要點：職業(yè)類別的變更，引起的理賠爭議。法院認為對于免責(zé)條款的解釋，應(yīng)當(dāng)限制，不應(yīng)擴大；同時，嚴格了保險人的明確說明義務(wù)。

中國平安人壽保險股份有限公司永川支公司與戴德群等人身保險合同糾紛上訴案

重慶市第五中級人民法院

民事判決書

(2011)渝五中法民終字第445號

　　上訴人（原審被告）：中國平安人壽保險股份有限公司永川支公司。

　　負責(zé)人：胡斌，公司經(jīng)理。

　　委托代理人：姜敏，該公司員工。

　　被上訴人（原審原告）：戴德群，務(wù)農(nóng)。

　　委托代理人：吳明勇，重慶某某律師事務(wù)所律師。

　　被上訴人（原審原告）：蔣中勤。

　　委托代理人：吳明勇，重慶某某律師事務(wù)所律師。

　　被上訴人（原審原告）：侯祥貴。

　　委托代理人：吳明勇，重慶某某律師事務(wù)所律師。

　　上訴人中國平安人壽保險股份有限公司永川支公司（以下簡稱平安保險公司）與被上訴人戴德群、蔣中勤、侯祥貴人身保險合同糾紛一案，重慶市永川區(qū)人民法院于2010年11月16日作出（2010）永民初字第4811號民事判決，平安保險公司不服該判決，向本院提起上訴，本院受理后，依法組成合議庭審理了本案。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

　　一審法院審理查明：投保人蔣元林于2009年2月9日在被告平安保險公司購買“樂享平安A卡”人身意外險并通過網(wǎng)絡(luò)操作激活，雙方建立了人身保險合同關(guān)系。合同約定意外保險額為50000元，意外醫(yī)療保險保額（超過100元的部分按80%賠付）為8000元，受益人為法定繼承人，保險期限為2009年2月10日零時至2010年2月9日24時。另平安保險公司通過《產(chǎn)品介紹》規(guī)定，一類至五類職業(yè)為投保范圍，若被保險人從事四類及以上職業(yè)，則在工作期間發(fā)生的意外傷害事故造成的意外身故、殘疾和醫(yī)療費用為除外責(zé)任。被保險人蔣元林從事金屬門窗制造、裝修，按照平安保險公司《職業(yè)分類表》，其屬于從事五類職業(yè)。2010年1月4日，被保險人蔣元林在為他人蓋瓦房時不慎摔傷，經(jīng)送重慶市永川區(qū)人民醫(yī)院救治無效，于2010年1月5日23時死亡，期間用去醫(yī)療費7611.14元。戴德群、蔣中勤、侯祥貴分別為被保險人蔣元林的妻子、女兒和母親，其作為法定繼承人于2010年1月12日向平安保險公司提交索賠資料要求支付保險金。平安保險公司于2010年7月5日作出拒絕賠付通知，拒賠理由為被保險人從事修補瓦房工作系約定的五類職業(yè)，屬除外責(zé)任。

　　戴德群、蔣中勤、侯祥貴一審訴稱：蔣元林于2010年1月4日為朋友蓋房不幸摔傷，后經(jīng)搶救無效死亡。平安保險公司以蔣元林從事瓦房修補屬五類職業(yè)不予賠付。平安保險公司對免責(zé)條款并未明確說明，免責(zé)條款不具法律效力，且蔣元林修補瓦房并非其職業(yè)，不屬免責(zé)事由，故請求判令平安保險公司支付搶救醫(yī)療費7611.14元、身故賠償金50000元，合計57611.14元。

　　平安保險公司一審辯稱：按照保險合同，因從事四類以上職業(yè)引發(fā)意外身故屬于責(zé)任免除范圍，投保人通過保險卡網(wǎng)上激活流程時，必須閱讀網(wǎng)上界面呈現(xiàn)的保險合同內(nèi)容并點擊同意，保險合同才能成立，且《產(chǎn)品介紹》亦用突出文字對責(zé)任免除范圍進行了說明，因此保險人對免責(zé)條款已盡到了明確說明義務(wù)。被保險人蔣元林的職業(yè)為金屬門窗制造、裝修，屬于5類職業(yè)，而蔣元林身故系因從事裝修業(yè)務(wù)，屬職業(yè)原因引起死亡，不屬于保險人承擔(dān)責(zé)任的范圍，故請求駁回戴德群、蔣中勤、侯祥貴的訴訟請求。

　　一審法院認為，本案爭議焦點有兩個：一、平安保險公司就免責(zé)條款是否已向投保人作出了明確說明。本案中，平安保險公司通過《產(chǎn)品介紹》規(guī)定，一至五類職業(yè)為投保范圍，若被保險人從事四類及以上職業(yè)，則在工作期間發(fā)生的意外傷害事故造成的意外身故、殘疾和醫(yī)療費用為除外責(zé)任。該條款屬于典型的免責(zé)條款，且必須仔細對照平安保險公司《職業(yè)分類表》才能完整理解其含義。根據(jù)最大誠信原則和保險法規(guī)定，平安保險公司必須就該條款向投保人作出明確說明，否則條款不產(chǎn)生法律效力。雖然，平安保險公司在銷售保險產(chǎn)品時已通過網(wǎng)上激活流程促使投保人閱讀保險合同條款的內(nèi)容，但由于保險合同條款的專業(yè)性和復(fù)雜性，這樣的措施明顯不能保證普通投保人對保險合同條款特別是對免責(zé)條款的充分理解。此外，平安保險公司辯稱，《產(chǎn)品介紹》用突出文字對免責(zé)條款進行了說明，但從《產(chǎn)品介紹》文本中沒有得到印證。因此，平安保險公司在本案中未就免責(zé)條款盡到明確說明義務(wù)。二、被保險人修補瓦房是否屬于從事“裝修職業(yè)行為”。被保險人蔣元林的職業(yè)為“金屬門窗制造、裝修”，蔣元林系因為他人修補瓦房摔傷后死亡，戴德群、蔣中勤、侯祥貴因此認為蔣元林修瓦房系從事一項臨時性工作，平安保險公司則認為蔣元林系從事“裝修職業(yè)行為”。因平安保險公司將“裝修職業(yè)行為”引起的意外事故劃入了免責(zé)范圍，對職業(yè)行為不能作擴大解釋，否則會過于增大保險免責(zé)范圍，危及保險合同的公平。“裝修”通常指對房屋的功能完善和美化，而“修補瓦房”是對瓦房屋頂破損的修補修繕，與“裝修”有較明顯的區(qū)別。“職業(yè)”是指個人長期從事的日常主要工作，“修補瓦房”并非被保險人蔣元林長期從事的日常主要工作，不是其職業(yè)。因此，被保險人修補瓦房不屬于從事“裝修職業(yè)行為”。

　　綜上所述，本案保險合同中，“被保險人從事四類及以上職業(yè)，則在工作期間發(fā)生的意外傷害事故造成的意外身故、殘疾和醫(yī)療費用為除外責(zé)任”條款未經(jīng)保險人平安保險公司明確說明，不發(fā)生法律效力，平安保險公司不能依此免除責(zé)任，同時，被保險人修補瓦房不屬于從事“裝修職業(yè)行為”，其因修補瓦房意外摔傷死亡亦不屬于免責(zé)條款涵蓋的范圍，故對平安保險公司的辯解意見不予采納。保險合同其他內(nèi)容合法有效，平安保險公司應(yīng)當(dāng)依照合同承擔(dān)支付保險金的義務(wù)，故對戴德群、蔣中勤、侯祥貴要求平安保險公司支付被保險人搶救醫(yī)療費和身故賠償金的訴訟請求予以支持，其中搶救醫(yī)療費7611.14元，按照合同應(yīng)扣減100元再按80%賠付，即醫(yī)療費賠付金額應(yīng)為6008.91元，身故賠償金50000元，合計56008.91元。該院遂依照《中華人民共和國保險法》第二條、第十四條、第十七條第二款和第三十條之規(guī)定，判決：一、平安保險公司在判決生效后三日內(nèi)支付戴德群、蔣中勤、侯祥貴保險金56008.91元；二、駁回戴德群、蔣中勤、侯祥貴的其他訴訟請求。案件受理費1240元，減半收取620元，由平安保險公司負擔(dān)。

　　一審宣判后，平安保險公司不服一審判決，向本院提出上訴。請求：一、撤銷一審判決，依法改判駁回被上訴人的訴訟請求。二、一二審案件受理費由被上訴人承擔(dān)。事實及理由：一審法院認定平安保險公司未對職業(yè)分類條款盡到說明義務(wù)，以及被保險人死亡屬于非職業(yè)原因，與事實與法律不符。一、免責(zé)條款是否已向投保人作出了明確說明。《產(chǎn)品介紹》中保險公司對保險責(zé)任進行了說明：1-3類職業(yè)意外傷害事故按以下約定承擔(dān)保險責(zé)任，4-5類職業(yè)保險公司僅承擔(dān)非職業(yè)原因且符合以下約定的意外傷害事故，故對高風(fēng)險的職業(yè)只在非職業(yè)原因下才承擔(dān)保險責(zé)任，以降低風(fēng)險，符合公平原則。上述保險責(zé)任條款，非涉及專業(yè)術(shù)語，淺顯易懂，沒有保險知識的一般大眾均可充分理解。被保險人是完全行為能力人，保險卡網(wǎng)上激活流程時必須閱讀合同內(nèi)容并點擊同意，保險合同才能成立。一審法院認定該條款無效錯誤。二、保險事故發(fā)生時被保險人是在從從事其本職業(yè)。一審法院對裝修的認定是縮小解釋。裝修是指對建筑的裝潢或修補。修補瓦房明顯屬于修補，屬于裝修。被保險人為他人修補房屋，屬于利用自己的技能，獲取合理報酬，應(yīng)屬于職業(yè)。

　　戴德群、蔣中勤、侯祥貴二審辯稱：免責(zé)條款無效，保險公司未盡告知義務(wù)，投保時和事故發(fā)生時的職業(yè)不同類，事故是因臨時幫忙，意外死亡。請求駁回上訴，維持原判。

　　本院二審查明的事實與一審法院查明的事實相同。

　　本院認為，本案爭議焦點為：平安保險公司是否可以免除保險責(zé)任。

　　投保人蔣元林購買平安保險公司“樂享平安A卡”人身意外險并通過網(wǎng)絡(luò)操作激活，雙方之間形成人身保險合同法律關(guān)系。該保險合同為雙方當(dāng)事人真實意思表示，內(nèi)容合法，系有效合同。平安保險公司在保險合同中規(guī)定，一類至五類職業(yè)為投保范圍，若被保險人從事四類及以上職業(yè)，則在工作期間發(fā)生的意外傷害事故造成的意外身故、殘疾和醫(yī)療費用為除外責(zé)任。被保險人蔣元林從事的職業(yè)為“金屬門窗制造、裝修”，屬于從事五類職業(yè)。“裝修職業(yè)”通常指從事以房屋的功能完善和美化為內(nèi)容的日常主要工作，“修補瓦房”系被保險人蔣元林從事的一項臨時性工作，蔣元林系為他人修補瓦房摔傷后死亡，并不屬于從事“裝修職業(yè)”行為。故蔣元林因修補瓦房意外摔傷死亡不屬于免責(zé)條款涵蓋的范圍，平安保險公司應(yīng)當(dāng)依照合同約定給付保險金。平安保險公司的上訴理由不能成立，原判認定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。據(jù)此，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：

　　駁回上訴，維持原判。

　　一審案件受理費620元，二審案件受理費1240元，由中國平安人壽保險股份有限公司永川支公司負擔(dān)。

　　本判決為終審判決。

審 判 長　陳秀良

代理審判員章若微

代理審判員夏東鵬

二0一一年四月十二日

書 記 員　吳妍霓

傷害保險具有低保費與高保障的特色，近年來已成為國人風(fēng)險轉(zhuǎn)移的工具與不可或缺的保單之一。自從民國90年開放產(chǎn)險得以主約方式經(jīng)營傷害保險後，傷害保險經(jīng)營也越漸激烈，消費者的選擇雖更加多樣化，然而傷害保險條款對意外事故的認定、除外責(zé)任的界定等，因條款的定義不明確，致保險理賠爭議屢見不鮮。

大多數(shù)的傷害保險理賠爭議，常因保戶對相關(guān)資訊取得不足、保險觀念的不足，故對意外傷害事故認知產(chǎn)生差異，對條款的解釋錯誤。傷害保險實務(wù)上最常見的爭議為意外事故原因為「意外」或「疾病」，二者之間該如何認定?此外，保險公司常限縮條款的承保範圍，並對除外責(zé)任免責(zé)事由未詳加舉證便予以主張，均為常導(dǎo)致傷害保險理賠爭議的原因。

本研究從國內(nèi)外學(xué)說論述結(jié)合我國實務(wù)見解，並舉列較具代表性實務(wù)判決，進一步探討保戶與保險公司雙方主張，並分析比較法院之見解與個人具體建議，以期能提供相同爭議實務(wù)運作解決方案與借鏡，最後對主管機關(guān)、保險公司與保戶進行建議，並期能縮短保險公司與保戶在認知上的差異，降低申訴乃至訴訟之情形。