馮麗潔

       前幾年，馬遂教授主動放棄8年之久的協(xié)和醫(yī)院副院長的工作，選擇了急診作為以后鉆研的方向，在國內急診界傳為佳話。對于急診醫(yī)學他見解獨特，常有新的理論或觀點使人豁然。

       馬遂教授來急診的原因，自然令急診同行感興趣，這也是我采訪的第一個問題。

       馬教授：由于歷史的原因，急診老前輩多是從其他科轉來，我也是一樣的。每個人來急診有不同的理由，我來急診的原因有幾個：

       第一，我認為急診重要。各人背景不同，看急診的角度也不一樣。我的背景中有一段在醫(yī)院管理部門工作的經歷，視角就略有不同。從醫(yī)院整體的角度看，急診很重要，急診質量不高會導致醫(yī)院整體醫(yī)療質量的下降。急診是病人重要入口，一般醫(yī)院里，經急診住院的病人大約占住院總人數(shù)20%～30%，有的醫(yī)院可高達40%，協(xié)和醫(yī)院少一些，也要在百分之十以上。這些病人到醫(yī)院來，首先在急診診治，急診質量將影響后續(xù)治療的質量。象協(xié)和醫(yī)院，很多病人從外院轉來，多數(shù)病情復雜和沉重，現(xiàn)在分科細，常導致病人住院困難，病人堆在急診，對于他們，急診的質量就是醫(yī)院的質量，即使后來住進了院，前段的治療也對后面有很大影響。我贊成這樣的比喻：醫(yī)院的質量是一根鏈條，各個?？坪涂剖叶际沁@根質量鏈上的一個環(huán)節(jié)，鏈條各個環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣。每個環(huán)的強度都會影響整個鏈條的強度，但其總強度卻取決于最薄弱的環(huán)節(jié)。在不少醫(yī)院中，急診就是醫(yī)院質量鏈的薄弱環(huán)節(jié)。因為急診是新興學科，大家對它的功能定位不太清楚，客觀上成為醫(yī)院質量鏈的薄弱環(huán)節(jié)，從而影響了醫(yī)院的整體醫(yī)療質量。

       我轉過科室多，最早在外科，后來在ICU、麻醉科，專業(yè)面比較廣，協(xié)和醫(yī)院每個科都比較強，我在每個科都學到不少東西，但每科都不深，這是我的弱點，但也是我的優(yōu)勢，容易從多個角度看問題。綜合起來看，我覺得急診可做的工作多，比較適合我。但初來時，由于只是年輕時（文革期間）短時間輪轉過急診，對急診了解有限，當時還不知道具體要做什么，只知道值得做。

       第二個原因：年輕大夫的成長，如果不經過急診的輪轉、訓練，不能成長為完整的大夫。例如在火車上遇到緊急呼叫，大夫應該挺身而出，但若不經過急診的訓練，一般大夫會膽怯。一個成功的大夫，在住院醫(yī)生階段甚至到更高年資，不經過急診輪轉與培訓，就缺一塊，不能成長為好大夫。我來之前的實際情況是輪轉醫(yī)生將急診當作服勞役的地方，熬完三個月趕快走，這種心態(tài)怎么能學到東西？為何會這樣？因為急診還沒有形成體系，沒人帶教！醫(yī)學教學不僅僅發(fā)生在學校里。我所尊敬的吳英愷老師曾說過，畢業(yè)后的前10年是醫(yī)生成才的關鍵時期。在學校里讀很多書，考試有個好成績并不是成為好醫(yī)生的決定性因素，最決定性的階段是畢業(yè)后頭10年，而最關鍵的又是當住院醫(yī)師的5～6年，這段時間中，醫(yī)學生要把讀到的書本知識轉變?yōu)樽约旱膶嵺`知識和技能，積累起基本的經驗，將來才可能走得遠。其中急診是十分重要而且不可或缺的一大塊，缺了急診不能當一個好醫(yī)生。協(xié)和醫(yī)院應該為自己的年輕醫(yī)生提供一個好的條件。協(xié)和醫(yī)院還有一個名字叫協(xié)和醫(yī)大臨床學院，我曾經在那里管過教學，對住院醫(yī)師階段的訓練有過體會。

       第三，我也是個幾十年的老大夫了，從自己的臨床經驗，認識到急性發(fā)病或慢性病急性加重階段與慢性病有著不同的規(guī)律。慢性病常已建立了代償，癥狀表現(xiàn)多與原發(fā)病相關；急性病則不然，缺少代償，突出表現(xiàn)的常是原發(fā)病以外臟器的癥狀，病程演進中各臟器功能之間關聯(lián)緊密。對于這些規(guī)律，傳統(tǒng)?？茮]人研究，他們往往只著眼于各自系統(tǒng)的縱向內容，側重點在慢性病階段，而急性病規(guī)律需要有人來研究。

從醫(yī)療、教學、科研這幾方面的考慮，我就到急診來了。

       馬遂教授從急診的管理與業(yè)務兩方面侃侃而談，透徹闡述了急診醫(yī)學不同于其他醫(yī)學學科的專業(yè)特點，見解獨到，比喻形象而生動，很得業(yè)內專家們的認同。

       馬教授：我1998年起兼職管急診，2001年真正過來全職任急診科主任，發(fā)現(xiàn)急診確有不少困難。首先，其他各科普遍看不起急診科，不拿急診當回事。協(xié)和醫(yī)院學委會上，一位資深老教授公然說：你們的醫(yī)生只要會打電話就可以了，有問題打電話我們來處理。這雖不是全部，至少代表了一部分人對急診定位的看法。醫(yī)院管理部門也差不了多少，雖說都知道急診工作辛苦、風險大，人均薪酬收入卻是醫(yī)院臨床科室中倒數(shù)幾位的。實在看不過去，加了個急診特崗補貼，即使這樣，急診人均收入比醫(yī)院平均水平還低18%。年輕醫(yī)生說，現(xiàn)在的學術地位低，經濟收入又少，咬咬牙還可以忍著，但將來呢，將來人家?？频尼t(yī)生越老越值錢，頭發(fā)白了掛號三百，我們呢，40歲后跑不動了，夜班值不動，知識也老化，就算照顧只看白天急診，掛號費才四元。近期地位低，遠期沒出路。我為什么要選擇急診科？已經到急診工作的本專業(yè)醫(yī)生對急診也沒有信心，有個急診骨干醫(yī)生說急診不是專業(yè)，而只是一份job（工作），急診醫(yī)生應當是一批雷鋒，不計報酬、不講名利，全心全意投入，燃燒自己，照亮別人，比別人衰敗得更早。不想當雷鋒的，就能出國出國，能考研考研，總之盡量想辦法走。這給我提出了一個研究題目，急診到底僅是一個工作，還是臨床醫(yī)學的一個新專業(yè)？不解決這個定位問題，要想組建隊伍、做好急診、提高質量、搞好教科，都沒有可能。

       我去讀文獻，探討一個醫(yī)學的部分要成為專業(yè)需要什么資格？后來歸納了一些，大概需要這樣五個方面：1、需要相對穩(wěn)定的服務人群；2、具有自身獨特的醫(yī)學基礎知識、與其他學科相區(qū)別的基本理論；3、獨特的臨床思維方式；4、有特色的基本診斷、治療技術和設備；5、具有與其他醫(yī)學部分不同的內部管理特點。要想跟人家爭論急診是不是一個專業(yè)，就要在這5個方面進行闡述。于是，我一邊和科里同事一起從事臨床實踐，一邊在這5個方面注意思考和探討，其中特別是基本知識與臨床思維。

       通過對比，我發(fā)現(xiàn)其他?？聘赜诓±斫馄?，而急診更關注病理生理。如上消化道出血，消化科會很自然地考慮：潰瘍出血？腫瘤出血？糜爛？膽道出血？門脈高壓？這些都是解剖概念。治療也是，是電凝？硬化？手術？但急診會首先想：出了多少血？還在出嗎？出血速度？組織灌注怎么樣？腎功能？心功能？有什么別的后果？是什么原因讓他出血？再如肺炎，呼吸科會考慮：在哪葉？范圍有多大？什么菌？可能對什么抗生素敏感？急診則首先關注：病人氣體交換怎么樣？O2進得去嗎？CO2出得來嗎？呼吸模式怎樣？有沒有呼吸困難？呼吸肌工作狀態(tài)如何？內環(huán)境酸堿平衡有沒有移動？所以說急診醫(yī)學較多以生理和病理生理為線索并作為自己獨特的專業(yè)內容，而傳統(tǒng)專科多以解剖、病理解剖為線索并作為自己的專業(yè)基礎，這兩者互相補充，共同構成對疾病的較完整認識。目前的醫(yī)院里?？瓢l(fā)展得越來越細，大家多在關注自己那部分的病理解剖，需要急診來補充對病理生理的關注。當然ICU也關注病理生理，ICU與急診范圍不同，ICU主要是院內，我們更靠前，范圍更廣，ICU主要是治療，急診除了治療，還有急性疾病的鑒別診斷，但基本理論涉及病理生理學方面急診與ICU是共同的。

       病理生理講的是功能，與一眼可以看見的解剖臟器有關聯(lián)但不一樣，需要有人重新進行歸納和描述。例如循環(huán)系統(tǒng)似乎可主要區(qū)分為心臟功能、大動脈功能狀態(tài)、大靜脈功能狀態(tài)、微循環(huán)狀態(tài)、阻力血管狀態(tài)、小動脈小靜脈之間的分流狀態(tài)、血容量、系統(tǒng)通暢性等八個功能板塊，每個功能板塊的狀態(tài)需要進行描述和判定。急診有個很有名的功能評級法，叫APACHE評分法，其基本方法是將各種重要功能板塊根據其健全程度分為A、B、C、D、E 5級，A是Asymptomatic，無癥狀、正常；B是Beginning of symptomatic，開始有癥狀也就是應激有額外壓力時有癥狀；C是Compensated，代償，即平時也有癥狀；D是  De-compensate，失代償、臨床常稱為功能衰竭；E是End-stage，終末期。APACHE評分法在這樣的指導思想下對不同功能狀態(tài)給予評分，得到0、1、2、3、4分等。推而廣之，急診的病理生理認識不論是臨床還是基礎理論遠還沒有結束。

       在基本理論上，急診醫(yī)學還強調各臟器間的相互關聯(lián)性，強調人體是一個完整的生態(tài)系統(tǒng)。生命科學發(fā)展到今天，多以還原分析作為主要手段。醫(yī)學還原論傾向于物理、化學的知識來解釋生命現(xiàn)象，研究也逐步“深入”，從臟器到器官、組織，再深入到細胞、基因和分子，再回過頭來解釋整體的生命現(xiàn)象。這無疑是不夠的，隨著對臨床認識的不斷深入，以還原論的方法論和分解分析為主的思路已越來越不能滿足臨床需求，尤其是在急診。會診越來越普遍，會診的作用卻有限。會診中多見瞎子摸象式的各抒己見，而少有人能象老協(xié)和張孝騫大夫那樣將這些知識綜合回歸為一個整體，這已成為當今醫(yī)療質量的一個死穴。急診醫(yī)學多學科交叉滲透，有利于整體觀的建立，有利于了解疾病的真實軌跡。與傳統(tǒng)專科在認識著眼點上的這種差異，有點象學林業(yè)的，有人研究樹，松樹、柳樹，每個樹種都值得研究，也有人研究森林，樹木多了，形成森林，森林就是生態(tài)，就帶來了不能用一兩棵樹解釋的新規(guī)律。眾多臟器和功能聚集在一起組成一個生動有機體時，就發(fā)生了超越單個臟器自身規(guī)律特點以外或以上的新規(guī)律、新特點。急診醫(yī)學研究的重點不是向下探究分子和基因，而是向上，探討當多種臟器功能聚集在一起時所發(fā)生的新現(xiàn)象和規(guī)律。這方面的研究既有臨床層面的，也有基礎理論層面的，目前還很少，但顯然急診有優(yōu)勢。

       基本理論還有T50理論、時間窗理論，介質病理論等等。在治療理論上，急診也有自己的理論，它的要點似乎是有重點、搞平衡。在處理急診危重病時，一方面依據A、B、C的救治順序，這不僅是CPR中的ABC，而是普遍意義上的抓重點原則，先抓危及生命的最重要的功能板塊。另一方面則承認衰竭、允許衰竭，但不允許任何部分在衰竭的“競賽”中跑得比其他部分更快更遠，治療的重點是重建機體各功能板塊間的強度平衡，而不是面面俱到的對癥治療。這種急診醫(yī)學與危重病的治療理論是從“回光返照”的臨床現(xiàn)象中得到啟發(fā)：人體的各種功能是相互關聯(lián)的，當各功能板塊的強度彼此相當時，人感覺最好；而當彼此不協(xié)調時就不舒服、感覺不好?；毓夥嫡帐歉鞴δ馨鍓K間在強度極低的狀態(tài)下又找回的平衡。為恢復各功能組成部分間的強度平衡，甚至不惜讓某些相對較好的功能部分做出一些犧牲，認為這是治療的代價。

       這就是我們的理論，是我們在實踐中尋找、歸納、總結的急診醫(yī)學自己的專業(yè)理論。這些理論的確構成了一個專業(yè)。有了可研究的東西，才值得為它付出，才有安心工作的理由。只是政治掛帥、思想領先，不能給我們的醫(yī)生以長久的信心。當然，急診的這些理論還需要時間考驗，被普遍接受還有一過程，但至少在協(xié)和醫(yī)院里，接受這些看法的人越來越多，也不再有人只要求我們提高打電話的技能了。

       臨床思維是急診醫(yī)學的另一個突出特點，我借用國外一本書中的話，就是“先開槍后瞄準”。用這樣的語言是為引起重視，說明急診與其他傳統(tǒng)?？圃谒季S方法上的差別。傳統(tǒng)專科臨床遇到病人通常首先想：這病人有病嗎？如果有病，那么可能的部位在哪里？是什么性質的病？炎癥？有菌沒菌？腫瘤？良性惡性？嚴重嗎？危及生命了嗎？遵循的是先診斷后治療的程序邏輯，被稱為先瞄準后開槍。我們傾向于反向思維：這病人現(xiàn)在會死嗎？危及生命的情況是什么？可能的來源是什么？原發(fā)病的部位在哪？原發(fā)病可能的原因是什么？你看，我們是反過來問的，所以相對于先瞄準后開槍，我們就把急診的這種思維戲稱為“先開槍后瞄準”。

       我們的臨床技術與方法與其他科也不大一樣。比如超聲、化驗，我們只關注跟我們密切相關的內容。而且，我們更需要無創(chuàng)技術、可以立即出結果的檢查，如阻抗法心功能測定，別人雖看不上眼，我們卻喜歡。

       在管理上急診大概有三個特點：

       第一，必須有自己梯隊，有自己的專科醫(yī)生。急診醫(yī)生的構成必須是這樣一個寶塔尖（馬教授做了一個梯形手勢），在寶塔的下部是住院醫(yī)師層，他們主要是來自院內各?？频妮嗈D醫(yī)師（當然也包括急診自己的住院醫(yī)生，但不是主要）。急診有個特點叫resident coverage,就是說，一線主要是年輕醫(yī)師，他們在這里一面提供服務，一面接受訓練。但寶塔的上部應當是急診?？漆t(yī)生，沒有他們，就沒有人專門琢磨這門學問，也沒有人帶教，就不會有好的質量。急診專業(yè)醫(yī)師中正高職稱人員又只能是1～2個，我們不可能像有的學科似的，小小學科有十幾個正高再加十來個副高。如果那樣，就會造成上層人員堆積，而一線活沒人干。在這個梯形結構中，越往上固定在急診的時間應該越長，越往下輪轉得越勤，中間是主治醫(yī)師，他們應該是急診專業(yè)醫(yī)師了，但也需要輪轉和分流。固定與輪轉相結合是急診梯隊的特點。急診醫(yī)生即使到了主治，也應出去輪轉，對他們的要求是，站在急診的角度，吸取跟急診有關的知識豐富自己，吸取營養(yǎng)變成自己，不是塑造成其他科的醫(yī)生。

       第二，急診科主治醫(yī)師是急診質量的核心。有人用ISO體系來抓醫(yī)院醫(yī)療質量，我不大相信，我更相信的是老協(xié)和三級質量體系。醫(yī)生看病總有漏的，經驗少的多漏點，經驗多的少漏點，這是臨床醫(yī)學自身特點造成的，所以需要多級把關。三級體系中，主治在中間，是關鍵。急診的三級質量體系在搶救室、EICU、觀察病房比較容易實現(xiàn)，難的是在普通急診（“流水”），住院醫(yī)生值一線，后面如果沒有強的主治醫(yī)生把關，一線小大夫看完就完了，容易出事。而且，這不是你急診的水平，更不是你醫(yī)院的水平，而只是這位小大夫的水平。但主治大夫不可能把小大夫看的病人挨個再看一遍，這就要總結規(guī)律，看主治醫(yī)師的水平了。有的醫(yī)院為防誤診、漏診讓主治醫(yī)師值一線班，我不認為這是個好辦法，一方面這剝奪了住院醫(yī)師的機會，另一方面主治醫(yī)生已經定專業(yè)，對本專業(yè)外的病他們可能一樣不少漏，三來這仍然違背醫(yī)院質量需三級保障的原則。

       第三，小大夫，大護士。這是強調護士對急診醫(yī)療體系的重要性。小大夫后面除了主治醫(yī)以外，還必須有強的護理體系，強的護士可以幫小大夫堵很多漏。這既有醫(yī)療上的，也有服務上的。

       急診在管理上的特點，還只說了院內急診與院內其他傳統(tǒng)?？频牟顒e，急診醫(yī)學在院前部分更有與眾不同的地方。

       所以到急診后這么多年做下來，體會是：憑資歷只應付日常工作也能當主任，但換一種方法，抱著探索與研究的態(tài)度，效果就不太一樣?，F(xiàn)在，我至少自己心里踏實多了，已能說服自己，急診的確是一門學問，有自己的規(guī)律性，自己的理論與知識，它彌補了臨床醫(yī)學其他專科認識與治療上的不足，并和它們相協(xié)同，共同建成一條完整的醫(yī)療質量鏈。

       近來，急診醫(yī)學與危重病醫(yī)學的界定成為有爭議的話題，馬遂教授用實際數(shù)據對急診醫(yī)學與危重病學科的區(qū)別作了有力佐證。

       馬教授：急診醫(yī)學的病人是自己覺得是急診，或門診沒掛上號，這決定了急診病人種類是醫(yī)生無法選擇的，所以為適應這種狀況區(qū)分為普通急診與危重癥急診。對于這樣的病人種類，什么是我們的核心？我的看法是：對急危重病人的搶救是急診醫(yī)學核心內容之一。危重病人在醫(yī)院中分布很廣，哪兒都有，就北京協(xié)和醫(yī)院來說，一半以上在急診，其他分布在兒科、呼吸科、麻醉科、ICU、CCU、心臟術后病房等等，將一個醫(yī)院里所有危重病人整齊、及時地集中到一起進行管理是不可能的。危重病學在國外被界定為三級學科，是亞專業(yè)，各科都有危重病，急診治療急診來源的危重病。當然有的ICU醫(yī)生可能不同意，各人有各人的看法。我曾做過一個調查，一個時間段面上（某年某月某日）協(xié)和醫(yī)院的所有危重病人，定義為有一個或一個以上臟器功能衰竭（對衰竭有定義），這樣狀況的病人有多少？在全院分布怎樣？調查結果60%危重病人在急診。我跟其他教授辯論，你能夠說只有ICU是危重病醫(yī)學？你有能耐你都收走，你收不走就不能說我不是危重病學。因此，在急診醫(yī)學中包含危重病亞專業(yè)，并成為急診醫(yī)學的重要組成部分，我甚至把它定義為急診醫(yī)學核心內容之一，應該不奇怪，而是很自然。

       我問馬遂教授辭掉副院長來急診是否純粹因為興趣，他笑呵呵地問：“你問我為何不做副院長，是不是？”看我忙不迭地點頭，他坦然一笑：不做院長有很多原因，主要是我認識到協(xié)和醫(yī)院最落后的是管理，其他?？圃趯I(yè)與業(yè)務上都可以改進，但管理最落后。而管理落后是體制的影響，責權利不分明，互相牽制，涉及到方方面面的問題，我不太喜歡。另外我已做副院長8年，再做下去，沒有新思維了，再給我8年，我也創(chuàng)不出新內容，與其這樣，還不如給一個年輕的新人，他可以做些新內容。我五十多歲還能夠到科室做些事。我不是想做官，想到急診做些事情。我60歲時又馬上從科主任位置退下來，這是急診的工作特點決定的，如果我不退，我就會壓下面的人，他還會繼續(xù)壓下面的人。退下來希望的是有利于形成一個接力傳棒的好風氣。只要你想做，人總會有用的，我現(xiàn)在奧組委參加籌建奧運村醫(yī)院，為奧運會服務，蠻充實的。

       展望急診醫(yī)學的未來，馬遂教授充滿了期望：急診的發(fā)展，作為專科，現(xiàn)在是發(fā)展的黃金時機。2003年的SARS事件以后，全國普遍重視急診，面積、人員優(yōu)先發(fā)展，急診迎來了快速發(fā)展階段，這是硬件建設。但軟件建設還需要一個階段，還需要做急診的人動腦筋來發(fā)展。急診成為一個專業(yè)，首先要說服我們自己的醫(yī)生，被他們所接受，還要被其他專科接受，又需要一個過程。這是軟件的建設。我剛到急診時，做培訓還要其他科大夫來講，因為力量不夠，現(xiàn)在協(xié)和做得很好，自己培訓自己，醫(yī)教研靠自己，但全國整體來講似乎還不夠。有的急診做科研，一做就做到別人那里去了，說明還沒確定自己的專業(yè)性。急診醫(yī)學還不成熟，是一個發(fā)展中的專業(yè)。急診學術團體應著眼于急診醫(yī)療質量的控制、軟件的提高。探索急診自己的規(guī)律與發(fā)展道路，這是每個急診科主任面臨的共同課題，培養(yǎng)好新人，形成一個梯隊。

       對我的每個問題，馬遂教授的回答都很干脆、精彩。原來只知道他處事低調，不張揚，經過最近的接觸與采訪，我又了解他是一個做事、做學問很認真的人，是一個有所追求的人。前些時，參加一個博士論文答辯，馬遂教授作為評委會主席提問題，其中一個問題問住了答辯者，沒想到幾天后，這位博士收到了馬遂教授寄來的《協(xié)和急診搶救手冊》（馬遂教授編著），問題的答案就在其中，可見他認真的程度。有人說他淡泊名利，總是退隱功名，本是眾望所歸的學會領導，他卻淡然婉拒，應了他：“我不是想做官，想到急診做些事情”，一個人的個性和品格總會從其言行中流露出。

       為跟前面系列采訪風格一致，我冥思苦想去找出一句能夠表達本文主題的詩文，佳句難覓啊?？偩幱衷谪煿治倚实?。遇到難題還習慣求助于主席的教導，果然《清平樂·會昌》讓我眼前一亮：“踏遍青山人未老，風景這邊獨好”。馬遂教授五十多歲時才鐘情并致力于急診發(fā)展，一心探索這門學科的專業(yè)性，思索其不同于其他學科的特點，可見急診醫(yī)學的將來一定會象馬遂教授與全體急診界同仁所期望的“風景這邊獨好”。