膽心反射

　　很多外科醫(yī)生把膽心反射和膽心綜合征的概念互相混淆，包括部分經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)科醫(yī)生同樣如此，即使是簡(jiǎn)單的問(wèn)題也應(yīng)該細(xì)致的了解。
膽心綜合征是由于膽道疾患所引起的冠狀動(dòng)脈供血不足、心臟活動(dòng)失調(diào)以及心電圖異常的臨床綜合征。與膽心反射存在本質(zhì)區(qū)別。但二者有內(nèi)在的密切聯(lián)系。
　　膽心綜合征的發(fā)病機(jī)制：心臟受Ｔ２—８脊神經(jīng)支配，而膽囊、膽總管受Ｔ４—９脊神經(jīng)支配，二者在Ｔ４～５脊神經(jīng)處存在交叉。當(dāng)膽道有炎癥及膽管內(nèi)壓力增高時(shí)，通過(guò)Ｔ４—５神經(jīng)反射引起冠狀動(dòng)脈收縮，血流減少，誘發(fā)心臟活動(dòng)失調(diào)。另外，血液中膽紅素及膽酸濃度增高時(shí)可興奮迷走神經(jīng)，引起迷走神經(jīng)反射，也可直接抑制心肌細(xì)胞能量代謝，降低心臟活動(dòng)功能。
　　臨床上部分膽心綜合征的病人，常被誤認(rèn)為冠心病等，經(jīng)治療效果不好，主要原因是未能根除原發(fā)病。急慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石是引起膽心綜合征的主要原因。急慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石，經(jīng)手術(shù)切除膽囊后，或膽總管結(jié)石取除后，心前區(qū)疼痛及心電圖異常獲得改善。
　　膽心反射是指膽道手術(shù)時(shí)由于牽扯膽囊，或探查膽道時(shí)所引起的心率減慢、血壓下降甚至心跳驟停等現(xiàn)象。它的發(fā)生是建立在完整的反射弧基礎(chǔ)下，即膽囊壁內(nèi)臟神經(jīng)感覺(jué)纖維受到刺激，經(jīng)左側(cè)迷走神經(jīng)內(nèi)傳入纖維將興奮傳至延髓內(nèi)副交感低級(jí)中樞(迷走神經(jīng)脊核)，釋放沖動(dòng)再經(jīng)過(guò)左側(cè)迷走神經(jīng)內(nèi)副交感纖維到達(dá)心臟。
　　膽心綜合征只有手術(shù)治療才能使繼發(fā)的心臟損害得以改善。當(dāng)伴有嚴(yán)重感染的病人可能存在中毒性新陳代謝失調(diào)時(shí)，必須先控制炎癥，改善新陳代謝，提高機(jī)體抵抗力，術(shù)前需常規(guī)使用膽堿能Ｍ受體阻滯劑如阿托品、６５４—２，手術(shù)中常規(guī)１％普魯卡因封閉膽囊三角，以減少膽心反射的發(fā)生。

膽心反射的發(fā)生機(jī)制： 在膽囊心臟之間通過(guò)左側(cè)迷走神經(jīng)的上、下行纖維構(gòu)成一個(gè)完整的反射弧，其具體途徑是:膽囊壁的內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)未梢受到刺激，經(jīng)左側(cè)迷走神經(jīng)的傳入纖維將興奮傳導(dǎo)至延髓內(nèi)副交感低級(jí)中樞(迷走神經(jīng)背核)，釋放沖動(dòng)再經(jīng)左側(cè)的迷走神經(jīng)內(nèi)副交感纖維到達(dá)心臟.其結(jié)果是: 冠狀血管痙攣，竇房結(jié)興奮性降低，特異性傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度減慢，心肌收縮力減弱，心輸出量減少，血壓下降，甚至是心跳驟停

當(dāng)手術(shù)牽連膽囊時(shí)患者血壓或心率下降幅度等于或大于基礎(chǔ)血壓或心率的20%，并伴ECG改變時(shí)定義為膽心反射。膽心反射一旦發(fā)生，立即通知手術(shù)醫(yī)師暫停手術(shù)，同時(shí)加快輸液200~300 ml，給予靜注升壓藥麻黃素10~15 mg,阿托品0.5 mg，待血壓、心率平穩(wěn)后行手術(shù)。老年人、原有心臟病術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)有ECG改變者、急診手術(shù)者易發(fā)生，可能與急診手術(shù)前準(zhǔn)備不夠充分，部分患者存在酸堿、水電解質(zhì)紊亂有關(guān)，故為了有效預(yù)防膽心反射的發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備，盡量改善心功能，避免不必要的急診手術(shù)，即使急診手術(shù)也應(yīng)盡量完善術(shù)前準(zhǔn)備。有條件者，尤其是老年患者、急診患者、原有心臟疾患、術(shù)前ECG有改變者應(yīng)首選全麻。體會(huì)：①手術(shù)前應(yīng)常規(guī)肌注抗膽堿藥阿托品0.5 mg。②老年、ECG異?；驐l件允許應(yīng)考慮選用全麻。③手術(shù)開(kāi)始常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥及面罩吸氧。④外科醫(yī)生進(jìn)腹后行Calot三角封閉。⑤出現(xiàn)膽心反射應(yīng)立即暫停手術(shù)，靜注阿托品、麻黃素，適度擴(kuò)容，待血壓、心律恢復(fù)正常后再繼續(xù)手術(shù)。⑥圍術(shù)期加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。