結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的處理——

吻合口瘺是結(jié)腸癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如不及時(shí)處理，病死率極高。國(guó)外報(bào)道吻合口瘺發(fā)生率為4%～25%，國(guó)內(nèi)報(bào)道在5%～10%。吻合口瘺發(fā)生與全身狀況、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、手術(shù)操作、吻合口血運(yùn)和張力、吻合質(zhì)量、盆腔感染及引流不暢等因素有關(guān)。常發(fā)生于術(shù)后4～9天，左半結(jié)腸由于血運(yùn)較差，糞便中含有較多量細(xì)菌，術(shù)后吻合口瘺多見，右側(cè)結(jié)腸切除相對(duì)少見。

一、吻合口瘺發(fā)生原因

    結(jié)直腸腫瘤手術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的原因有：①病人全身營(yíng)養(yǎng)狀況差。結(jié)腸癌多發(fā)于中老年，常合并有糖尿病、肝硬化等慢性消耗性疾病，而腫瘤本身也引起患者的過度消耗。這些都使機(jī)體的修復(fù)和抗感染能力嚴(yán)重下降，從而引起吻合口愈合不良。腸道梗阻和腸功能紊亂也導(dǎo)致全身營(yíng)養(yǎng)狀況差、消瘦、蛋白質(zhì)及多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏，直接影響組織的修復(fù)功能和機(jī)體的免疫功能。②左半結(jié)腸癌大多伴有不同程度的梗阻，術(shù)前腸道準(zhǔn)備往往不能達(dá)到清潔腸道的目的。需要急診手術(shù)時(shí)，因?yàn)槟c腔糞便含菌量高，術(shù)中難以徹底減壓。如術(shù)后腸腔積糞、積氣，可導(dǎo)致吻合口張力增加，同時(shí)吻合口污染也增加了吻合口瘺的發(fā)生機(jī)率。③腸吻合口血運(yùn)欠佳，吻合口張力大，或者縫合欠妥當(dāng)?shù)仍蛞部稍斐晌呛峡诏浀陌l(fā)生。良好的血供是保證吻合口正常愈合的重要因素，術(shù)中過多游離腸管斷端腸系膜或過多的切除結(jié)腸吻合口周圍的脂肪組織，損傷結(jié)腸系膜血管，縫合不夠嚴(yán)密或過于稀疏，均可影響吻合口的愈合。在充血、水腫、嚴(yán)重感染或者腫瘤殘存的腸管上作腸吻合，術(shù)后一般腸壁組織愈合不良，易發(fā)生吻合口瘺。④個(gè)別病人術(shù)后早期出現(xiàn)排氣，往往導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生。這類病人早期排氣并非腸道準(zhǔn)備不充分，可能是患者個(gè)體差異造成的。⑤電凝損傷：電凝主要通過局部加熱使組織結(jié)構(gòu)破壞或凝固的電灼療法和電凝固術(shù)，通過連續(xù)正弦波使組織汽化的電切割。電刀在預(yù)定靶組織上應(yīng)用時(shí)還可對(duì)周圍組織器官引起損傷。主要是密閉體腔內(nèi)的“趨膚效應(yīng)”，即電流在人體內(nèi)流動(dòng)是沿著電阻最小途徑進(jìn)行的。這些導(dǎo)體內(nèi)的電流移向其表面，引起腸管損傷。由于體內(nèi)高頻電流返回途徑很難預(yù)言，所以不容易避免這類損傷。選擇適當(dāng)?shù)墓β士蓽p少周圍組織的灼傷。

二、吻合口瘺的預(yù)防和治療

    引起吻合口瘺的原因多與手術(shù)失誤和處理不當(dāng)有關(guān)，預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生，需術(shù)者對(duì)病人高度負(fù)責(zé)，認(rèn)真對(duì)待每一個(gè)影響吻合口愈合的因素，就能夠減少吻合口瘺的發(fā)生。

    充分腸道準(zhǔn)備是預(yù)防吻合口瘺最主要的措施。目前國(guó)內(nèi)腸道準(zhǔn)備的方法很多，但無論是哪種方法，都應(yīng)將機(jī)械性腸道準(zhǔn)備和藥物性腸道準(zhǔn)備相結(jié)合。手術(shù)前要確保腸道空虛，無液體積存，更不允許有糞便的殘留，絕對(duì)不在腸道積滿糞便的情況下勉強(qiáng)進(jìn)行吻合。對(duì)于術(shù)前有不完全梗阻的病人，應(yīng)在術(shù)前4－5日開始給予少渣流質(zhì)飲食，并進(jìn)行腸道外營(yíng)養(yǎng)支持，或在術(shù)前4-5天口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。術(shù)前1天可進(jìn)行清潔灌腸。良好腸道準(zhǔn)備的情況下，術(shù)中如用吻合器吻合，從肛門中退出吻合器時(shí)，不應(yīng)有腸內(nèi)容物沿吻合器流出。

    吻合口瘺一旦確診，應(yīng)采取積極有效的治療措施盡早治療，防止更為嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生而危及病人生命。首先應(yīng)改善病人全身狀況，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法，提高機(jī)體抗感染能力，維持水電解質(zhì)平衡。因吻合口瘺引起腹腔感染大多為混合感染，故提倡聯(lián)合使用抗生素，尤其應(yīng)使用抗厭氧菌藥物。積極治療各種合并疾病，特別是控制好血糖水平。嚴(yán)格禁止使用各種影響病人免疫機(jī)能的抗癌藥物。

    右半結(jié)腸切除即使發(fā)生腸漏，大多也能用非手術(shù)治療的方法治愈，尤其是全腸道外營(yíng)養(yǎng)支持治療的完善和發(fā)展，更使得吻合口瘺的治愈率得到很大提高。

    左半結(jié)腸切除術(shù)后發(fā)生的吻合口瘺，腹腔內(nèi)污染重，腹膜炎癥突出。因此放置腹腔引流管，密切觀察引流液量、味、色的變化，對(duì)術(shù)后及早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺有非常重要的作用，一般將引流管留置6～7天。一旦發(fā)生吻合口瘺，如抗生素治療后不見好轉(zhuǎn)，癥狀加重，應(yīng)及時(shí)做近端腸造口術(shù)，以雙管造口較好，可使轉(zhuǎn)流充分并可通過遠(yuǎn)端進(jìn)行沖洗，以清潔漏口促進(jìn)愈合。如病人情況差，病情不允許同時(shí)處理吻合口病變時(shí)，待漏口部感染局限后再做二期處理。結(jié)腸癌手術(shù)中，如果吻合口縫合不完善，病人情況較差估計(jì)有漏發(fā)生可能者，就應(yīng)同時(shí)在吻合口上段行腸造口術(shù)，予以保護(hù)。

    直腸前后中線處無吻合支，僅有很少的血管，且吻合口后方缺少支持的組織，故發(fā)生吻合口后壁瘺的可能性大于前壁。因積液易造成感染，從而增加膠原酶的活力，影響吻合口的愈合，這種情況發(fā)生于直腸Dixon手術(shù)，因此術(shù)中應(yīng)結(jié)扎確實(shí)，適當(dāng)放置引流，在相當(dāng)程度上可以避免骶前間隙積液、感染引發(fā)的吻合口瘺。