hào) |
申請(qǐng)?zhí)?SPAN lang=EN-US>___ ____ 申請(qǐng)人姓名 申請(qǐng)日期 年 月 日
批準(zhǔn)號(hào)_____ ______ 批準(zhǔn)日期______年 月 日 |
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論文登載報(bào)刊
和發(fā)表日期 |
論文登載報(bào)刊名稱_____________________ 發(fā)表日期 年 月 日 |
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項(xiàng) 目 簡(jiǎn) 介 |
說明：項(xiàng)目簡(jiǎn)介中須包含如下內(nèi)容：1、項(xiàng)目摘要；2、該項(xiàng)目的選題是怎樣確定的；3、設(shè)計(jì)(或研究)該項(xiàng)目的目的和基本思路；4、該項(xiàng)目的研究過程；5、該項(xiàng)目應(yīng)用了哪些科學(xué)方法、科學(xué)原理；6、該項(xiàng)目的主要貢獻(xiàn)(創(chuàng)新部分)；7、他人同類研究的情況調(diào)查；8、進(jìn)一步完善該項(xiàng)目的設(shè)想；9、集體項(xiàng)目中申報(bào)者各自的工作分工。（限800字以內(nèi)）
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C、申報(bào)者確認(rèn)事宜
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申 報(bào) 者 確 認(rèn) 事 宜 |
我（們）確認(rèn)已認(rèn)真閱讀競(jìng)賽規(guī)則，并且同意遵守規(guī)則。
我（們）確認(rèn)所有申報(bào)資料屬實(shí)。
我（們）授權(quán)主辦單位競(jìng)賽結(jié)束之后無償合理使用相關(guān)申報(bào)材料（包括公開出版等，不要求退還）。同時(shí)本人亦享有公開發(fā)表該項(xiàng)目資料的權(quán)利。
我（們）完全服從大賽評(píng)審委員會(huì)的各項(xiàng)決議。
申報(bào)者簽名（手寫）： 監(jiān)護(hù)人簽名（手寫）：
年 月 日 年 月 日
說明：申報(bào)者須同意并且遵守以上要求，所有申報(bào)者及其監(jiān)護(hù)人須簽名確認(rèn)才能參賽。 |
D．資格確認(rèn)
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資 格 確 認(rèn) |
1．上述申報(bào)者均為在校中學(xué)生（含中專和技校學(xué)生）。
2．本項(xiàng)目是申報(bào)者于本年度于7月1日往前推不超過兩年時(shí)間內(nèi)獨(dú)立（含在輔導(dǎo)教師指導(dǎo)下）完成的科技創(chuàng)新成果。
輔導(dǎo)教師（或班主任）簽名（手寫）： 學(xué)校學(xué)籍管理部門蓋章
學(xué)校校長(zhǎng)（負(fù)責(zé)人）簽名（手寫）： 年 月 日 |
E、項(xiàng)目申報(bào)材料
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項(xiàng) 目 申 報(bào) 材 料 |
1．項(xiàng)目申報(bào)書 份。
2．項(xiàng)目研究論文 頁, 項(xiàng)目查新報(bào)告 頁。
3．附件材料（說明：附件材料均可為復(fù)印件，沒有的項(xiàng)目可以填“無”。）：
（1）項(xiàng)目研究原始資料（圖紙、圖表、調(diào)查問卷等） 頁；
（2）項(xiàng)目研究活動(dòng)照片 張；
（3）項(xiàng)目研究活動(dòng)日志 頁；
（4）數(shù)據(jù)光盤或軟盤 張, 存儲(chǔ)項(xiàng)目數(shù)據(jù)量 MB；
（5）其它（請(qǐng)注明） 頁。 |
F、區(qū)縣級(jí)組織機(jī)構(gòu)審查以及推薦意見
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區(qū)縣級(jí)組織機(jī)構(gòu)審查以及推薦意見 |
該項(xiàng)目申報(bào)者均為在校中學(xué)生（含中專和技校學(xué)生），其項(xiàng)目是在兩年內(nèi)完成的科技創(chuàng)新成果。
該項(xiàng)目于 年 月 日在 市（區(qū)）第 屆青少年科技創(chuàng)新大賽上被評(píng)為 等獎(jiǎng)。我們已要求該項(xiàng)目作者所在學(xué)校及其上級(jí)主管部門對(duì)該項(xiàng)目做了資格審定，申報(bào)內(nèi)容屬實(shí)。同意上報(bào)參加第27屆陜西省青少年科技創(chuàng)新大賽。
區(qū)縣級(jí)組織機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名（手寫）： (區(qū)縣級(jí)組織機(jī)構(gòu)蓋章)
年 月 日 |
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