安全監(jiān)管信息

一、 安全生產(chǎn)基本情況

2005年10月份，根據(jù)安全生產(chǎn)月度快報信息，華北區(qū)域沒有發(fā)生重、特大電網(wǎng)、人身事故，沒有發(fā)生重、特大火災、電廠垮壩事故，沒有發(fā)生大面積停電、主設備嚴重損壞事故及對社會造成重大影響的事故。發(fā)生兩起一般人身死亡事故，3人死亡（其中一起人身死亡事故責任單位不是華北區(qū)域電力企業(yè)），發(fā)生一起火力發(fā)電廠全廠停電的重大設備事故（事故調(diào)查處理正在進行中）。

二、 事故情況通報

（一）華能德州電廠高空墜落人身死亡事故情況

1、事故經(jīng)過

2005年10月16日，華能德州電廠＃2爐電除塵改造，安裝由浙江諸暨菲達環(huán)保鋼結構設備安裝有限公司承包。上午10:50左右，在＃2爐電除塵改造施工現(xiàn)場，浙江菲達施工隊施工人員羅××、郭××正在安裝＃2電除塵北側標高27.35米處平臺及欄桿，他們在北側西半部施工，焊條用完，羅××到東半部取焊條，經(jīng)過二室二電場北側灰斗0.28米寬，長2米的側風板上邊沿時（此段北側因施工設備擺桿占據(jù)，平臺還未安裝，留有2.2×1.85米的空洞，南側為灰斗，無任何防護設施），不慎墜落在標高為9米的灰斗西側板上，頭部撞擊到灰斗側風板，后掉入灰斗底部?，F(xiàn)場人員立即進行搶救，后因搶救無效，死亡。

2、事故直接原因

安裝工羅××（死者）在取電焊條的過程中，未走安全通道，違章從標高27.35米兩側均無任何防護的寬0.28米，長2.2米的側墻頂部鋼梁上通過，是造成該高空墜落事故發(fā)生的直接原因。

3、事故性質

經(jīng)調(diào)查認定，此次高空墜落人身死亡事故是一起職工安全意識差，施工現(xiàn)場安全防護差，安全管理不到位，職工違章造成的一起責任事故。

事故責任單位為：浙江諸暨菲達環(huán)保鋼結構設備安裝有限公司

（二）華能榆社發(fā)電有限責任公司電氣運行人員走錯間隔違章操作人身死亡事故情況

1、 事故經(jīng)過

2005年10月15日，華能榆社電廠正值#4機組D級檢修，#02啟備變接帶6KVⅣA段母線運行，6KVⅣB段母線檢修清掃。14日22時，電氣檢修配電班6KVⅣB段母線清掃工作結束，壓回工作票。14日22時10分，當值單元長閆耀、#4機主值劉全交代副值田宇軍、巡操員郝潤旺進行6KVⅣB段由檢修轉冷備操作，由郝潤旺填寫操作票，監(jiān)護人田宇軍、單元長閆耀、值長曹衛(wèi)東在操作票上審核簽名,并于14日22時50分持票開始操作，在拉出64B開關間隔接地小車時，開關柜鑰匙撥不出，聯(lián)系電氣檢修人員進行處理，23時50分64B間隔D3接地小車鑰匙處理好。15日00時15分副值田宇軍監(jiān)護，巡操員郝潤旺持操作票再次進行6KVⅣB段由檢修轉冷備的操作。15日0時41分，#02啟備變140開關、604A開關跳閘，110KV系統(tǒng)母聯(lián)130開關跳閘， #02啟備變保護屏 “6KVⅣB段母線復合電壓過流保護、限時速斷保護”、“02#啟備變復合電壓過流保護”保護動作信號發(fā)出。隨即巡操員郝潤旺被電弧燒傷衣服著火沖進集控室，告知田宇軍也被燒傷，運行人員緊急趕至機6.3米時與已跑出6KVⅣ段配電室的田宇軍相遇，值長當即聯(lián)系救護車輛和醫(yī)務人員，護送郝潤旺、田宇軍前往醫(yī)院進行救治。經(jīng)檢查郝潤旺總燒傷面積95%，深二度至三度65%，淺二度30%；田宇軍總燒傷面積95%，二度15%，三度80%。10月19日11時30分田宇軍傷情惡化，經(jīng)搶救無效死亡。11月1日，郝潤旺在北京搶救無效死亡。

2、原因分析：

事故現(xiàn)場檢查情況：

6KVⅣB段604B（6KVⅣB段備用電源）開關后柜下柜門被打開放置在地上，柜內(nèi)母線連接處絕緣護套被拆下，柜內(nèi)兩處鋼板被電弧燒熔，604B后下柜內(nèi)、后部墻上漆黑，相鄰64B（6KVⅣB段工作電源）開關柜、6410轉接柜后柜窺視鏡被燒熔，柜門發(fā)黑，現(xiàn)場遺留扳手、搖表，搖表上下結合處爆開，604B后柜下柜門上防誤閉鎖裝置一顆螺絲被擰下，另一顆螺絲擰松，鎖孔片脫開，同時現(xiàn)場遺留有被燒損的對講機、手機等物。

因兩位當事人死亡，具體操作過程不能準確得知，但根據(jù)事故現(xiàn)場可基本判定：

田宇軍、郝潤旺二人在拉開6KVⅣB段工作電源64B間隔封裝的接地小車后走至柜后，本應在64B后柜上柜處測量絕緣，卻誤走至相鄰的6KVⅣB段備用電源604B開關后柜，打開下柜門。打604B開關后柜下柜門時，在擰開下柜門兩邊6條螺絲的同時將下柜門上防誤閉鎖裝置一顆螺絲擰下，另一顆螺絲擰松，致使防誤閉鎖鎖孔片脫開，防誤閉鎖裝置失效。在打開后柜的下柜門后接著打開母線連接處絕緣護套，未用驗電器檢查柜內(nèi)是否帶電，就直接開始測量絕緣，造成短路放電。電弧將2人面部、頸部、手臂灼傷，同時將衣服引燃，由于自救不及時造成了身體其他部位燒傷。

3、事故性質

經(jīng)調(diào)查認定，此次人身死亡事故是一起電氣運行人員走錯電氣間隔，違章操作的惡性責任事故。

事故責任單位：華能榆社發(fā)電有限責任公司。

（三）內(nèi)蒙古大唐國際托克托發(fā)電有限責任公司全廠停電重大設備事故

2005年10月25日13時52分，托克托發(fā)電公司發(fā)生一起因外委的設備維護人員在消除缺陷時，誤將交流電接入機組保護直流系統(tǒng)，造成運行中的三臺機、500kV兩臺聯(lián)絡變壓器全部跳閘、全廠停電的重大設備事故。

1、事故前的運行方式

全廠總有功 1639MW，#1機有功：544MW；#2機小修中；#3機停備；#4機有功：545MW；#5機有功：550 MW；托源一線、托源二線、托源三線運行；500kV雙母線運行、500kV #1 聯(lián)變、#2聯(lián)變運行；500kV第一串、第二串、第三串、第四串、第五串全部正常方式運行。

2、事故經(jīng)過

10月25日13時52分55秒開始#1、#4、#5機組相繼跳閘，跳閘前運行機組和500kV系統(tǒng)無任何操作。事故時各開關動作情況：5011分位， 5012分位， 5013在合位 ，5021合位，5222分位，5023合位，5031、5032、5033 開關全部合位，5041、5042、5043開關全部分位， 5051、5052、5053開關全部分位；5011、5012、5022、5023、5043有單相和兩相重合現(xiàn)象。

#1機組在13時52分發(fā)“500KVⅠBUS BRK OPEN”、“GEN BRK OPEN”軟報警，機組甩負荷，轉速上升;13時53分發(fā)電機跳閘、汽機跳閘、爐MFT。發(fā)變組A屏87G動作，發(fā)電機差動、過激磁報警，廠用電切換成功。

#4機組13時53 分，汽機跳閘、發(fā)電機跳閘、鍋爐MFT動作。發(fā)跳閘油壓低、定冷水流量低、失全部燃料.檢查主變跳閘,起備變失電,快切裝置閉鎖未動作,6KV廠用電失電,各低壓變壓器高低壓側開關均未跳開,手動拉開.

#5機組13時53分，負荷由547MW降至523MW后，14秒后升至596MW協(xié)調(diào)跳。給煤機跳閘失去燃料MFT動作。維持有功45MW，13時56分汽包水位高，汽輪發(fā)電機跳閘，廠用電失去，保安電源聯(lián)啟。

事故發(fā)生后，運行人員立即將#1鍋爐點火維持廠用汽源；聯(lián)系華北網(wǎng)調(diào)恢復#1聯(lián)變，向#4、#5機組供廠用電。

3、事故后恢復情況：

經(jīng)過調(diào)查初步確定，確認主設備沒有問題、機組可以運行后，經(jīng)請示網(wǎng)調(diào)許可，#4機組于26日16時43分并網(wǎng)，#5機組于28日15時09分并網(wǎng)，#1機組于28日15時15分并網(wǎng)，至此事故跳閘機組全部恢復正常，該次事故沒有造成任何主設備損壞。

4、原因初步分析：

經(jīng)過分析和現(xiàn)場模擬試驗確認該次事故是由于交流電源誤接入直流回路造成三臺機組跳閘。全廠化學系統(tǒng)綜合給排水泵房的PC控制直流電源是由網(wǎng)控分兩個支路分別供電，該泵房0.4kV PC設備使用直流電源的有3臺高壓消防泵、兩段的進線開關以及母聯(lián)開關。

10月25日13點40分左右，設備維護外包項目部一名工作人員（馮某）檢查給排水泵房0.4kV PC段母聯(lián)開關的指示燈不亮的缺陷，該母聯(lián)開關背面端子排上面有3個電源端子排（帶熔斷器RT14-20），其排列順序為直流正、交流電源（A）、直流負。由于指示燈不亮馮某懷疑是電源有問題，并且不知道中間端子是交流，于是用萬用表（直流電壓檔）測量三個端子中間的沒有電（實際上此線為交流電，此方式測量不出電壓），其它兩個端子有電。馮某便簡單認為缺陷與第二端子無電有關，便用外部短路線（此線在該處線把內(nèi)懸浮，兩端均未接地）將一端插接到第三端子上（直流負極），另一端插到第二端子上（交流A），以給第二端子供電，并問運行人員盤前指示燈是否點亮，結果還是不亮（實際上這時已經(jīng)把交流電源同入網(wǎng)控的直流負極，造成上述各開關動作，#1、#4機組同時跳閘，#5機組隨后跳閘），馮某松開點接的第二端子時，由于線的彈性，該線頭碰到第一端子（直流正極），造成直流短路引起弧光將端子排燒黑，馮某將端子排燒黑地方簡單處理一下，準備繼續(xù)檢查。此時，化學運行人員聽到有放電聲音，并走近看到有弧光跡象，便立即要求馮某停止工作。

目前事故調(diào)查正在進行中。

上述通報的三起事故，請華北區(qū)域各有關電力企業(yè)和單位認真吸取事故教訓，結合正在開展的秋冬季安全大檢查工作，切實采取有效措施，防止類似事故的發(fā)生。兩起人身死亡事故，教訓十分慘痛，暴露出我們安全管理工作中還存在薄弱環(huán)節(jié)和漏洞，對外包工程安全管理和現(xiàn)場人員安全管理還需要進一步加強。

華北區(qū)域各電力企業(yè)和單位要深刻吸取事故教訓，舉一反三，開展安全檢查，堅決杜絕此類事故再次發(fā)生。要切實落實各級安全責任，抓好生產(chǎn)全過程的安全管理工作，排查各類事故隱患，加強安全思想、技能、知識的培訓，確保華北區(qū)域電力安全生產(chǎn)穩(wěn)定運行。

根據(jù)《華北區(qū)域電力安全生產(chǎn)監(jiān)管實施辦法》，要求發(fā)生六類事故（人身死亡事故和三人以上重傷事故，重大以上電網(wǎng)事故、設備事故、火災事故、環(huán)境污染事故，惡性誤操作、惡性誤調(diào)度事件，對重要用戶停電（熱）并造成重大影響、或者對社會造成重大影響的其它事故，影響首都供電的事故）后，必須在24小時內(nèi)，向華北電監(jiān)局報告及時信息。對未及時報告事故信息的電力企業(yè)和單位，華北電監(jiān)局將根據(jù)有關電力監(jiān)管條例和管理制度，追糾有關企業(yè)單位和主要領導的責任。