11糖尿病的治療

一、    糖尿病治療的原則和代謝控制的目標

限于目前的醫(yī)學水平，糖尿病還是一種不可根治的慢性疾病，因此糖尿病需要持續(xù)的醫(yī)療照顧。從生物醫(yī)學的角度，糖尿病的治療目標是通過糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂以防止急性并發(fā)癥的發(fā)生和減低慢性并發(fā)癥的風險。但是在對糖尿病的管理過程中，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和保持良好的心理狀態(tài)也是糖尿病重要的治療目標。因此，在糖尿病管理小組中，患者本人是關(guān)鍵的成員，任何治療方案的實施都要考慮到患者個體化的要求并不可忽略患者的家庭和其他的心理因素。

糖尿病的治療應是綜合性的治療?！熬C合性”的第一層含義是：糖尿病的治療是包括飲食控制、運動、血糖監(jiān)測、糖尿病自我管理教育和藥物治療?！熬C合性”的第二層含義是：雖然糖尿病主要是根據(jù)高血糖確診因而需要醫(yī)療照顧，但對大多數(shù)的2型糖尿病患者而言，往往同時伴有“代謝綜合征”的其他表現(xiàn)，如高血壓、血脂異常等，所以糖尿病的治療應是包括降糖、降壓、調(diào)脂和改變不良生活習慣如戒煙等措施的綜合治療。糖尿病的控制目標見表11-1。

表11-1糖尿病的控制目標（亞洲-太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組）

          * 根據(jù)2003年美國糖尿病學會臨床指南

     二、生活方式的干預

  （—）飲食

    飲食治療是所有糖尿病治療的基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段預防和控制糖尿病必不可少的措施，不良的飲食習慣還可導致相關(guān)的心血管危險因素如高血壓、血脂異常和肥胖。

1、  飲食治療的目標和原則。

（1）       控制體重在正常范圍內(nèi)。

（2）       單獨或配合藥物治療來獲得理想的代謝控制（包括血糖、血脂、血壓），有利于對糖尿病慢性并發(fā)癥的預防。

（3）       飲食治療應個體化。即在制定飲食計劃時，除了要考慮到飲食治療的一般原則外，還要考慮到糖尿病的類型、生活方式、文化背景、社會經(jīng)濟地位、是否肥胖、治療情況、并發(fā)癥和個人飲食的喜好。

   對于年輕的1型糖尿病患者，供應合適的能量和營養(yǎng)來確保正常的生長和發(fā)育，并使飲食治療和胰島素治療得到良好的配合。

   對于年輕的2型糖尿病患者，供應合適的能量和營養(yǎng)來確保正常的生長和發(fā)育，減少胰島素抵抗，幫助患者養(yǎng)成良好的飲食習慣，并使飲食治療和藥物治療、運動得到良好的配合。

  對于妊娠和哺乳婦女，供應合適的能量和營養(yǎng)來確保胎兒正常的生長和發(fā)育并使代謝得到良好的控制。

   對于老年糖尿病患者，供應合適的能量和營養(yǎng)并要考慮到心理社會因素。

   對于使用胰島素和促胰島素分泌劑者，通過教育患者掌握糖尿病自我管理的技巧，減少或防止低血糖（包括運動后低血糖）發(fā)生的危險性。

（4）膳食總熱量的20%～30%應來自脂肪和油料，其中少于1/3的熱量來自于飽和脂肪，單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸之間要達到平衡。如患者的低密度脂蛋白膽固醇水平≥100mg/dl（2。6mmol/L），應使飽和脂肪酸的攝入量少于總熱量的10%。食物中的膽固醇含量應<300 mg/d。如患者的低密度脂蛋白膽固醇水平≥100mg/dl（2。6mmol/L），食物中的膽固醇含量應減少至<200 mg/d。

          （5）碳水化合物所提供的熱量應占總熱量的55%～65%，應鼓勵患者多攝入復合碳水化合物及富含可溶性食物纖維素的碳水化合物和富含纖維的蔬菜。對碳水化合物總熱量的控制比控制種類更重要。在碳水化合物總熱量得到控制的前提下，沒有必要嚴格限制蔗糖的攝入量。

         （6）蛋白質(zhì)不應超過需要量，即不多于總熱量的15%。有微量白蛋白尿的患者，蛋白質(zhì)的攝入量應限制在低于0.8～1.0g/kg體重之內(nèi)。有顯性蛋白尿的患者，蛋白質(zhì)的攝入量應限制在低于0.8g/kg體重。

          （7）限制飲酒，特別是肥胖、高血壓和（或）高甘油三酯血癥的患者。酒精可引起應用促胰島素分泌劑或胰島素治療的患者出現(xiàn)低血糖。為防止酒精引起的低血糖，飲酒的同時應攝入適量的碳水化合物。

           （8）可用無熱量非營養(yǎng)性甜味劑。

           （9）食鹽限量在6g/d以內(nèi)，尤其是高血壓患者。

             （10）妊娠的糖尿病患者應注意葉酸的補充以防止新生兒缺陷。鈣的攝入量應保證1000～1500mg/d，以減少發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險性。

      （二）運動

            具有充沛體力活動的生活方式可加強心血管系統(tǒng)的功能和體能感覺，改善胰島素的敏感性、改善血壓和血脂。經(jīng)常性的運動可改善血糖的控制并減少降糖藥物的用量。因此，運動治療應成為所有糖尿病患者糖尿病管理方案中的一個必不可少的組成部分。所有患者均應在制定運動計劃之前進行醫(yī)學檢查。

1、 運動治療的原則

     運動治療的原則是適量、經(jīng)常性和個體化。運動計劃的制定要在醫(yī)務人員的指導下進行。以保持健康為目的的體力活動為每日至少30分鐘中等強度的活動，如慢跑、快走、騎自行車、游泳等。但是，運動項目要和患者的年齡、健康狀況、社會、經(jīng)濟、文化背景相適應，即運動的項目和運動量要個體化。應將體力活動融入到日常的生活中，如盡量少用汽車代步和乘電梯等。運動的強度可根據(jù)運動一小時后的心率與預期最大心率間的關(guān)系（有自主神經(jīng)病變者不適用）來估計（表11-2）

2、 運動治療的安全性

運動治療不應只強調(diào)運動的益處而且要注意和避免運動可能引起的危險，如運動有導致冠心病患者發(fā)生心絞痛、心肌梗死或心律失常的危險性；有增殖性視網(wǎng)膜病變的患者有發(fā)生玻璃體積血的可能性；有神經(jīng)病變的患者有發(fā)生下肢（特別是足部）外傷的危險性。所有糖尿病患者在運動之前應做相應的檢查。

（1）運動與血糖變化：所有接受胰島素和促胰島素分泌劑治療的糖尿病患者均應了解運動對血糖的急性影響。除非在非常高的血糖水平（如>15mmol/L）的情況下，低到中等強度的運動可在運動中和運動后降低血糖的水平，增加發(fā)生低血糖的危險性。因此，應注意根據(jù)運動前后血糖的變化調(diào)整胰島素和促胰島素分泌劑的劑量，和在運動前和運動中增加碳水化合物的攝入量。相反，高強度的運動可在運動中和運動后的一段時間內(nèi)增高血糖的水平并有可能造成持續(xù)性的高血糖，在1型糖尿病患者或運動前血糖已明顯增高的患者，高強度的運動還可誘發(fā)酮癥或酮癥酸中毒，因此，應在血糖得到良好控制后進行運動。運動前，應避免在運動中要使用的肢體注射胰島素。使用促胰島素分泌劑和注射胰島素的患者應避免在空腹時運動，運動的時間應在餐后一小時開始。酒精可加重運動后發(fā)生低血糖的危險性。

（2）運動與糖尿病的并發(fā)癥

1、血管疾病：有如下表現(xiàn)者，中等強度到高強度的運動有加重潛在心血管疾病的危險性。應在運動前對患者的心血管疾病進行評估。

年齡>35歲

2型糖尿病病程>10年

1型糖尿病病程>15年

其他的心血管疾病的危險因素

有微血管病變：增殖型視網(wǎng)膜病變、腎?。òㄎ⒘堪椎鞍啄颍?/p>

外周血管病變

自主神經(jīng)病變

2、外周血管疾?。焊鶕?jù)病情不同，可從事輕到中等強度的運動。

3、  視網(wǎng)膜病變：有增殖型視網(wǎng)膜病變的患者不適合從事負氧運動、阻力運動、跳躍運動和包含憋氣動作的運動。

4、  腎?。嚎蓮氖碌偷街械葟姸鹊倪\動。

5、  神經(jīng)病變：有保護性感覺喪失的患者應避免負重運動和需要足部反復活動的運動項目，如跑步機、長距離行走、慢跑、踏樓梯運動；可進行游泳、騎車、劃船、坐在椅子上的運動、上肢運動和其他非負重運動。應注意運動時所穿鞋子的舒適性，在運動前后常規(guī)檢查足部。

                      表11-2運動強度和心率

*最大心率=220—年齡

三、高血糖的控制

（—）血糖監(jiān)測

血糖監(jiān)測是糖尿病管理中的重要組成部分，血糖監(jiān)測的結(jié)果可被用來反映飲食控制、運動治療和藥物治療的效果并指導對治療方案的調(diào)整。血糖水平的監(jiān)測可通過檢查血和尿來進行。但檢查血糖是最理想的，如不能查血糖，可檢查尿糖作參考。血糖監(jiān)測的頻率取決于治療方法、治療的目標、病情和個人的經(jīng)濟條件。血糖監(jiān)測的基本形式是患者的自我血糖監(jiān)測。

1、  血糖的自我監(jiān)測

由患者在家中采用便攜式的血糖儀所進行的血糖自我監(jiān)測對改善治療的安全性和質(zhì)量是必需的。測血糖也是防治低血糖的重要措施。用胰島素治療的患者和妊娠期的糖尿病患者必須自測血糖，用口服降糖藥的患者也最好自測血糖。醫(yī)生或糖尿病教育者應每年檢查1～2次患者的自我監(jiān)測技術(shù)，尤其當自我監(jiān)測結(jié)果與糖化血紅蛋白或臨床情況不相符時，必須檢查其監(jiān)測技術(shù)的質(zhì)量控制情況（包括對照靜脈血漿葡萄糖水平監(jiān)測和自我血糖監(jiān)測的一致性）。

血糖自我監(jiān)測的注意事項：

注射胰島素或使用促胰島素分泌劑的患者應每日監(jiān)測血糖1～4次

1型糖尿病患者應每日至少監(jiān)測血糖3～4次

生病時或劇烈運動之前應增加監(jiān)測次數(shù)

生病或血糖＞20mmol/L(>360mg/dl)時，應同時測定血酮或尿酮體

檢測時間

——每餐前

——餐后2小時

——睡前

——如有空腹高血糖，應監(jiān)測夜間的血糖

血糖控制良好或穩(wěn)定的患者應每周監(jiān)測一天或兩天。血糖控制良好并穩(wěn)定者監(jiān)測的次數(shù)可更少。

血糖控制差/不穩(wěn)定的患者或患有其他急性病者應每日監(jiān)測直到血糖得到控制。

血漿葡萄糖水平比全血葡萄糖水平高10%～15%，在解釋血糖水平時應注意所采用的儀器是檢測的血漿葡萄糖還是全血葡萄糖。

尿糖的自我監(jiān)測是血糖自我監(jiān)測不能實行時的替代方法，尿糖的控制目標是陰性。

2、醫(yī)院中的血糖監(jiān)測

因血糖控制差，合并糖尿病并發(fā)癥和其他伴隨疾病而住院接受治療的糖尿病患者的血糖監(jiān)測的次數(shù)應適當增加。

2、   糖化血紅蛋白

              糖化血紅蛋白（HbA1C）是葡萄糖與紅細胞內(nèi)的血紅蛋白之間形成的非酶催化的穩(wěn)定糖基化產(chǎn)物，糖化血紅蛋白占總血紅蛋白的比例與血糖的濃度成正比。因紅細胞的壽命為120天，因此糖化血紅蛋白的濃度可以反映約120天內(nèi)的血糖平均水平。目前絕大多數(shù)的檢測方法均檢測糖化血紅蛋白中的A1C成分，因此HbA1C已成為公認的評價血糖控制水平的檢測方法。但因目前各種商業(yè)化的HbA1C檢測方法所采用的檢測方法不同，所以各種方法的人群正常值可能不同。

             HbA1C因能反映長期的血糖控制水平，且DCCT和UKPDS研究均采用HbA1C作為血糖控制水平的評價指標并建立了HbA1C值與糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)病率之間的關(guān)系。因此。HbA1C目前仍被當作評價糖尿病患者所采用的血糖控制方案的金標準。如條件許可，血糖控制達到目標的糖尿病患者應每年檢查2次HbA1C，血糖控制未達到目標或治療方案調(diào)整后的糖尿病患者應每3個月檢查1次HbA1C。

3、  糖化血漿蛋白

因人類血漿蛋白的半衰期為14～20天，因此，糖化血漿蛋白可反映1～2周內(nèi)的血糖平均水平。常用的糖化血漿蛋白檢測方法檢測的是果糖胺。在一些特殊情況下，如透析性的貧血、急性全身性疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖藥物調(diào)整期等，糖化血漿蛋白可能更能準確反映短期內(nèi)的平均血糖變化。因目前尚未建立糖化血漿蛋白值與糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)病率之間的關(guān)系，糖化血漿蛋白不能作為檢測血糖控制的指標。

5、尿糖和酮體的監(jiān)測

（！）尿糖的監(jiān)測：在經(jīng)濟條件允許的情況下，應盡量采用血糖監(jiān)測。尿糖監(jiān)測包括單次尿糖監(jiān)測和分段尿糖監(jiān)測。尿糖監(jiān)測不能代替血糖的監(jiān)測。因尿糖不能精確地反映血糖的動態(tài)變化，尤其是老年人。如果血糖水平在腎糖閾值（多數(shù)人為180mg/dl）之下時尿糖監(jiān)測就不能反映血糖的變化。尿糖的控制目標應為陰性。對于接受血糖強化控制處于藥物調(diào)整期的患者，尿糖陰性時應依靠血糖監(jiān)測來了解血糖的變化情況。

（2）酮體的監(jiān)測：尿酮體的監(jiān)測是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要組成部分。在這些患者，尿酮體的檢測陽性提示已有酮癥酸中毒存在或即將發(fā)生酮癥酸中毒，需要立即采取相應的措施改善血糖的控制和及早控制酮癥或酮癥酸中毒。任何糖尿病患者，在應激、發(fā)生其他伴隨疾病或血糖超過16.7mmol/L(300mg/dl)時，均應進行常規(guī)的尿酮體監(jiān)測。應注意的是，目前所采用的尿酮體的檢測方法并不能準確地診斷酮癥酸中毒和檢測對酮癥酸中毒的治療效果。因血β-羥丁酸的檢測可以更準確、更早期地診斷酮癥酸中毒和檢測對酮癥酸中毒的治療，有條件的醫(yī)療單位應開展血β-羥丁酸的檢測。

（二）口服降糖藥治療

1、概述

降糖藥物包括口服降糖藥、胰島素和胰島素類似物。目前批準使用的口服降糖藥包括促胰島素分泌劑（磺脲類藥物、格列奈類藥物）和非促胰島素分泌劑（α-糖苷酶抑制劑、雙胍類藥物和格列酮類藥物）。上述藥物降糖的機制各不相同。促胰島素分泌劑刺激胰島素分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素的水平。雙胍類藥物主要抑制肝臟葡萄糖的產(chǎn)生，還可能有延緩腸道吸收葡萄糖和增強胰島素敏感性的作用。α-糖苷酶抑制劑延緩和減少腸道對淀粉和果糖的吸收。格列酮類藥物屬胰島素增敏劑，可通過減少胰島素抵抗而增強胰島素的作用。常用的口服降糖藥的種類和常規(guī)劑量見附錄5。

2、口服降糖藥物的選擇和聯(lián)合用藥

（1）決定降糖藥物選擇的因素：肥胖，特別是向心性肥胖是胰島素抵抗的主要決定因素，因此也是選擇降糖藥物的重要參考指標。其他決定藥物選擇的因素包括藥物是否在市場上供應、副作用、過敏反應、年齡及其他健康狀況如腎病和肝病。

因2型糖尿病是進展性的疾病，多數(shù)患者在采用單一的口服降糖藥物治療一段時間后都可出現(xiàn)治療效果的下降。因此常采用兩種不同作用機制的口服降糖藥物進行聯(lián)合治療。如口服降糖藥物的聯(lián)合治療仍不能有效地控制血糖，可采用胰島素與一種口服降糖藥物聯(lián)合治療。三種降糖藥物之間的聯(lián)合應用雖然可在兩種藥物聯(lián)合應用的基礎(chǔ)上進一步改善血糖，但這種聯(lián)合治療方法的安全性和成本-效益比尚有待評估。

  嚴重高血糖的患者應首先采用胰島素降低血糖，減少發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥的危險性。待血糖得到控制后，可根據(jù)病情重新制定治療方案。

（2）肥胖或超重的2型糖尿病患者的藥物選擇和治療程序（圖11-1）：肥胖或超重的2型糖尿病患者在飲食和運動不能滿意控制血糖的情況下，應首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險因素者應優(yōu)先選用雙胍類藥物或格列酮類，主要表現(xiàn)為餐后高血糖的患者也可優(yōu)先選用α-糖苷酶抑制劑。）兩種作用機制不同的藥物間可聯(lián)合用藥。如血糖控制仍不滿意可加用或換用胰島素促分泌劑。如在使用胰島素促分泌劑的情況下血糖仍控制不滿意，可在口服藥基礎(chǔ)上開始聯(lián)合使用胰島素或換用胰島素。

（4）       體重正常的2型糖尿病患者的藥物選擇和治療程序（圖11-1）：非肥胖或超重的2型糖尿病患者在飲食和運動不能滿意控制血糖的情況下，可首先采用胰島素促分泌劑類降糖藥物或α-糖苷酶抑制劑。如血糖控制仍不滿意可加用非胰島素促分泌劑（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險因素者優(yōu)先選用雙胍類藥物或格列酮類，α-糖苷酶抑制劑適用于無明顯空腹高血糖而餐后高血糖的患者）。在上述口服藥聯(lián)合治療的情況下血糖仍控制不滿意，可在口服藥基礎(chǔ)上開始聯(lián)合使用胰島素或換用胰島素。

圖11-1 2型糖尿病的治療流程

（一）            胰島素治療

1、  概述

胰島素是1型糖尿病患者維持生命和控制血糖所必需的藥物。2型糖尿病患者雖然不需要胰島素來維持生命，但多數(shù)患者在糖尿病的晚期卻需要使用胰島素來控制血糖的水平以減少糖尿病急、慢性并發(fā)癥的危險性。以往，人們擔心在2型糖尿病患者中使用胰島素會加重動脈粥樣硬化，但在UKPDS研究中，使用胰島素或促胰島素分泌劑治療的患者組與其他藥物治療組和主要以飲食控制的對照組相比，大血管病變發(fā)生的危險性并沒有增加。因此，胰島素目前仍被當作使2型糖尿病患者達到良好血糖控制的重要手段。目前通過皮下注射速效或長效的胰島素尚不能模擬體內(nèi)胰島素分泌的生理學曲線，盡管如此，通過適當?shù)娘嬍晨刂?，運動和調(diào)理及自我血糖水平監(jiān)測，至少一日兩次用各種長短效胰島素混合注射或便攜式胰島素泵輸注可以獲得滿意的血糖控制。常用胰島素制劑和作用特點見附錄6。

2、胰島素的使用方法

   正常人胰島素的生理性分泌可分為基礎(chǔ)胰島素分泌和餐時胰島素分泌。基礎(chǔ)胰島素分泌占全部胰島素分泌的40%～50%，其主要的生理作用是調(diào)節(jié)肝臟的葡萄糖輸出速度以達到與大腦及其他器官對葡萄糖需要間的平衡。餐時胰島素的主要生理作用為抑制肝臟葡萄糖的輸出和促進進餐時吸收的葡萄糖的利用和儲存。

（1）1型糖尿病患者的胰島素替代治療：1型糖尿病患者因體內(nèi)自身胰島素分泌的絕對缺乏，基本或完全需要靠外源性胰島素替代來維持體內(nèi)血糖的代謝和其他體內(nèi)需要胰島素的生命活動。因此，無論是采用多次的胰島素注射還是連續(xù)皮下胰島素輸注來補充，均要模擬體內(nèi)生理的胰島素分泌方式。目前，常采用中效或長效胰島素制劑提供基礎(chǔ)胰島素（睡前和早晨注射中效胰島素或每日注射1～2次長效胰島素），采用短效或速效胰島素來提供餐時胰島素。如無其他的伴隨疾病，1型糖尿病患者每日的胰島素需要量約為0.5～1.0U/kg體重。在出現(xiàn)起他的伴隨疾病時（如感染等），胰島素的用量要相應增加。兒童在生長發(fā)育期對胰島素的需要量相對增加。1型糖尿病常用的胰島素替代治療方案如表11-3。

（2）2型糖尿病的胰島素補充治療（圖11-1）：2型糖尿病患者的基本病因之一為胰島β細胞功能的缺陷且進行性減退。在2型糖尿病病程的早期，因高血糖導致的葡萄糖毒性可抑制β細胞的胰島素分泌，體內(nèi)可出現(xiàn)嚴重的胰島素缺乏。如患者對飲食控制和藥物治療效果不佳，可采用短期的胰島素強化治療使血糖得到控制并減少葡萄糖對β細胞的毒性作用。隨后，多數(shù)2型糖尿病患者仍可改用飲食控制和口服藥物治療。但是，隨著病程的進展，大多數(shù)的2型糖尿病患者需要補充胰島素來使血糖得到良好的控制。在口服降糖藥效果逐漸降低的時候，可采用口服降糖藥和中效或長效胰島素的聯(lián)合治療。當上述聯(lián)合治療效果仍差時，可完全停用口服藥，而改用每日多次胰島素注射治療或連續(xù)皮下胰島素輸注治療（胰島素泵治療）。此時胰島素的治療方案同1型糖尿?。ū?1-3）。有些患者因較嚴重的胰島素抵抗需要使用較大量的胰島素（如每日1U/kg體重），為避免體重明顯增加和加強血糖的控制，可加用二甲雙胍、格列酮類或α-糖苷酶抑制劑藥物。

     表11-3 1型糖尿病常用的胰島素替代治療方案

胰島素注射時間        早餐前           午餐前           晚餐前            睡前（10pm）

方案1         RI或IA +NPH       RI或IA          RI或IA               NPH

方案2         RI或IA +NPH                     RI或IA +NPH

方案3          * RI或IA +         RI或IA          RI或IA

             Glargine或PZI

注：RI=普通（常規(guī)，短效）胰島素；IA =胰島素類似物（超短效，速效胰島素）；NPH=中效胰島素；PZI=精蛋白鋅胰島素（長效胰島素）。

*RI或IA與長效胰島素（Glargine或PZI）合用時應分開注射，且不能注射在同一部位。