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筆者作為一名內(nèi)科醫(yī)生，深感臨床診療過程中“不以善小而不為”的重要性，總結(jié)了內(nèi)科醫(yī)生常犯的十大毛病，當與讀者共勉。 一、和家屬或患者鬧翻臉 任何時候我們都不應該把和患者的關系弄僵。這么做，輕則失去患者的信任，重則產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。臨床中我們總會遇到患者不理解的時候，他們因病痛苦、急躁變化無常，輕則言語不敬，重則動手動腳，這些都應該容忍。許多病人軀體的變化也伴隨著心理和情緒的變化，我們應該總能理解他們，即使是在病人不理解我們之后。患者家屬不配合時有發(fā)生，但是家屬也是就診群體的重要組成部分，尤其是在國內(nèi)，我們常常看的不是病而是一家人。我們應該重視他們的感受，并及時對他們的態(tài)度作出快速反應。治療只是醫(yī)療活動的一部分，對患者及家屬進行的交談和教育也應該放到重要的位置。 二、自查房不及時，大查房不準備 每個人都有自己的查房習慣，但查房不及時絕對不是一個好習慣。筆者認為應該先查房再調(diào)整醫(yī)囑。在美國，常常是看完一個病人接著處理醫(yī)囑，一個一個地來，但我們會在處理醫(yī)囑之前查完所有患者。實際上，不同的患者查房時機和查房次數(shù)不一樣。筆者曾經(jīng)的一位帶教老師，早晨七點到病房，首先要過一下病人，該處理的及時處理，等到交完班后再仔細查看每一個患者，然后調(diào)整醫(yī)囑，在上午和下午下班前他還會再看一次病人，對于重病人上班時候隔段時間就前去查看。筆者覺得這樣做十分恰當。 說到大查房，應該是主任或高級醫(yī)師帶隊，全科醫(yī)師和護士長整體出動的那種。對于這種查房，我認為首先要嚴肅對待，大家沒有理由不參加，也不能中途無故退場，更不能在人群眾中交頭接耳討論其他問題；其次查房前要把病歷復習一遍：疾病分期、用藥處置情況、疾病和癥狀緩解情況、目前還急需解決的問題等。查房是一個綜合了陳述、討論、 聆聽、學習和現(xiàn)場解決的過程。 三、查房不帶聽診器 不知從何時起，我們有時看不到內(nèi)科醫(yī)生帶著聽診器查房了。這真是一個怪象。聽診器一直是內(nèi)科醫(yī)生的幫手，我們可以方便地用它獲取第一手信息——患者體征的變化，我們用它來聽診心臟、肺、腹部以及血管。 是什么原因讓內(nèi)科醫(yī)生置它于角落呢？是聽診器落伍了？還是聽診器太沉？絕不是。筆者認為首先是部分醫(yī)生認識不夠，他們常把診斷寄托在檢驗、檢查上，認為用聽診器來獲取的信息是主觀的，可靠性差。然而，檢查、檢驗獲取的信息比較滯后，結(jié)果值波動也很大，這常常帶給醫(yī)生不準確的數(shù)據(jù)，從而誤導醫(yī)生，導致決策失誤。其次是醫(yī)生對聽診器可獲取信息的熟練度不夠，尤其是心內(nèi)科，聽診是門難練的功夫。只有通過不斷的練習、實踐才能融會貫通。此外，還有醫(yī)生的懶惰情緒，這完全是對這門技術的褻瀆和對病人的不負責。 四、不請示不匯報 這是年輕的內(nèi)科醫(yī)生最易犯的毛病。在開始，他們或者不熟知三級醫(yī)生匯報制度，或者因為所在醫(yī)院對這項制度的管理不到位，到了后期，醫(yī)生們自認為懂了許多，于是常常自己私下做治療決定和方案，這是一個危險的舉動。還有一點就是要討論。請示無法解決問題的時候，常常需要全科討論，必要時還要組織全院討論，例如針對腫瘤患者的治療方案，外科、腫瘤科、影像科、病理科及放療科參加的病例討論會是需要的。要相信眾人智慧勝一人。所以，新患者要請示匯報，危重病人要經(jīng)常請示匯報，大查房的時候要全面匯報。 五、不是自管的病人不過問 筆者說到的這一點不是經(jīng)常發(fā)生，但是如果發(fā)生了，肯定是有不好的影響?，F(xiàn)在醫(yī)院都是管床制、分組制。每個組的醫(yī)生對所管床的患者負責。但是責任不能成為與其他組患者劃清界限的理由。記得上學的時候，主任一次交班大發(fā)雷霆，原因是前一天下午某個患者的家屬找管床醫(yī)生，當時管床醫(yī)生不在辦公室，其他醫(yī)生也許沒有對這名家屬的要求作出回應，于是他扔下幾句罵人的話就走了，事后主任雖然沒有追究，但是負面影響極大。所以，筆者建議，病房的每一個患者及家屬我們都應該以禮相待。任何時候，如果不得不面對，即使不是自己責任范圍的，也應該設法先穩(wěn)住他們的情緒。 六、醫(yī)囑與執(zhí)行不匹配，病歷與醫(yī)囑不一致 病歷文書應該是每家醫(yī)院都十分重視的內(nèi)容。規(guī)范是一個方面，相關文書的一致性也十分重要。這時候我們要注意兩個問題，一個是護士的文書和醫(yī)囑應該一致。從入院開始就應該如此，例如入院記錄，用藥以及轉(zhuǎn)歸等，尤其是危重病人的搶救記錄。另外，病歷內(nèi)容也要和醫(yī)囑對應起來。有問題的要及時修正。畢竟，過后修改病歷麻煩大，也存在很大風險。 七、不看病人下醫(yī)囑 不過問患者，不查看患者就下醫(yī)囑，同樣風險很大。有時候即使自己很熟悉的患者，我們?nèi)匀灰呋蚺艿酱睬把惨暡∪撕笤僮鰶Q定、下醫(yī)囑。新入診的患者應該及時查看，絕對不能拖延，這主要是因為病人入院資料一片空白，誰也不了解情況。夜班時間，護士的簡單描述并不充分，或者根本不是她們描述的那樣，這時即刻起床看病人是必須的。筆者不推薦口頭醫(yī)囑，即使這類醫(yī)囑仍然行得通。 八、重病人檢查不隨人 我們時常會遇到比較重的患者要做個CT、MRI什么的，家屬肯定會一同前往。但是需要注意的是，患者有腦部、心臟問題或者有呼吸障礙的時候，經(jīng)治醫(yī)生最好放下手里的活，也一同前往。筆者的一位同事就因為一名淋巴瘤患者做CT檢查的途中出現(xiàn)心臟驟停，搶救無效死亡，家屬鬧起了糾紛。 九、不讀書不請教 醫(yī)學發(fā)展快，醫(yī)生經(jīng)常讀書是應該的，這樣才能掌握最前沿的東西。其他可讀的包括病例分析、共識、臨床規(guī)范、指南、臨床試驗結(jié)果等。教科書已經(jīng)不能滿足當今的需要，所以讀的內(nèi)容要新。當然，老的東西也不能丟，且學習老的知識要“勤”，因為我們會經(jīng)常忘記以前記憶過的知識。例如，血管解剖的知識、CT和MRI影像的知識，應該時常翻翻書，尤其是遇到有關病人，自己又缺乏這方面知識的時候。另外，過一段時間，還應該進一步加強系統(tǒng)系的學習。我們千萬不要覺得翻翻書是丟面子的事，相反，對照和學習是嚴謹?shù)谋憩F(xiàn)。需要說明一點，學習時最好是找原始文獻來看。筆者不建議年輕的內(nèi)科醫(yī)生們花費大把時間去聽專家講授的臨床試驗匯報和進展，他們應該是檢索到原文獻，然后仔細分析文章的試驗設計，它們有哪些利弊，除了HR、P值、95%CI、中位獲益時間，其他的呢？例如試驗原由？基線一致？達到研究終點？NTT如何？是否有應用風險？亞組陽性數(shù)據(jù)可靠？經(jīng)濟獲益比？倫理？人群差異？......，最后，對于一些陽性的結(jié)果，我們在臨床中還要仔細領會。 十、不記錄不總結(jié) 記錄不是學習課本單獨需要的，記錄也不僅僅是病歷記錄。少見病、常見病的少見表現(xiàn)、治療效果佳的病人都需要記錄；記錄的內(nèi)容可以是整個病歷，也可以僅僅是一個住院號或姓名，方便以后查詢，或者患者的影像學的資料。記錄為了什么呢？一是為了綜合知識，并在此基礎上逐步改進，以形成自己的觀點；二是為了形成材料，為課題、文章、會議做準備，實際上還是為了交流。我們很多年輕的內(nèi)科醫(yī)生總是在面臨晉級的時候才想到如何湊篇論文，卻不知這些工作應該貫穿這個臨床實踐。所以，記錄是一個習慣，這種習慣可能就是拿出一個單獨的記事本，或者時刻準備著照相機翻拍CT片，或者定期到網(wǎng)絡中心提取影像資料，到病理中心拷貝病理圖像。 總之，學醫(yī)是漫漫長路，做一名合格的醫(yī)生應是我們一生的追求。醫(yī)療是服務行業(yè)，醫(yī)生是服務者，但我們的服務與其他服務業(yè)有著明顯不同，一是結(jié)局具有不可確定性，二是服務不是簡簡單單的金錢交易。我們在期待大眾的素質(zhì)有一個質(zhì)的提高的同時，我們更應該在我們自己身上多做些工作。畢竟，我們的愿望是一致的，那就是讓患者最大獲益。 |
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