心律失常心電圖分析診斷與鑒別診斷 作者:河北省秦皇島市盧龍縣醫(yī)院 王仁友
一、常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖心律失常的分析
對(duì)疑有心律失常的心電圖,首先肯定有無心律失常存在,其次要確定心律失常的類型,最后盡可能找出病因。當(dāng)心電圖出現(xiàn)以下改變時(shí)應(yīng)考慮心律失常的存在:
1、心率>120次/分或低于40次/分；
2、P.QRS波單個(gè)或多個(gè)提早出現(xiàn)或延遲出現(xiàn)；
3、P或QRS波形態(tài)改變;
4、P波與QRS之間的關(guān)系改變;
5、P或QRS節(jié)律不齊;
6、無心房活動(dòng);
當(dāng)懷疑心律失常存在,應(yīng)選擇P波最清楚導(dǎo)聯(lián)(一般II或VI）分析，首先應(yīng)確定基本心律性質(zhì)，如竇性心律,心房撲動(dòng)或陣發(fā)性房性心動(dòng)過速,其次應(yīng)分析不正常的心博以確定心律失常的類型,最后結(jié)合臨床資料找出最可能病因,以便進(jìn)行治療。
(一)對(duì)P波的分析:
心電圖的心律失常的分析,應(yīng)首先從心房活動(dòng)開始,對(duì)P渡的分析,不僅是診斷的第一步,也是關(guān)鍵性的一環(huán),如果對(duì)心房活動(dòng)搞不清楚,則心律失常的診斷總是不夠確切的。
正常情況下,竇房結(jié)發(fā)出的激動(dòng)傳至心房而產(chǎn)生P波,它就是所謂竇性P波。竇性P波額面電軸常位于+40~＋60°在導(dǎo)聯(lián)I IIavF中P波直立,在avR中p倒置,在導(dǎo)聯(lián)III中一般直立,也可以雙向或側(cè)置,在V1導(dǎo)聯(lián)中P平坦或雙向。
正常竇性心律P-R間期多超過0.12",由于心房異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出的激動(dòng)亦可興奮心房產(chǎn)生P波。起源于心房下部節(jié)律點(diǎn)的P波則可呈逆行型,起源于心房的P波不論形態(tài)如何,其P-R間期均超過0.12"。由于房室連接區(qū)或心室節(jié)律點(diǎn)逆?zhèn)髦列姆慨a(chǎn)生的的P潑,亦呈逆行型,所謂逆行P波,其激動(dòng)傳導(dǎo)方向與竇性的P波相反,額面電軸常位于-70~-90°,導(dǎo)聯(lián)II III avF中P波倒置,在avR中P′波直立,由房室連接區(qū)逆?zhèn)髦列姆慨a(chǎn)生的P′波,可位于QRS波之前P′-R<0.12",也可位于QRS波之后,R-P′<0.20"。心室節(jié)律點(diǎn)逆?zhèn)髦列姆慨a(chǎn)生的P′波均位于QRS波群之后,而R-P′>0.20"。
如心電圖上見不到P波,應(yīng)仔細(xì)尋找。首先應(yīng)注意P波是否與前一個(gè)心博的T波相重疊,特別在心動(dòng)過速最易發(fā)生。其次應(yīng)注意P波是否隱藏于QRS波的始末部分或ST段內(nèi)。有時(shí)P波消失代之F波,當(dāng)心率220~350次/分為心房撲動(dòng),少見情況下如竇性停博、完全性竇房阻滯與竇室傳導(dǎo),心房電活動(dòng)停止,心也圖上見不到P波,亦無其他心房活動(dòng)的波形。
對(duì)于P波的分析,除了確定它的起源之外,還應(yīng)注意它的頻率,以確定心房活動(dòng)是加速(100次/分)減慢(<60次)或是在正常范圍(60~l00次/分)。
其次應(yīng)注意P-P間隔是否規(guī)律,正常的竇性心律P-P間隔之間可有差異,但不應(yīng)超過0.12",如超過0.12"稱為竇性心律不齊, 竇性心律不齊與呼吸時(shí)相有關(guān),吸氣時(shí)P-P間隔逐漸縮短,呼氣時(shí)P-P逐漸延長(zhǎng),竇性心律不齊時(shí),P注形態(tài)可有改變,但無逆行P波出現(xiàn),P-R間期無明顯改變,稱為竇房結(jié)內(nèi)游走節(jié)律點(diǎn),說明節(jié)律點(diǎn)在竇房結(jié)內(nèi)游走不定。
如在竇性心律不齊,隨P-P間隔的延長(zhǎng),出現(xiàn)逆行P潑,P-P間期縮短<0.12"則稱為竇房結(jié)與房室結(jié)之間滸走節(jié)律點(diǎn)。
若P-P間隔顯著不等時(shí),應(yīng)注意長(zhǎng)的P-P是否是短的P-P間隔的整倍數(shù)(如II°二型竇房傳導(dǎo)阻滯)或者在長(zhǎng)的P-P間隔之前,P-P間隔邊漸縮短(I型即文氏型第二度竇房傳導(dǎo)阻滯),如P-P間隔基本規(guī)則,突然出現(xiàn)P-P間隔縮短,要注意每個(gè)提早出現(xiàn)的P波的形態(tài),如與前后的P波形態(tài)不同,則很可能系房性早博,房早的P波常與前-個(gè)心搏的T波相重疊,應(yīng)注意辨認(rèn)。
(二)對(duì)QRS波樣的分析:
首先應(yīng)確定心室活動(dòng)的起源,也就是說要確定QRS波是室上性還是室性異位節(jié)律點(diǎn)激動(dòng)產(chǎn)生的。如果QRS波形態(tài)、時(shí)限均正常,則-般可確定室上性,如果QRS注呈寬大畸形,則必須進(jìn)一步分析。因?yàn)槭疑闲约?dòng)發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí),其產(chǎn)生的QRS波也是寬大畸形與室性博動(dòng)相似,其二者的鑒別如下:
支持室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的條件為:
1、QRS波群可能看到P波；
2、QRS波起始向量與正常竇性一致;
3、QRS波群多呈右束支阻滯的圖形,VI導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)三相型(RSR′或rSR′)波形,V5~6起始有Q波;
4、無固定的配對(duì)時(shí)間；
5、長(zhǎng)一短周期:
6、無代償性間歇。
支持室性異位博動(dòng)的條件:
1、QRS波前見不到P波；
2、QRS波起始向量與正常竇性不一致:
3、V l出現(xiàn)單相型(R型)或雙相型(RR′或RS型),特別是出現(xiàn)RR′型波群,第一R高于第二R′波時(shí),V6出現(xiàn)深S波(QS型或rS型)。
4、有固定的配對(duì)時(shí)間;
5、有代償性間歇;
其次應(yīng)注意心室活動(dòng)的頻率(根據(jù)R-R間隔推算),心室率是否規(guī)則。心室率〈60次/分,R-R間隔規(guī)則,除竇性心動(dòng)過緩?fù)?還可見于高度房室傳導(dǎo)阻滯,完全性房室傳導(dǎo)阻滯,結(jié)性心律。此時(shí)除QRS波的形態(tài)外,尚應(yīng)注意P波的形態(tài),P-P間隔以及P與R的關(guān)系,如心室率>100次/分,則應(yīng)考慮竇性心動(dòng)過速,非陣發(fā)性與陣發(fā)性房性、結(jié)性與室性心動(dòng)過這,心房撲動(dòng),房室比例2:1時(shí)等。
如R-R間隔不規(guī)則,則應(yīng)注意屬周期性的不規(guī)律還是完全性的不規(guī)律,前者如竇性心律不齊,心房撲動(dòng)(房室傳導(dǎo)比例呈規(guī)則改變) 竇性心律合并II°房室傳導(dǎo)阻滯等;后者如心房纖顫、心房撲動(dòng)或陣發(fā)性房性心動(dòng)過速伴有不規(guī)則的房室傳導(dǎo)比例等。
對(duì)于提早出現(xiàn)QRS波群,應(yīng)注意其形態(tài),時(shí)限,與前-個(gè)心博之間的間距(配對(duì)時(shí)間),如有多個(gè)提早出現(xiàn)的QRS波群,應(yīng)注意配對(duì)時(shí)間與形態(tài)是否一致,如均勻不一致,則系多源性室早,如均勻一致系為多形室早。
(三)分析P波與QRS波群之間的關(guān)系:
找出P波與QRS波群的規(guī)律之后,還要把兩者聯(lián)系起來,心律失常的診斷才能完成。
首先應(yīng)注意每個(gè)P波之后是否都有QRS波群,或是每個(gè)QRS波群之后均有一逆行型P波。P與QRS波的時(shí)間關(guān)系(P-R間期或P-P間期)是否固定,或二者之間根本無關(guān)系。當(dāng)心率緩慢時(shí)確定P與QRS波的關(guān)系不準(zhǔn),但當(dāng)心率過速時(shí)常不易分辨。
當(dāng)每一個(gè)QRS波之前均有-個(gè)P波,不論QRS波形態(tài)如何,可以肯定屬室上性激動(dòng)下傳心室產(chǎn)生的。
應(yīng)該注意P波的數(shù)目是否與QRS波群相等。如果P波數(shù)目多于QRS波群,說明存在房室傳導(dǎo)阻滯。此時(shí)應(yīng)注意P-R間期是否逐漸延長(zhǎng)(隨著P-R間期逐漸延長(zhǎng),R-R間隔逐漸縮短),然后出現(xiàn)心室漏博(P波之后無QRS波跟隨出現(xiàn))還是心室漏博之前P-R間期固定,前者屬于文氏II°房室傳導(dǎo)阻滯,后者則屬莫氏II°;房室性傳導(dǎo)阻滯,二者的予后與治療則均有所不同。
對(duì)P波與QRS波完全無固定的時(shí)間關(guān)系時(shí),應(yīng)注意這種現(xiàn)象是一時(shí)性還是持續(xù)性,而且應(yīng)注意P-P間隔與R-R間隔的比較。如果P波與QRS波群無固定的時(shí)間關(guān)系,而且心房率較心室率顯著為快,則可能存在著完全性房室傳導(dǎo)阻滯,此時(shí)應(yīng)該意QRS波的形態(tài)、時(shí)限、頻率,以確定室性節(jié)律點(diǎn)的位置。如心房率較心室率緩慢,或兩者頻率比較接近時(shí),很可能存在著房室脫節(jié)。
房室脫節(jié)常可出現(xiàn)這樣現(xiàn)象隨著每次心博,P波逐漸與QRS接近,然后與QRS波群重疊,再后出現(xiàn)于QRS波之后,可能下傳形成心室奪獲。不僅要注意基本心律的P波與QRS波群的關(guān)系,對(duì)于異常的QRS注群(提早或延遲出現(xiàn)或形態(tài)異常),也應(yīng)分析其與P波的關(guān)系。應(yīng)注意異常的QRS波群前后有無P波,P波形態(tài)正常、畸形還是呈逆行型,P-R間期或P-P′間期的長(zhǎng)度。
根據(jù)以上分析,可能解決以下間題：
1、基本心律的性質(zhì):
2、心律失常的類型,激動(dòng)起源異常,激動(dòng)傳導(dǎo)異常,或二者同時(shí)存在:
3、如屬起源異常,應(yīng)分析屬間歇性還是持續(xù)性,發(fā)生機(jī)理與竇性心律的影響。
4、如屬傳導(dǎo)異常,應(yīng)分析病理性阻滯還是生理性阻滯(干擾);激動(dòng)傳導(dǎo)阻滯的P波(心房、心室還是交界區(qū)),有無數(shù)種傳導(dǎo)阻滯同時(shí)存在。
5、P與QRS波有無關(guān)系,如果發(fā)生房室脫節(jié),要弄清控制心房的節(jié)律點(diǎn)；控制心室的節(jié)律點(diǎn):
6、最后可確定屬單純性心律失常,還是罕見的復(fù)雜性心律失常。
7、心律失常是否需要治療,特別是有無緊急處理的必要。
二、復(fù)合性心律失常的分析:
當(dāng)兩種或兩種以上心律失常同時(shí)出現(xiàn)時(shí),成為復(fù)合性心律失常,其相互之間的關(guān)系有以下的四種可能:
1、兩種心律失常之間無因果關(guān)系,只是偶合:
2、兩種心律失常之間可能互相演變,如房撲與房顫;室速與室撲;
3、兩種心律失?？捎赏徊∫蛞?如洋地黃中毒引起的伴房室傳導(dǎo)阻滯的陣發(fā)性房性心動(dòng)過速時(shí),結(jié)性心動(dòng)過速伴室性早博。
4、一種心律失常成為另一種心律失常的原因
下面重點(diǎn)講以下第四類心律失常:
(一)由于心動(dòng)周期延長(zhǎng)出現(xiàn)的逸博:引起逸博心律失常如下:
1、竇性心律不齊(呼吸性或非呼吸性):
2、竇性停博與房竇阻滯;
3、伴有長(zhǎng)代償鬧歇的室早或房早:
4、受阻性房早:
5、第二三度房室傳導(dǎo)阻滯;
6、心室周期變化顯著的心房纖顫:
逸博以結(jié)性逸博最為多見,其次室性逸博。另有一種罕見情況,在結(jié)性心律時(shí),由于結(jié)性節(jié)律點(diǎn)自律性降低,或合并外出性阻滯,在長(zhǎng)間歇之后，偶爾出現(xiàn)竇性逸博。
(二)心動(dòng)周期延長(zhǎng)引起的早博: 引起心動(dòng)周期延長(zhǎng)的原因同引起逸博的原因。
(三)在易顫期發(fā)生的異位激動(dòng)引起的陣發(fā)性心動(dòng)過速甚至顫動(dòng); 心房、心室均有易顫期,在此期間異位激動(dòng)侵入心房或心室可引起陣發(fā)性心動(dòng)過速,撲動(dòng)與顫動(dòng)。一般說,房早在易顫期侵入心房可能引起陣發(fā)性房性心動(dòng)過速,房撲與房顫。而室早在易顫期侵入心室可能引起陣發(fā)性室速甚至室顫,偶爾房早激動(dòng)侵入心室易顫期引起室顫,而室性異位激動(dòng)逆?zhèn)髦列姆?易顫期)引起房顫。上述情況在預(yù)激患者中容易發(fā)生。
(四)由于傳導(dǎo)延遲引起的反復(fù)心律: 反復(fù)心律多見于結(jié)性心律,當(dāng)結(jié)性心律伴有逆行文氏型房室傳導(dǎo)阻滯時(shí),R-P′逐漸延長(zhǎng),文氏周期內(nèi)最后-個(gè)心博R-P′間期最長(zhǎng),最易引起反復(fù)心律。
(五)心動(dòng)過速與心動(dòng)過緩相互交替: 多見于病態(tài)竇房結(jié)綜合征的心動(dòng)過緩,心動(dòng)過速癥候群。主要由于竇性心動(dòng)過速抑制了竇房結(jié)的自律性而出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩(包括竇房阻滯或竇性停博),而心動(dòng)過緩,又成為心動(dòng)過速發(fā)生的誘因,如此心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩交替出現(xiàn)構(gòu)成了本癥的特點(diǎn)。
(六)心室時(shí)相性竇性心律不齊: 竇性心律不齊除"自發(fā)性"外,還有由于心室活動(dòng)影響竇房結(jié)自律性而引起的心律不齊稱為心室時(shí)相竇性心律不齊。如II°或完全性房室阻滯時(shí),包含QRS的P-P間隔比不包含QRS的P-P間隔為短,其解釋有:
1、由于心室收縮改善了竇房結(jié)的供血,因而促使竇性激動(dòng)形成加速;
2、由于心室收縮牽扯了竇房結(jié),促使其自律性升高。
三、各種類型心律失常的心電圖鑒別診斷:
常見心律失常的心電圖改變大體歸納成2種,將心電圖改變作出以下鑒別判斷:
(一)P波消失或隱沒:
當(dāng)心電圖上看不到P波,有兩種可能:第-種可能是心房的電活動(dòng)消失或幾乎消失;第二種可能是心房的電活動(dòng)并未消失,P波被QRS-T掩蓋。
屬于第一種可能有以下原因：
1、第三度竇房傳導(dǎo)阻滯；
2、竇性停博;
這兩種情況心電無法鑒別。
3、竇一室傳導(dǎo):竇房結(jié)的電活動(dòng)并未消失,但其激動(dòng)未激發(fā)心房,而通過結(jié)間束下傳至房室交界組織與心室。此種情況多見于高血鉀。
以上三種情況心房電活動(dòng)完全消失。
4、心房纖顫:特別是多年的心房纖顫,其F波越來越纖細(xì)而不明顯,但R-R間期絕對(duì)不整,使我們應(yīng)想到房顫的可能。
屬于第二種可能有以下原因:
①受阻型房早:提前發(fā)生的P波與前一個(gè)竇性心律的ST段或T波重疊,其后不繼之QRS波群:
②結(jié)性心律:逆行型P′波隱藏于QRS波鮮之內(nèi);
③當(dāng)正常的妻性心律與陣發(fā)性結(jié)性心動(dòng)過速,陣發(fā)性室速發(fā)生房室脫節(jié),有時(shí)竇性P波被快速的QRS-T所掩蓋,而不易辨認(rèn)。
(二)P波形態(tài)多變:
心電圖上P波形態(tài)不固定可分為二種情況:第-種情況是P波形態(tài)多樣化;第二種情況是P波形態(tài)為二種固定不同類型。
屬于第一種情況有以下原因:
1、激走性節(jié)律點(diǎn):
2、多源性房早并伴房性融合波:
3、多源性房速:
4、房性并行性心律伴房性融合波；
屬于第二種情況有以下原因:
①竇性心律合并間歇性右房心律:
②心房脫節(jié)或稱完全心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯
(三)QRS形態(tài)時(shí)限不固定:
當(dāng)QRS形態(tài)、時(shí)限經(jīng)常改變的心電圖,應(yīng)先確定基本心律跟其前有無P潑,P-R間期等,然后再分析與基本心律、心博形態(tài)、時(shí)限不同的QRS,注意其前有無P波,如有P波應(yīng)注意它的形態(tài)、時(shí)限改變是否有規(guī)律性,如逐漸加寬,類似右束支阻滯或左束支阻滯圖形等。
1、室性早博:
2、房早伴差異性傳導(dǎo):
3、室早、房早及其融合波同時(shí)存在或室早、房性、結(jié)性心動(dòng)過速合并出現(xiàn)都可能造成QRS形態(tài)多樣化與復(fù)雜的節(jié)律變化。
4、室性并行心律;
5、室性逸博或結(jié)行選博伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo):
6、束支傳導(dǎo)呈文化現(xiàn)象;
7、間歇性預(yù)激:
8、間歇性束支傳導(dǎo)阻滯:
9、雙向性心動(dòng)過速:
10、完全性房室傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)QRS形態(tài)時(shí)限不-致,多數(shù)完全性房室傳導(dǎo)阻滯,R-R間隔規(guī)則,QRS形態(tài)、時(shí)限均呈一致;少數(shù)情況下也可能出現(xiàn)R-R間隔不規(guī)則,QRS形態(tài)時(shí)限不-致,常見原因如下:
①二個(gè)或二個(gè)以上的室性節(jié)律點(diǎn)競(jìng)相控制心室;
②伴發(fā)室性早博:
11、基本心律為束支阻滯時(shí),有時(shí)早博可出現(xiàn),正?；蚪咏５腝RS,見于以下情況:
①室內(nèi)傳導(dǎo)的超常期:
②起源于束支阻滯部位以下室間隔頂部的高位室早:
③起源于來支阻滯同側(cè)心室的舒張晚期室早,由于形成室性融合波使QRS正常化。
(四)提早出現(xiàn)的心博:
當(dāng)基本心律規(guī)整而出現(xiàn)提早發(fā)生的心博時(shí),-般有以下幾種可能:過早博動(dòng),并行心律,心室奪獲,反復(fù)心律。對(duì)此種情況的分析,應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
1、基本心律的性質(zhì):結(jié)性心律容易出現(xiàn)反復(fù)心律,竇性心律與結(jié)性心律形成的房室脫節(jié)時(shí),如有提早出現(xiàn)的心博,應(yīng)注意是否系心室奪獲:
2、提早出現(xiàn)的QRS形態(tài)時(shí)限與基本心律是否一致,有無明顯畸形;
3、提早出現(xiàn)的QRS之前有無P波(應(yīng)注意P注可能隱藏于T波之內(nèi)),如有P注應(yīng)注意其方向、形態(tài)、P-R間期等:
4、如有多發(fā)性早博,應(yīng)注意其配對(duì)時(shí)間是否一致,如不相等,則應(yīng)注意早博之間的時(shí)距是否成倍數(shù)關(guān)系或有最大公約數(shù);
5、提早出現(xiàn)的心博之后有無明顯的代償間歇及其完整與否:
(五)心博間歇:
當(dāng)心律基本規(guī)整而出現(xiàn)較長(zhǎng)的間歇時(shí),應(yīng)考慮以下可能：II°房室傳導(dǎo)阻滯,II°竇房阻滯,竇性停博、受阻型房早,受阻型結(jié)性早博以及隱匿性結(jié)性?shī)Z獲,后二種情況比較少見，對(duì)于此種情況
的分析應(yīng)注意以下幾點(diǎn):
1、間歇中僅QRS脫漏,還是P波與QRS波均發(fā)生脫漏;
2、如僅有QRS脫漏而無P波脫漏,也就是說有多余P波,此時(shí)應(yīng)注意此多余的P波是提早出現(xiàn)還是按規(guī)律出現(xiàn),并注意形態(tài);
3、間歇是否為正常P-P間隔的整倍數(shù),間歇前P-P間隔有無逐漸縮短的現(xiàn)象;
(六)延遲出現(xiàn)的心博
多為逸博,其也是由異性節(jié)律點(diǎn)發(fā)出的激動(dòng),它與過早博動(dòng)不同點(diǎn)在于前者是延遲發(fā)生的,而后者是提早出現(xiàn)的。結(jié)性逸博偶爾合并宣內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性逸博不宜鑒別,確切的鑒別依靠室性融合波的出現(xiàn),室性融合波只見于室性逸博,而不見于結(jié)性逸博。
(七)心室率緩慢而規(guī)律:
當(dāng)心室率〈60次/分,而節(jié)律整齊時(shí),有以下可能:結(jié)性心律,完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴室性自博心律;竇性心2：1房室傳導(dǎo)阻滯,竇性心律伴有2:1竇房阻滯,房撲房室傳導(dǎo)比例4:1,受阻型交替性房早。對(duì)于此情況的分析注意以下幾點(diǎn):
1、每一個(gè)QRS波群之前或其后是否都有P波,如有P波應(yīng)注意P潑的形態(tài)、規(guī)律性與P-R間期(或R-P間期)的長(zhǎng)短,如無P波應(yīng)注意是否為F波或f波的取代;
2、QRS波形態(tài)、時(shí)限、R-R間歇是否絕對(duì)規(guī)律或稍有不齊;
3、心房與心室活動(dòng)的關(guān)系,可根據(jù)P-R間期判斷二者之間有無固定關(guān)系，如P-R長(zhǎng)短不一,毫無規(guī)律,說明二者無關(guān),如P-R(R-P)在每個(gè)心博都是一致的，說明二者之間有肯定的關(guān)系,此時(shí)應(yīng)注意心房活動(dòng)與心室活動(dòng)的關(guān)系為1:1、2:1或是4:1；
(八)心室率快而規(guī)整:
心室率>160次/分而規(guī)則時(shí),應(yīng)考慮:陣發(fā)性結(jié)性心動(dòng)過速,陣發(fā)性房速,陣發(fā)性室速,房撲傳導(dǎo)比例2:1,竇性過速(成人>160次/分少見),對(duì)此種情況的分析應(yīng)注意以下：
1、QRS形態(tài)時(shí)限是否正常,如呈寬大畸形, 注意是否呈右束支阻滯形:
2、R-R間隔絕對(duì)規(guī)則還是稍有不齊:
3、每個(gè)QRS波之前或其后都有P波、P波形態(tài)、P-R與R-P間期:
4、有無F波,如有可疑F波可壓迫頸動(dòng)脈竇減慢室率可使被QRS-T覆蓋的F波以暴露:
5、有無房室脫節(jié):
6、有無心室奪獲與室性融合波并注意QRS形態(tài)、時(shí)限是否正?；蚪咏?。
(九)心室率不規(guī)則:
當(dāng)R-R間隔不規(guī)則時(shí)應(yīng)考慮以下可能:顯著的竇性心律不齊,房顫、房撲伴不規(guī)則的房室傳導(dǎo)阻滯,房速伴不規(guī)則房室阻滯,短陣性心動(dòng)過速,竇性心律伴有不規(guī)則的房室阻滯,無規(guī)律性出現(xiàn)的多發(fā)性房早與室平,混合性心律。
(十)房性二聯(lián)律:應(yīng)注意以下幾點(diǎn):
1、首先確定基本心律性質(zhì);
2、P波的形態(tài):
3、長(zhǎng)的間歇是否為短的P-P間歇的倍數(shù);
(十一)室性二聯(lián)律;對(duì)此情況分析,應(yīng)注意以下幾點(diǎn)
1、基本心律的性質(zhì),這一點(diǎn)很重要;
2、一對(duì)QRS波中第二個(gè)QRS波群之前有無P波,P波的形態(tài)及P-R間期長(zhǎng)度；
3、一對(duì)QRS波中第二個(gè)QRS波群形態(tài)、時(shí)限是否與第-個(gè)QRS波群相同,有無畸形,如呈寬大畸形,應(yīng)注意其是否呈右束支傳導(dǎo)阻滯的圖形;
4、長(zhǎng)的R-R間期是否為短的R-R間期的兩倍;在長(zhǎng)的間期是否有無多余的P波"并應(yīng)注意此P波的形態(tài),提早出現(xiàn)還是按規(guī)律出現(xiàn)。
(十二)P波與QRS波群完全無關(guān)系:干擾性房室脫節(jié)和房室分離。應(yīng)注意以下問題:
1、測(cè)量P-P,R-R間隔,確定心房、心室頻率,注意心房率與心室率,哪一種快;
2、QRS波群形態(tài),時(shí)限是否正常;
3、有無心室奪獲出現(xiàn)。
附錄I :心律失常分析
一、根據(jù)P-P進(jìn)行分析
（一）P-P間隔規(guī)律
P波正常
1、P-R正常,QRS正常
①速率<60次/分一一一→竇性心動(dòng)過緩
②速率60~100次/分一→正常竇性心律
③速率100~160次/分一→竇性心動(dòng)過速
④速率160~250次/分一→房性心動(dòng)過速
2、P-R<0.12秒
①Q(mào)RS正常一一一一一一→短P-R,正常QRS綜合征
②QRS>0.12秒一一一一→預(yù)激癥候輝
3、P-R延長(zhǎng)而固定()0.21秒)→第一度房室傳導(dǎo)阻滯
4、P波多于QRS波（P與QRS可能有固定比例）→第二度房室傳導(dǎo)阻滯
P波呈逆行型
~~~~~~~~~~~~
1、P-R正常,QRS正常一→冠狀竇性心律
2、P-R〈0.12秒,QRS正常
①心率40~50次/分一一→交界性心律
②心率70~130次/分一→交界性自博性心動(dòng)過速（或稱非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速）
③心率〉160次/分一一→陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速
（二）P-P間隔不等
P波形態(tài)正常
~~~~~~~~~~~~
1、P-P間隔之間的差異>0.12秒、P-P處長(zhǎng)與縮短呈周期性改變一→竇性心律不齊
2、長(zhǎng)的P-P間隔為短的P-P間隔整倍數(shù)一→竇房傳導(dǎo)阻滯（莫氏型）
3、最長(zhǎng)的P-P間隔之前,P-P間隔逐漸縮短一→竇房傳導(dǎo)阻滯〈文氏型〉
P波形態(tài)多變
~~~~~~~~~~~~
1、P—R正常,無逆行型P波一→竇房結(jié)內(nèi)游走性節(jié)律點(diǎn)
2、P-R由0.12→0→0.20秒,P波可由直立型→逆行型→竇房結(jié)與房室交界區(qū)間游走性節(jié)律
(三)P波為其它類型心房活動(dòng)所取代,無P波亦無其它心房活動(dòng)
P波為其它類型心房活動(dòng)所取代
~~~~~~~~~~~
1、P波為F波所取代
①心室率規(guī)則一一→心房撲動(dòng)，房室傳導(dǎo)比例固定
②心室率不規(guī)則一一→心房撲動(dòng)，房室傳導(dǎo)比例不固定
2、P波為f波所取代
①R—R間隔完全不規(guī)則一一→心房纖顫
②R—R間隔規(guī)則一一→心房纖顫伴有完全性房室傳導(dǎo)阻滯
無P波，亦無其它心房活動(dòng)
~~~~~~~~~~~~~~~
1、R—R間隔規(guī)律，QRS正常，心室率40~50次/分一一→室性自博性心率（節(jié)律點(diǎn)在希氏束分叉以上）
2、R—R間隔規(guī)律，QRS寬大畸形，心室率30~40次/分一一→室性自博性心律（節(jié)律點(diǎn)在希氏束分叉以下）
二、根據(jù)R—R進(jìn)行分析
心室率<60次/分
（一）R—R規(guī)律
~~~~~~~~~~~
1、P-P規(guī)律P波正常
①P-R<0.12秒，QRS正常一一→冠狀結(jié)性心律
②P-R正常,QRS正常一一一→竇性心律
③P與R之比為2：1~3：1一→高度房室傳導(dǎo)阻滯
④P與R無關(guān)一一一一一一一→完全性房室傳導(dǎo)阻滯
2、P-P規(guī)律,P波呈逆行型
2、P-P規(guī)律,P波呈逆行型
①P-R<0.12秒一一→交界性心律
②P-R正常一一一一→冠狀竇性心律
3、無P波,而代之以F波一→心房撲動(dòng)伴有房室傳導(dǎo)阻滯（至少為4:1以上）
4、無P潑,而代之以f波一→心房纖顫合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯
5、無P波亦無其它心房活動(dòng)一→竇性停博或完全性竇房傳導(dǎo)阻滯的室性自博性心律
心室率60~100次/分
~~~~~~~~~~~~~~~~
P-R正常,QRS正常一→正常竇性心律
心室率>100次/分
~~~~~~~~~~~~~~~~
1、P波形態(tài)正常
①P-P規(guī)律、P-R正常
A、竇性心動(dòng)過這(心率100~160次/分)
B、陣發(fā)性房性心動(dòng)過速(心率160~250次/分)
②P-R正常,QRS寬大畸形一→竇速或陣發(fā)性房性心動(dòng)過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)
③P與R無關(guān),P波頻率〈R波頻率
A、QRS正常一→陣發(fā)枝交界性心動(dòng)過速
B、QRS寬大一→陣發(fā)性室速(不排除陣發(fā)交界性心動(dòng)過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo))
2、P波形態(tài)異常
①P-R正常一→陣發(fā)性房性心動(dòng)過速
②P-R縮短一-→陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速
3、P波無法辨認(rèn)
①Q(mào)RS正常一→陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速
②QRS寬大一→陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或陣發(fā)性室性心動(dòng)過速
③QRS寬大,呈波浪形一→心室撲動(dòng)
4、P波由F波所取代一→心房撲動(dòng)
〈二〉R-R呈周期性不規(guī)律
心室率<100次/分
~~~~~~~~~~~~~~~~
1、P波正常,P-R正常一→竇性心律不齊
2、P波形態(tài)有改變,但無逆行型P波一→竇房結(jié)內(nèi)游走性節(jié)律點(diǎn)
3、P波形態(tài)有改變(由直立型一→逆行型)
P-R從0.12秒→0→0.20秒→竇房結(jié)與交界區(qū)間游走性節(jié)律點(diǎn)
4、P波為F波所取代一→心房撲動(dòng),房室傳導(dǎo)比例呈規(guī)律性改變,如2:1與4:1交替出現(xiàn)
5、P波正常,P與R的比例呈周期性改變一→竇性心律伴有第二度房室傳導(dǎo)阻滯(房室傳導(dǎo)比例呈規(guī)律性改變)
6、P波與QRS波呈周期性的漏博一→一時(shí)性竇性停博或II度竇房阻滯
7、P-P規(guī)律,P-R逐漸延長(zhǎng),QRS周期性脫漏一→竇性心律伴莫氏型II度房室傳導(dǎo)阻滯
8、P-P規(guī)律,P-R固定,QRS周期脫漏一→竇性心律伴莫氏型II度房室傳導(dǎo)阻滯
心室率>100次/分一→竇性心動(dòng)過這合并上述改變
(三)R-R完全不規(guī)則
心室率<100次/分
~~~~~~~~~~~~~~~~
1、P波形態(tài)與P-R經(jīng)常改變一→游走性節(jié)律點(diǎn)
2、P波為其它類型的心房活動(dòng)所取代
①P波由F波取代一→心房撲動(dòng),房室傳導(dǎo)比例不固定
②P波由f波取代一→心房纖顫
3、無P波,QRS形態(tài)經(jīng)常改變一→混亂心律
心室率>100次/分
~~~~~~~~~~~~~~~~
①無P波,而代之以F波一→心房撲動(dòng),房宣傳導(dǎo)比例不固定。
②無P波,而代之以f波一→心房纖顫
③心房率160~250次/分,P-R不固定一→陣發(fā)性房性心動(dòng)過速伴有不規(guī)則的房室傳導(dǎo)阻滯
④QRS>0.12秒,形態(tài)略有改變,P與R無固定的關(guān)系一→不勻齊的室性心動(dòng)過速
⑤P-QRS-T波群無法辨認(rèn),呈不規(guī)則的波動(dòng)一→心室纖顫
三、根據(jù)P與R的關(guān)系(P-R間期)進(jìn)行分析
〈一〉P-R固定
P-R縮短
~~~~~~~~
1、P波正常
①Q(mào)RS正常一一一→短P-R,正常QRS綜合征
②QRS〉0.12秒一→預(yù)激癥候群
2、P波呈逆行型,QRS正常
①心率40~50次/分一一→交界性心律
②心率70~130次/分一→交界性自博性心動(dòng)過速
③心率160~250次分一→陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速
P-R正常
~~~~~~~~~~
1、P波、QRS波均正常,P-P間隔規(guī)律一→正常的竇性心律
2、逆行型P波QRS正常一→冠狀竇性心律
P-R延長(zhǎng)
~~~~~~~~~~~~
1、P波呈正常,QRS正常一→第一度房室傳導(dǎo)阻滯
2、P波呈逆行型,QRS正常一→交界性心律伴有第一度下行性傳導(dǎo)阻滯
P-R反轉(zhuǎn)(R-P)
~~~~~~~~~~~
P波呈逆行型
①Q(mào)RS正常一→交界性心律
②QRS>0.12秒一→室性心律伴有逆行心房傳導(dǎo)(不能排除交和性心律合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)逆行心房傳導(dǎo))
〈二〉P-R呈規(guī)律性變化
1、P-R呈進(jìn)行性延長(zhǎng)在至QRS脫漏,新的周期開始,P-R由正常又逐漸延長(zhǎng)一→第二度房室傳導(dǎo)阻滯(文氏型）
2、P-R呈進(jìn)行性延長(zhǎng)與進(jìn)行性縮短,P波由正常變?yōu)槟嫘行鸵弧]房結(jié)與交界區(qū)間游走性節(jié)律點(diǎn)
〈三〉P與R無固定關(guān)系
P-P與R-R均規(guī)律,但P與R速率不一致
~~~~
1、P波速率>R波速率
①Q(mào)RS正常一→完全性房室傳導(dǎo)阻滯〈室性節(jié)律點(diǎn)位于希氏分叉以上〉
②QRS寬大一→完全性房室傳導(dǎo)阻滯(室性節(jié)律點(diǎn)位于希氏分叉以下)
2、R波速率>P波速率
①Q(mào)RS正常（R波速率>160次/分）一→陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速
②QRS〉0.12秒〈R波速率>160次/分〉一→陣發(fā)性室性心動(dòng)過速
③P波形態(tài)正常,QRS形態(tài)正?；虿徽?P波位于QRS之前,之后或埋沒于其中一→房室脫節(jié)
P-P規(guī)律,但R-R不規(guī)律
~~~~~~~~~~~~
1、QRS寬大,R-R間隔稍有不整一→室性心動(dòng)過速
2、QRS形態(tài)不一,R-R間隔極不規(guī)律一→室顫
附錄II：梯形圖解的作法
梯形圖解是打開心律失常大門的一把鑰匙,為分析和研究心律紊亂的起源、傳導(dǎo)重要手段之一。梯形圖的作法大致如下：
一、橫線畫法:通常畫四條橫線,分成三個(gè)橫格,其中A：心房；A-V房室結(jié)；v :心室，必要時(shí)增添；S：竇房結(jié):S-A :竇間傳導(dǎo)；E：心室內(nèi)異位興奮灶;E-V :室性異位波動(dòng)在心室內(nèi)傳導(dǎo)狀態(tài)。
二、縱線畫法：激動(dòng)在心房、心室內(nèi)傳導(dǎo)較快,故在心房、心室內(nèi)畫直線,而在SA、A-V及E-V內(nèi)畫斜線。向前傳導(dǎo),則向左下方畫斜線,若逆行傳導(dǎo),則向左上方畫斜線。斜線與水平線間的夾角越大,則說明傳導(dǎo)越快;反之,斜線與水平線間夾角越小,則傳導(dǎo)越慢,縱線或斜線頂端冠以短橫線者,均表示傳導(dǎo)阻滯。
三、標(biāo)志符號(hào):
起博點(diǎn)● 向前阻滯 ⊥逆行阻滯 丅 干擾 ⊥丅
隱匿傳導(dǎo) ┤┤ 異路傳導(dǎo) \ 融合波 ╪
附件III：心電圖診斷容易發(fā)生的錯(cuò)誤
心電圖診斷發(fā)生錯(cuò)誤的主要原因有四:
（1）未養(yǎng)成有步驟的分析心電圖習(xí)慣,因而漏診一些重要改變
（2）不閱讀受檢者的臨床資料,單憑心電圖而下診斷;
（3）對(duì)一些類似的心電圖改變?nèi)狈﹁b別診斷能力,因而發(fā)生誤診;
（4）心電圖學(xué)知識(shí)不夠,對(duì)一些有診斷價(jià)值的心電圖改變"視而不見",故未能作出正確診斷。
下面將容易發(fā)生的錯(cuò)誤作一一分析,以供參考。
(1)未注意定準(zhǔn)電壓的標(biāo)記,因而將正常心電圖誤診為為高電壓或低電壓。
(2)未能識(shí)別與排除一些人工誤差,因而發(fā)生誤診。
(3)將預(yù)數(shù)綜合征誤診為束支傳導(dǎo)阻滯、心室肥大或心肌梗死。注意到P-R間期縮短及某些導(dǎo)聯(lián)的正向波,不難確診。
(4)將正常變異或位置性Q波與病理性Q波發(fā)生混淆。aVL、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波,V1甚至V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS型均可能系正常變異或位置性Q波，,注意到相關(guān)的導(dǎo)聯(lián)如I、II、V3等導(dǎo)聯(lián)無異常改變,無明顯ST-T改變,降低一個(gè)肋間描記胸導(dǎo)聯(lián)及描記心電向量圖等,可作出鑒別診斷。
(5）將左來支傳導(dǎo)阻滯、左室肥大引起的右胸導(dǎo)聯(lián)改變誤診為前間壁心肌梗死。左束之傳導(dǎo)阻滯和左室肥大在Vl~V2導(dǎo)聯(lián)均可出現(xiàn)QS型,再加對(duì)應(yīng)性ST段抬高,容易誤診為前間壁心肌梗死。注意到胸導(dǎo)聯(lián)QRS電壓增高，右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的形態(tài)、程度及穩(wěn)定性，不難進(jìn)行鑒別。
（6）未能識(shí)別藏于ST-T段內(nèi)的P波（P′波），因而漏診一些心律失常如房性早博、房性心動(dòng)過速伴房室傳導(dǎo)阻滯、II度及完全性房室傳導(dǎo)阻滯等。如發(fā)現(xiàn)ST段有突起，T波有切跡、變形等，應(yīng)注意其內(nèi)有無隱藏的P波或P′波。
(7)未注意P-R段變化,漏診了心房梗死。 P-R段變化對(duì)心包炎也有輔助診斷價(jià)值。
(8)漏診了嚴(yán)重高血鉀。對(duì)如何QRS時(shí)間增寬伴P波低平甚至消失的病例,應(yīng)想到高血鉀的可能,如臨床有引起高血鉀的病因,應(yīng)立即進(jìn)行治療,而不要等待實(shí)驗(yàn)室報(bào)告,因?yàn)榈却^程患者有可能發(fā)生心臟驟停。
(9)將心房撲動(dòng)伴2:1房室傳導(dǎo)誤診為竇性心動(dòng)過速或房性心動(dòng)過這。這是因?yàn)閮蓚€(gè)F波中有一個(gè)F波與ST-T波段發(fā)生重疊。遇到心率150/min左右的窄QRS心動(dòng)過速應(yīng)考慮到心房撲動(dòng)伴2:1房室傳導(dǎo),仔細(xì)觀察II、III、aVF及V1導(dǎo)聯(lián),必要時(shí)采用頸動(dòng)脈竇按壓協(xié)助診斷。
〈10)將干擾性房室分離誤診為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。
完全性房室分離只是診斷完全性房室傳導(dǎo)阻滯的條件之一,另一條件為心室率明顯緩慢（〈45/min)。心室率與房率相接近的房室分離多為干擾性。
(11)將干擾性房室分離誤診為高度房室傳導(dǎo)阻滯。I度房室傳導(dǎo)阻滯伴有心房率相對(duì)增速時(shí),可出現(xiàn)類似高度房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖改變。根據(jù)心室奪獲的R-P閉期+P-R間期,可以推測(cè)獲得下傳的心房率,因而排除高度房室傳導(dǎo)阻滯。
(12)P-R間期〉=0.12s的心博不一定反映P波與QRS波有傳導(dǎo)關(guān)系,也可能是偶合關(guān)系。在竇性心律與交界性心律形成房室分離時(shí),心室奪獲的診斷標(biāo)準(zhǔn)為①提早出現(xiàn);②P-R間期達(dá)到可傳導(dǎo)的水平,缺一不可。在基礎(chǔ)心律P-R明顯延長(zhǎng)時(shí),提早出現(xiàn)的心博P-R間期達(dá)到0.12s,往往反映P波與QRS波無傳導(dǎo)關(guān)系。
(13)將完全性房室傳導(dǎo)阻滯誤診為2:1房室傳導(dǎo)阻滯。這是因?yàn)樾姆柯收檬切氖衣实膬杀?在每個(gè)QRS波群之前可看到兩個(gè)P波,仔細(xì)測(cè)量P-R間期是不恒定的,而2:1房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期是恒定的。
（14）快速型心房顫動(dòng)由于f波不明顯,再加心室率太快,R-R間期似乎規(guī)整,容易發(fā)生誤診,仔細(xì)測(cè)量R-R間期之間相差>0.05s。
（15）將多源性房性心動(dòng)過速誤診為心房顫動(dòng),因?yàn)閮烧叩男氖衣示於灰?guī)整。仔細(xì)觀察可發(fā)現(xiàn)前者每個(gè)QRS波群之前均有一相關(guān)的P波,P波形態(tài)多變,P-R間期不固定。
（16）將預(yù)激伴心房顫動(dòng)誤診為室上性心動(dòng)過速。這是因?yàn)橄嘈攀倚孕膭?dòng)過速是一種不規(guī)則的心動(dòng)過速。事實(shí)上,單形性心動(dòng)過速是一種基本規(guī)整的心動(dòng)過速,R-R間期之間相差=〈0.03S。
（17）將分支型室性心動(dòng)過速誤診為室上性心動(dòng)過速合并室內(nèi)差傳。遇到心動(dòng)過速呈右束支傳導(dǎo)阻滯合并電軸左偏者,應(yīng)警惕分支型室性心動(dòng)過速的可能。應(yīng)仔細(xì)觀察各個(gè)導(dǎo)聯(lián)，注意有無房室分離,必要時(shí)采用食管內(nèi)導(dǎo)聯(lián)顯示心房活動(dòng)的真相。
(18)忽略了文氏周期。成組出現(xiàn)的心博（Groupbeating)往往包含著文氏周期,測(cè)定P-P周期或R-R周期,注意其有無"漸短突長(zhǎng)"的特點(diǎn)。根據(jù)文氏周期內(nèi)P-P(R-R）間期數(shù)及脫漏的心博,可以計(jì)算出心房率或心室率,從而作出正確診斷。
(19)沒有全面觀察與制定QRS時(shí)間，將某些導(dǎo)聯(lián)QRS波群成分(起始的Q波或終末S波)誤認(rèn)為逆?zhèn)餍蚉波。找一個(gè)QRS波群最寬的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行測(cè)量,可發(fā)現(xiàn)所謂的逆?zhèn)餍蚉波實(shí)際上包含在QRS波群之內(nèi),為其組成部分。
(20)忽略了U波。小U波為心電圖的正常成分,U波增大提示低血鉀或某些藥物作用(如奎尼丁),巨大的U波往往伴隨尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速。胸導(dǎo)聯(lián)T波直立而U波倒置（休息狀態(tài)或運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)后）為診斷心肌缺血的一個(gè)重要指標(biāo)。
謝謝！ |
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