醫(yī)生和患者關(guān)注的重點不同，患者很多的抱怨，其實都是因為這樣的錯位。醫(yī)生的精力都用在研究病人的病理上了，沒研究病人的心理，所以病人并不領(lǐng)情。

　　記者—黃 祺

　　做了50年醫(yī)生，當(dāng)了近20年上海中山醫(yī)院院長，歷經(jīng)中國醫(yī)療體制大大小小改革，楊秉輝教授對中國醫(yī)患關(guān)系的變化了然于胸?？峙略匐y找出像他這樣適合談?wù)撝袊t(yī)患關(guān)系的人，更加難得的是，在遠(yuǎn)離行政崗位后，他對醫(yī)患關(guān)系緊張的原因，有著更加客觀的認(rèn)識。

　　在這樣一位年逾七十，而又從未間斷觀察社會的老醫(yī)生、老院長眼中，中國醫(yī)患關(guān)系走向今天這樣的局面，雖然存在眾多歷史的、社會的原因，但醫(yī)療體制和醫(yī)學(xué)教育難辭其咎。

　　病人為何不領(lǐng)情？

　　《新民周刊》：每個去醫(yī)院就醫(yī)的患者，似乎都一肚子怨氣，醫(yī)生能夠理解患者的感受嗎？

　　楊秉輝：我在任的時候，患者投訴最多的情況是“我話還沒說完，醫(yī)生方子就開好了”。大多數(shù)醫(yī)院都是這樣的情況。我去問被投訴的醫(yī)生，你為什么不讓患者說完？醫(yī)生說，他上周做過胃鏡，連他胃里面都看到了，他說什么實在不重要了。我再去問患者，患者說，我家鄰居是得胃癌死的，我今天來是想問醫(yī)生這胃病會不會變成胃癌，他開的藥我家里還有啊。

　　醫(yī)生和患者關(guān)注的重點不同，患者很多的抱怨，其實都是因為這樣的錯位。醫(yī)生的精力都用在研究病人的病理上了，沒研究病人的心理，所以病人并不領(lǐng)情。

　　《新民周刊》：為什么會出現(xiàn)這樣的錯位？

　　楊秉輝：西方醫(yī)學(xué)鼻祖希波克拉底有一句名言是“了解病人是什么人比了解他生什么病更重要”。醫(yī)學(xué)不僅是一門科學(xué)技術(shù)，更是一個為人服務(wù)的行當(dāng)?，F(xiàn)在的醫(yī)學(xué)教育，只教學(xué)生細(xì)菌、病毒、細(xì)胞、藥理，很少教學(xué)生社會是什么樣的、病人心態(tài)是怎么樣的。醫(yī)生不應(yīng)該是純粹的科學(xué)家，應(yīng)該提倡醫(yī)學(xué)人文精神，這一點是目前中國醫(yī)學(xué)教育欠缺的地方。

　　有一個笑話說，國外一個醫(yī)學(xué)團(tuán)體訪問中國后，笑談中國的醫(yī)學(xué)教育與獸醫(yī)的教育是差不多的，獸醫(yī)也教牛生了什么病，是什么細(xì)菌引起，用什么藥。我們注重醫(yī)學(xué)技術(shù)的方面，忽視了醫(yī)學(xué)是為人服務(wù)的。

　　行政部門對醫(yī)生的評價也是純科學(xué)性的，只看醫(yī)生論文有多少，論文的級別有多高。我認(rèn)為，醫(yī)生是應(yīng)該做一些研究，但對他們的評價標(biāo)準(zhǔn)，不能跟對生命科學(xué)院的專家一樣，他們的精力都在科研上，而醫(yī)生的主要精力應(yīng)該放在看病上的，我認(rèn)為評價一個醫(yī)生的好壞，最重要的是看他能不能服務(wù)好病人。 

　　《新民周刊》：為什么說了解病人比了解疾病更重要？

　　楊秉輝：我給你講一個真實的故事。多年前一位江西農(nóng)村患者，風(fēng)濕性心臟病拖了太久，變成嚴(yán)重的心力衰竭。從病情上看，他需要做一個心臟瓣膜置換手術(shù)，但由于他病情嚴(yán)重，手術(shù)的風(fēng)險很大。這個患者到過很多醫(yī)院看病，醫(yī)院都不敢給他手術(shù)。后來到上海的某三甲醫(yī)院，一名非常優(yōu)秀的醫(yī)生接收了他。這名醫(yī)生認(rèn)為，患者病情非常嚴(yán)重，不手術(shù)就只能“等死”，盡管風(fēng)險大，還是要“搏一搏”。

　　患者對醫(yī)生愿意手術(shù)感激不盡，跪下來磕頭，說是終于找到救星了。他回老家湊夠幾萬元手術(shù)費(fèi)用，住進(jìn)醫(yī)院，接受了手術(shù)。手術(shù)后第三天，患者因心力衰竭而死亡。家屬自然不能接受這樣的結(jié)果，到醫(yī)院大鬧。他們認(rèn)為既然你醫(yī)生同意手術(shù)，就是一定能治好的，現(xiàn)在人死了，一定是醫(yī)生的責(zé)任。

　　這位醫(yī)生的技術(shù)是好的，他也是好意想要治好病人，但他沒有考慮病人的背景，像這種高風(fēng)險的手術(shù)，患者和家屬是無法承擔(dān)的。這個手術(shù)，可能不應(yīng)該做。

　　另外還有一個可以作為對照的真實故事。有一年我?guī)ш牭浇鬓r(nóng)村巡回醫(yī)療，遇到一名患心臟病的農(nóng)村婦女。她的疾病是主動脈狹窄，她說經(jīng)常感到胸口痛。我問她，這里的醫(yī)生 是怎么給你治療的。這名婦女告訴我，醫(yī)生說，胸口痛的時候，就回家喝一碗糖水，喝了糖水就會好很多。

　　其實，糖水并不能治療她的心臟病，但這名醫(yī)生很聰明，胸痛一般總是在勞作時冠狀動脈血供不足，患者回家喝糖水就是得到了休息，休息才是癥狀得到緩解的原因。像喝糖水這樣的“緩兵之計”，對于這名婦女來說可能就是最好的治療。

　　醫(yī)學(xué)能做的，是對病人的照顧，包括心理的、社會因素的照顧。

　　《新民周刊》：越是大醫(yī)院，矛盾似乎越多，這是什么原因？

　　楊秉輝：你到大醫(yī)院看病，醫(yī)生就有責(zé)任。你跟醫(yī)生講病情的時候，一定說得嚴(yán)重些，非常不舒服、難過死了。醫(yī)生能不重視嗎？重視了，就要檢查，現(xiàn)在的科學(xué)發(fā)展到超聲波能發(fā)現(xiàn)肝臟上0.5厘米的腫瘤，醫(yī)生手摸怎么能摸出來。如果誤診，罪不可恕，尤其大醫(yī)院。

　　所以，如果一個人說自己頭痛，他去看神經(jīng)科的專家，這個專家不敢不給他做CT，若檢查不能確定病情，CT做完再做核磁共振，然后醫(yī)生說“未發(fā)現(xiàn)明顯病變”。過兩天病人自己頭也不痛了，對于患者來說，檢查不是白做了嗎？所以患者覺得多花了錢，醫(yī)生多做了檢查。但問題是你看了專家，他擅長腦腫瘤的治療，當(dāng)然要給你查清楚。

　　《新民周刊》：還有一種說法是，醫(yī)生讓病人做那么多檢查，是為了保護(hù)自己，推卸責(zé)任。

　　楊秉輝：病人、社會都不會輕易饒恕醫(yī)生的失誤，所以現(xiàn)在醫(yī)生責(zé)任很大，必須步步為營。醫(yī)療糾紛要舉證倒置，醫(yī)生要證明自己沒有錯。經(jīng)常有報道說，看感冒做了多少檢查，花了多少錢。我要問，既然你知道是感冒，為什么一定要到大醫(yī)院去看，自己買點感冒藥吃不就得了嗎。

　　醫(yī)學(xué)越發(fā)達(dá)患者越不滿

　　《新民周刊》：現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步了，很多疾病在早期就能被發(fā)現(xiàn)，應(yīng)該是好事，為什么患者反而不滿意？

　　楊秉輝：對，醫(yī)療技術(shù)是先進(jìn)了，但病人的自我意識也提高了，不只在中國，在其他國家，病人維護(hù)自己權(quán)益的現(xiàn)象也越來越多，但人家都是通過法律途徑，醫(yī)生常常要應(yīng)對官司。人對自我價值的理解，是社會進(jìn)步的一面。

　　《新民周刊》：很多患者的抱怨是，醫(yī)生故意讓我做不必要的檢查，讓我花更多錢，過去沒有這么多儀器，不是也能看好病嗎？對此你怎么看？

　　楊秉輝：過去醫(yī)生看病很簡單，沒有這么多儀器。我是內(nèi)科醫(yī)生，來一個發(fā)燒病人，醫(yī)生先考慮呼吸道的感染，問問咳嗽嗎？病人說不咳。那我就拿聽診器聽，呼吸音很清晰，不像肺炎。我再問拉肚子嗎？病人說不拉，那就基本排除腸炎。我問頭痛嗎？說不痛，檢查一下頭頸沒有強(qiáng)直癥狀，基本排除腦膜炎。躺下來壓壓膽囊的位置，如果沒有壓痛，基本不是膽囊炎。如果闌尾沒有壓痛，不是闌尾炎。排除了這些常見病，醫(yī)生開點退熱藥總是沒錯。

　　如果病人第二天燒退了，病人覺得挺好，如果第二天沒退燒，他又來了，我們就要查個血，白血球高，表明有炎癥，打青霉素。如不高，考慮還是感冒，繼續(xù)吃藥，多喝點水。當(dāng)時就是這樣處理的，病人都沒有意見的。

　　但是現(xiàn)在，再這樣看病就不可以了。比如還是剛才這個病人，第二天沒退燒，他肯定去別的三甲醫(yī)院拍片，如果查出來是支氣管炎、肺炎，患者馬上倒過來告你，說你不給他檢查，說你誤診。

　　《新民周刊》：我們總是懷念過去，很多人說二三十年前，沒有醫(yī)患糾紛，是這樣嗎？

　　楊秉輝：我是1962年從上海醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)的，畢業(yè)后就一直做醫(yī)生，干了50年?！拔母铩敝?，醫(yī)患之間的矛盾很少。

　　那個時候醫(yī)院看病的人也很多，病人要排很長的隊，醫(yī)生給每個人看也不過兩三分鐘時間，和今天的情況沒什么差別，但當(dāng)時病人一般沒有意見。

　　我們醫(yī)院當(dāng)時與周邊工廠掛鉤，所以很多患者是工人，工廠里勞動很辛苦，能請半天病假出來看病，對一些人來說算是一種休息。所以，男病人帶著小說來排隊，女病人帶著毛線編織來排隊是常見的景象。

　　當(dāng)時工廠工人都有勞保，看病不用付錢，到月底醫(yī)院會與工廠結(jié)算，患者經(jīng)濟(jì)上也沒有壓力。所以，等他們看好病回到工廠，頂多是嘴上抱怨幾句排隊太長，但心里的怨氣沒那么大。

　　《新民周刊》：看病貴是患者容易對醫(yī)院不滿的主要原因嗎？

　　楊秉輝：醫(yī)改以后，患者自付部分增加，的確與醫(yī)患關(guān)系變得緊張有關(guān)系。以前看病不用出錢，醫(yī)院跟單位結(jié)算，患者心理壓力會小。

　　患者到醫(yī)院鬧事的情況，從1980年代開始有，但不多，1990年代開始情況就不妙了。

　　六七十年代，也有醫(yī)療失誤發(fā)生，如果出了事，醫(yī)院會跟患者單位溝通，單位會有補(bǔ)助啊，照顧啊。1980年代后，人變成社會的人了，單位不管了。醫(yī)改以后病人要付更多的錢，患者經(jīng)濟(jì)壓力變得很大。像這樣的情況，需要社會救助，但我們還沒有這樣的機(jī)制。

　　還醫(yī)療本來的面目

　　《新民周刊》：在中國有一個特別的現(xiàn)象，患者去看醫(yī)生，醫(yī)生告訴他沒有病，按道理患者應(yīng)該高興，但中國患者回家后還是一肚子抱怨。這是為什么？

　　楊秉輝：“你說我沒病，我們隔壁鄰居去年也沒檢查出有病，今年就得癌癥了，你這個醫(yī)生沒給我查出病來，一定是不盡責(zé)?！焙芏嗖∪耸沁@樣想的。

　　我覺得，我們的公眾對醫(yī)療的期望值太高，其實醫(yī)學(xué)的能力是有限的，不要把醫(yī)學(xué)看成是萬能的。

　　從哲學(xué)的角度來說，醫(yī)學(xué)是一個“失敗”的技術(shù)，人最終都是要死的，人死的這一次，對于這一次醫(yī)療來說必定是失敗的。這就是醫(yī)學(xué)，但很多民眾不理解。中山醫(yī)院一位醫(yī)生去世了，醫(yī)院貼了訃告，一些圍觀的人議論說：“醫(yī)生也死啦？”這當(dāng)然是玩笑，但也表明了大家是怎么理解醫(yī)學(xué)的。

　　《新民周刊》：為什么大家對醫(yī)療的期待會如此高？

　　楊秉輝：醫(yī)療技術(shù)這些年進(jìn)步的確很快，很多以前會導(dǎo)致死亡的病，現(xiàn)在存活的幾率大得多。比如急性心肌梗死，在我剛做醫(yī)生的六七十年代，死亡率90%，也就是說收進(jìn)來100個病人，最后能活著出院的只有10個。因為那時候沒有辦法治療，當(dāng)時的辦法就是讓病人臥床6周不起，吃飯、大小便、洗臉洗腳都在床上，護(hù)士很辛苦。臥床為的是不增加心臟的負(fù)擔(dān)，醫(yī)療上沒有什么辦法。

　　心絞痛很痛，就打一點麻醉劑止痛，甚至杜冷丁。如果出現(xiàn)心力衰竭，就用一點強(qiáng)心藥，說實話，活下來的算是命大的。

　　現(xiàn)在，如果患者能及時送進(jìn)醫(yī)院治療，放置支架，大量病人存活下來，死亡率到下降到30%以下。這個支架很貴，有人說裝幾根支架相當(dāng)于身體里開進(jìn)去一部汽車的錢。但是，人活下來啦，人的生命值多少錢？當(dāng)然，放了支架不等同于就治愈了冠心病，可能過兩年又出現(xiàn)問題。

　　技術(shù)的進(jìn)步的確讓很多疾病有了治療的辦法，但人的生命很奇怪，有時候很堅強(qiáng)，礦工被困在礦井下，如有水喝，可能維持40天，但生病的時候，可能“轉(zhuǎn)眼就死”。比如，25%的急性心肌梗死是來不及送醫(yī)院的，大面積心梗幾分鐘就會致命，不管他在哪個國家，科學(xué)如何發(fā)達(dá)，交通如何方便，直升機(jī)也來不及。

　　人的生命是脆弱的，醫(yī)療是有很大風(fēng)險的。終究科學(xué)不能讓人不死，民眾不能認(rèn)為，患者在醫(yī)院死亡，一定是醫(yī)院責(zé)任。

　　《新民周刊》：我想，民眾對醫(yī)療的期待這么高，也是醫(yī)務(wù)界傳遞給我們的信息。

　　楊秉輝：對，醫(yī)務(wù)界是喜歡這樣宣揚(yáng)。我寫過一篇文章批評這種現(xiàn)象，我說“醫(yī)學(xué)還躺在過去戰(zhàn)勝傳染病的功勞簿上”。

　　醫(yī)療是有風(fēng)險的，醫(yī)學(xué)能解決的問題是有限的，不但民眾要知道，醫(yī)生更要知道。

　　我常跟年輕醫(yī)生說，你不要以為你本事很大，高血壓你不過是用藥把血壓降低一點，并沒有治好。糖尿病患者一針胰島素20分鐘內(nèi)血糖就會降下來，這個不是你的本事，糖尿病不可能治愈。一些人認(rèn)為醫(yī)學(xué)好像無所不能，其實我們面對的大量疾病，不管是糖尿病、高血壓、癌癥，還是老年病，像骨質(zhì)疏松、前列腺肥大、肺氣腫，這些都是沒辦法治好的。老年病是年齡決定的，沒有返老還童藥，注定這些病是看不好的，人只會越來越老，病只會越來越多。

　　疾病能治愈的很少，但整個醫(yī)學(xué)界認(rèn)識不多。到今天衛(wèi)生系統(tǒng)還在統(tǒng)計住院病人的治愈率是多少，我說，醫(yī)院越大，治愈率肯定越低，三甲醫(yī)院住院的都是疑難雜癥，都是治不好的。 

　　大量的病需要終身照顧，所以醫(yī)院才會門庭若市，就像滾雪球一樣，壽命越來越長，人越來越老，病人會越來越多。醫(yī)學(xué)能做的是避開嚴(yán)重的疾病，推遲生命的結(jié)束，讓人更健康地多活一些時間。

　　中國醫(yī)患矛盾為何更突出

　　《新民周刊》：為什么中國的醫(yī)患矛盾，顯得特別突出？

　　楊秉輝：現(xiàn)在中國的患者以相對低的收入享受世界一流的醫(yī)療科技，這中間有很大的落差。

　　我曾經(jīng)舉過一個例子，高血壓的常用藥絡(luò)活喜，前幾年一粒8元，相當(dāng)于1美元。如果一個患者自費(fèi)吃藥，一天1粒，一月要花240元。如果這個患者只有1000元的退休金，吃這個藥負(fù)擔(dān)就很重，生活必定拮據(jù)。如果他的血壓沒有得到很好的控制，患者當(dāng)然怨氣就來了。

　　但是，中國退休工人吃的藥與美國總統(tǒng)吃的藥是一樣的。也就是說，如果某美國人每月收入3000美元，他只要花30元吃這個藥，當(dāng)然不覺得貴。按照這樣的比例，如果中國患者只花10塊錢吃藥，抱怨可能就沒那么嚴(yán)重。

　　有沒有便宜的藥？有。過去我們用利血平，但這個藥現(xiàn)在不生產(chǎn)了，太便宜，工廠不愿意生產(chǎn)。這是醫(yī)院的責(zé)任嗎？當(dāng)然，這個藥，有時會引起便秘，其實發(fā)生的機(jī)會并不多。

　　《新民周刊》：一方面政府認(rèn)為已經(jīng)投入很多資金用于醫(yī)療保障，一方面民眾仍然覺得看病太難、太貴，這樣的矛盾能夠解決嗎？

　　楊秉輝：看病難是存在的，比如中山醫(yī)院，六七十年代每天門診量800人，我們有病床800張，當(dāng)時需要住院的病人，醫(yī)生開個單子基本都能住?，F(xiàn)在我們每天門診8000人，病床1800張，門診量增加了10倍，但病床數(shù)增加遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有這么多，想要住院自然難。

　　但我們的城市居民看病真的有那么難嗎？楊振寧回國的原因之一，是他當(dāng)時的夫人患有心臟病，在美國預(yù)約專家要等幾個月，實在太不方便了。中國要想看專家，大醫(yī)院的專家都掛著牌子在那兒恭候挑選。偏遠(yuǎn)、貧困地區(qū)的患者的確是看病難，他到縣城看不了，到省城看不了，只能到上海，租一個小旅館等著看病。這種情況，與醫(yī)療資源分布不平衡有關(guān)，與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平也有關(guān)系。

　　因此，解決目前醫(yī)患關(guān)系緊張的一個出路，是政府加大對醫(yī)療的投入，讓患者經(jīng)濟(jì)壓力減小。

　　國家應(yīng)該定出基本醫(yī)療服務(wù)范圍，超出這個范圍的，應(yīng)該根據(jù)自己的能力付費(fèi)就醫(yī)。就像吃飯，政府保證讓你吃飽，天天到錦江飯店去吃當(dāng)然不行。

　　目前沒有很好地界定什么是“基本醫(yī)療”。政府應(yīng)該保證公民的基本醫(yī)療，基本醫(yī)療以外的，例如器官移植后的抗排異藥物，可以由基金會的形式解決，比如一個大富商，他得了一種病，去世后他將自己的財產(chǎn)建立某某基金，幫助這些病人。

　　分診為何難推行？

　　《新民周刊》：我們常常提到分診制的好處，很多發(fā)達(dá)國家也是這樣做的，小病找家庭醫(yī)生或者社區(qū)醫(yī)生，大病才到大醫(yī)院。但我們的患者，很難相信基層醫(yī)生的醫(yī)療水平。

　　楊秉輝：中山醫(yī)院做過研究，現(xiàn)在每天門診量8000-10000，其中80%不需要到大醫(yī)院看，應(yīng)該到基層醫(yī)院。

　　患者不相信基層醫(yī)生，是因為基層醫(yī)生水平的確是差一點，但近十幾年有所改善。十多年前，即使上海這樣的城市，70%的社區(qū)醫(yī)生沒有接受過正規(guī)的高等醫(yī)學(xué)教育。

　　因為這樣的人員結(jié)構(gòu)，衛(wèi)生部門規(guī)定社區(qū)里只能開一點“太平藥”，一直到今天，有些藥在地段醫(yī)院開不到，也有這個關(guān)系。

　　大學(xué)本科畢業(yè)的醫(yī)生不愿意到基層去，因為那里被人看不起，也沒有學(xué)術(shù)上的深造的機(jī)會。

　　怎樣讓患者相信社區(qū)醫(yī)生，我認(rèn)為首先要培養(yǎng)社區(qū)醫(yī)生人才。我是中國全科醫(yī)學(xué)最積極的鼓吹者。1993年中華醫(yī)學(xué)會成立全科醫(yī)學(xué)分會，中國全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展比發(fā)達(dá)國家晚了20年。

　　1993年到現(xiàn)在20年過去，全科醫(yī)學(xué)有些進(jìn)步，但進(jìn)步不大。上海有一些推進(jìn)，上海的做法是，到全國各地招收本科醫(yī)學(xué)生來培訓(xùn)，經(jīng)過3年培訓(xùn)，如果考試獲得全科醫(yī)學(xué)執(zhí)照，這個醫(yī)生就可以落戶上海，國家在你3年培訓(xùn)期間也有補(bǔ)貼。這個政策吸引了一批外地醫(yī)學(xué)生留在上海做了全科醫(yī)生。這樣的制度是與西方國家接軌的，英美國家也是讓大學(xué)本科生接受3－4年的培訓(xùn)，然后去做全科醫(yī)生。

　　最近，上海的全科醫(yī)生培訓(xùn)受到了一點影響，因為全國推進(jìn)住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，外地畢業(yè)生可以到上海來參加各個科室的培訓(xùn)，畢業(yè)后做心臟科醫(yī)生也可以，做內(nèi)科醫(yī)生也可以。全科醫(yī)生的吸引力還沒那么大，所以很多人會放棄選擇全科醫(yī)生培訓(xùn)。

　　《新民周刊》：正如你所說，目前到基層當(dāng)全科醫(yī)生的吸引力還是不大。

　　楊秉輝：是的，我想一個最有效的辦法是提高全科醫(yī)生待遇。在英美，一個全科醫(yī)生或者叫家庭醫(yī)生，掙錢不比大醫(yī)院專家少。專家名氣大，職業(yè)聲譽(yù)不同，但全科醫(yī)生很“實惠”，這個行業(yè)競爭不大，不需要做很多論文，他只要一門心思把病人服務(wù)好就行了。中國沒有這樣的氣候。

　　國家政策是支持全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的，去年國務(wù)院的文件提出，要發(fā)展全科醫(yī)生制度。我們的全科醫(yī)學(xué)分會，衛(wèi)生部部長陳竺是名譽(yù)主任，他部長來做一個分會做名譽(yù)主任，表達(dá)的是對這個學(xué)科的支持。

　　培養(yǎng)更多全科醫(yī)生，建立分診制度，是解決目前看病難看病貴的一個途徑，當(dāng)全科醫(yī)的生名譽(yù)、地位都得到提高，就會有人愿意做。當(dāng)醫(yī)生素質(zhì)提高，一些藥物就會向基層醫(yī)院開放，患者就會去社區(qū)醫(yī)院看病。當(dāng)病人得到分流，看病就不難、不貴，醫(yī)患關(guān)系也會好轉(zhuǎn)。