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現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2009 年第 25 卷第 3 期 胰島素治療高血壓腦出血后應激性高血糖 張光明 1，黃榮華 2※ （成都市新都區(qū)人民醫(yī)院：1. 內分泌科；2. 神經外科，四川 成都 610500 ） 【摘要】目的：探討非糖尿病高血壓腦出血后應激性高血糖及胰島素治療對其預后的影響。方法：將收治的高血壓腦出血應激性 高血糖患者 49 例按格拉斯哥昏迷評分 (GCS)，3～8 分為重型組 18 例，9～15 分為輕型組 31 例。 兩組患者隨機分成 胰島素治療組與對照 組，觀察治療 1 個月。結果：GCS 與血糖水平顯著相關 (P<0.05) 。用胰島素治療能降 低重型組患者感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，改善重型患 者的預后 (P<0.05) 。結論：測定血糖有助于了解腦出血的嚴重程度、評估患者預后。胰島素能改善重型高血壓腦出血患者的預后。 【關鍵詞】高血壓；腦出血；胰島素；高血糖 文章編號：1009-5519 （2009 ）03-0350-02 中圖分類號：R5 文獻標識碼：A Insulin treatment of stress hyperglycemia after hypertensivc cerebral hemorrhagc ZHANG Guang-ming ，HUANG Rong-hua* （Department of Endocrinology ，Xindu District People's Hospital ， Chengdu ， Sichuan 610500 ，China ） 【Abstract 】Objective ：To investigate the stress hyperglycemia after hypertensivc cerebral hemorrhagc in the patients with nondia- betes and the influence of the insulin treatment on prognosis. Methods ：Forty -nine hypersive cerebral hemorrhage patients with stress hyperglycaemia were divided into two groups according to Glasgow coma score (GCS) ：severe group ，which score was 3~8 points and included 18 patients ，and mild group ，which score was 9~15 points and included 31 patients.The patients in each group were divided into the insulin treatment group and the control group at random.The results of the patients treated with Insulin for one month were investigated. Results ：GCS was significantly correlated with blood sugar level (P<0.05).Insulin treatment could decrease the incidence rate of infections complication and improve the prognosis in the severe group(P<0.05). Conclusion ：To monitor the lever of blood sugar is beneficial to understand the severity of cerebral hemorrhage and evaluate the prognosis. Insulin treatment can improve the prognosis of severe hypertensivc cerebral hemorrhagc. 【Key words 】Hypertension ；Cerebral hemorrhage ；Insulin ；Stress hyperglycemia 高血壓腦出血后應激性血糖升高往往加重患者的病情并 影響中樞神經功能的恢復。2006 年 5 月 ～2007 年 11 月， 我們對既 往無糖尿病史的高血壓腦出血患者行 24 小時空腹血糖監(jiān)測，對 反 應 性 血 糖 升 高 給 予 胰 島 素 治 療 ，并 與 對 照 組 比 較 ，以 探 討 高 血壓腦出血與高血糖的關系，現(xiàn)報道如下。 GOS 標準 評 估 預 后 ，GOS 評 估 標 準 如 下 ：Ⅰ 級 ，死 亡 ；Ⅱ 級 ，植 物 生存；Ⅲ 級，重殘；Ⅳ 級，中度殘廢；Ⅴ 級，輕 殘或無 殘 。GOS 評 估 Ⅳ 級或 Ⅴ 級者為預后良好，其余為預后不良。在病后 3 個月將患 者分為良好、不良兩組。 1．3 統(tǒng)計學方法：運用 SPSS10.0 統(tǒng)計軟件分析程序包對各組數(shù) 1 1．1 資料與方法 一般資料： 選擇既往 無 糖 尿 病 史 的 高 血 壓 腦 出 血 患 者 83 據分析，兩組計量資 料 以 x±s 表 示 ，采 用 t 檢 驗 ；計 數(shù) 資 料 采 用 卡 方檢驗。檢驗水準 α 取 0.05 。 例，經頭顱 CT 證實為腦出血。將反應性血糖升高，發(fā)病 24 小時內 入院的 49 例患者納入實驗，其中男 28 例，女 21 例，年齡 34～87 歲， 平均 56.7 歲。按入院時患者 GCS 評分，9～15 分為輕型共 31 例，3～8 分為重型共 18 例。 2 2.1 2.2 結果 83 例患者高血壓腦出血應激性血糖升高發(fā)生率為 59％ 。 49 例患者入院后血糖水平及其與 GCS 評分的關系：見表 1 。 表1 兩組間空腹血糖及糖化血清蛋白值（x±s ） GCS評分 12.8±1.76 6.8±1.09 血糖 (mmol/L) 糖化血清蛋白 (mmol/L) 1．2 方法 ：患 者在 確診 后 均給 予 必要 的 常規(guī) 治 療 ，如 氣 管切 開 、 輔助呼吸、應用甘露醇及限制液體入量、應用白蛋白，有手術指 征者及時手術治療。血糖測定采用清晨平臥 位 空腹 末 梢全 血 ，使 用美國強生血糖儀測定空腹血糖值 ( 參考值為 3.9～6.1 mmol/L) ，≥ 分型 輕型 重型 例數(shù) 31 18 7.76±0.93 14.39±3.32 2.64±0.58 2.12±0.67 6.1 mmol/L 為血糖升高。 將輕型和重型患者隨機分為強化胰島素治療組及對照組。 強化胰島素治療組患者除常規(guī)治療外， 每天 8～24 U 胰島素，分 次 皮 下 注 射 或 加 入 0.9％ 氯 化 鈉 注 射 液 中 ， 使 用 靜 脈 泵 持 續(xù) 泵 入 ，每 日 4 次 監(jiān) 測 血 糖 使 之 維 持 在 4.5～6.5 mmol/L ，若 血 糖 低 于 4.5 mmol/L ，則 停 用 胰 島 素 ，低 于 4.0 mmol/L 給 予 葡 萄 糖 注 射 液 靜 脈 點 滴 。對 照 組 患 者 給 予 常 規(guī) 治 療 ，每 日 4 次 監(jiān) 測 血 糖 ，對 血 糖 ≥11.1 mmol/L 的患者給予降糖治療。 監(jiān) 測 兩 組 患 者 血 糖 ，并 觀 察 兩 組 患 者 感 染 性 并 發(fā) 癥 ( 包 括 術 后 顱 內 、切 口 感 染 ，泌 尿 系 感 染 及 肺 部 感 染 ) 的 發(fā) 生 率 ；采 用 ※ 通訊作者：黃榮華 由表 1 可知，兩組患者間 GCS 評 分 、血 糖 水 平 差 異 有 顯 著 性 (P<0.05) ；GCS 評分越低，血糖水平越高。兩組患者間糖化血清蛋 白水平差異無顯著性 (P>0.05) 。 2.3 治療組與對照組發(fā)生感染性并發(fā)癥的比較：見表 2 。 表2 分型 輕型 組 別 兩組間感染性并發(fā)癥的發(fā)生率 例數(shù) 發(fā)生率 (%) P值 >0.05 治療組 對照組 16 15 9 9 2(12.5) 2(13.3) 2(22.2) 4(44.4) 重型 治療組 對照組 <0.05 2.4 治療組與對照組預后的比較：見表 3 。 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2009 年第 25 卷第 3 期 表3 預后 良好 不良 治療組 351 度加重，病死率增加。 本組 49 例患者中共出現(xiàn)感 染 性 并 發(fā) 癥 10 例 ，預 后 不 良 10 例 ；其 中 輕 型 患 者 強 化 胰 島 素 治 療 組 出 現(xiàn) 感 染 對照組 治療組與對照組的預后比較（例） 輕型 對照組 治療組 重型 并發(fā) 癥 2 例 ( 發(fā) 生 率 為 12.5％) ，預 后 不 良 0 例 ，對 照 組 出 現(xiàn) 感 染 并 發(fā)癥 2 例 ( 發(fā) 生 率 為 13.3％) ，預 后 不 良 0 例 。兩 組 間 感 染 性 并 發(fā) 癥 發(fā) 生 率 無 差 異 。兩 組 的 預 后 不 良 率 均 為 0 ，故 未 作 檢 驗 。重 型 患 者 強 化 胰 島 素 治 療 組 出 現(xiàn) 感 染 并 發(fā) 癥 2 例 ，預 后 不 良 4 例 ，對 照 組 出 現(xiàn) 感 染 并 發(fā) 癥 4 例 ，預 后 不 良 6 例 ，經 強 化 胰 島 素 治 療 組 并 發(fā)癥發(fā)生率及不良預后率明顯低于對照組 (P<0.05) 。 應激性血糖升高能加重高血壓腦出血后腦損害，并使感染 性 并 發(fā) 癥 發(fā) 生 率 增 加 從 而 導 致 預 后 不 良 ，病 死 率 增 加 。本 組 資 料 顯 示 ，入 院 時 空 腹 血 糖 水 平 與 患 者 預 后 密 切 相 關 。即 血 糖 越 高，預后越差。 本結果表明強化胰島素治療組感染性并發(fā)癥發(fā)生率及病 死率明顯低于對照組。因此，我們認為，對于重癥高血壓腦出血 后應激性血糖升高患者通過強化胰島素治療將血糖水平維持 在 6.5 mmol/L 以下，可減少感染性并發(fā)癥，降低病死率。因此，積 極給予胰島素治療腦出血后不同程度的高血糖反應是必要的， 特 別 是 對 重 型 腦 出 血 者 可 以 改 善 預 后 ，提 高 存 活 率 。但 高 血 壓 腦出血患者后期血糖狀態(tài)如何變化，后期如何有效控制血糖等 問題尚待進一步研究。 參考文獻： [1] [2] [3] [4] 穆吉興 . 高血壓腦出血與應激性血糖升高的臨床探討 [J]. 山東醫(yī)藥， 16 0 15 0 5 4 3 6 輕型患者兩組間預后無差異，重型患者兩組間預后差異有 顯 著 性 (P<0.05) 。重 型 患 者 中 ，經 治 療 后 血 糖 水 平 良 好 5 例 ，差 4 例。血糖水平越高，預后越差。 3 討論 高血壓腦出血是臨床常見的急危癥，患者應激性高血糖的 發(fā)生率 為 31.1％～60.1％ 左 右 ，較 腦 梗 死 高 ，且 出 現(xiàn) 時 間 較 早 ，血 糖 升 高 程 度 明 顯 ，但 很 少 超 過 20 mmol/L [1，2] 。本 組 資 料 中 ，83 例 高血壓腦出血患者，血糖正常 34 例，血糖升高 49 例，高血壓腦出 血應激性血糖升高發(fā)生率為 59％ 。病情嚴重 程 度 與 患 者 入 院 時 空 腹 血 糖 水 平 顯 著 相 關 ，血 糖 水 平 越 高 ，GCS 評 分 越 低 。因 此 ， 測定腦出血患者空腹血糖值，結 合 GCS 評 分 能 較 準 確 地 反 映 腦 損害的嚴重程度。糖化血清蛋白反映 2 、3 周內血糖的變化情況， 血 糖 檢 測 只 能 表 示 瞬 間 的 血 糖 水 平 ，因 此 ，糖 化 血 清 蛋 白 的 測 定更能準確地反映高血壓腦出血患者出血前的血 糖情況，兩組 患 者 間 無 明 顯 差 異 (P>0.05) 。證 實 了 兩 組 血 糖 增 高 是 由 于 腦 出 血后應激反應所致，也說明了對高血壓腦出血患者應測定糖化 血清蛋白以鑒別血糖升高是應激性還是糖尿病。 目前普遍認為應激反應參與了高血壓腦出血的血糖升高 機制，應激性高血糖 (Stress hyperglycemia) 的 原 因 主 要 有 ：（1 ）高 血壓腦出血后腦組織水腫、血腫引起的占位效應可致腦組織移 位，刺激下丘腦 - 垂體 - 靶腺軸，引起交感 - 腎上腺系統(tǒng)功能亢進， 導致與血糖相關的激素如皮質醇、生長 激素、胰高血糖素、兒茶 酚胺等分泌增加， 這些激素的增多會通過多種機制使血糖升 高。（2 ）甘露醇及降壓藥、激素的應用，不僅加重腦缺血，還抑制 胰島素的分泌及降低胰島素的敏感性 。（3 ）血清 胰 島素 濃 度下 降 或末梢器官組織對胰島素的敏感性下降 ( 出現(xiàn)胰島素抵抗 ) ，使 葡 萄 糖 的 代 謝 利 用 減 少 ，血 糖 增 高 。（4 ）高 血 壓 腦 出 血 時 腦 干 的 糖 調節(jié)中樞受損或受到影響，糖調節(jié)失衡，可導致血糖的增高 [1~3]。 研究表明 [4~7] 2007 ，47(31) ：50. 林小波，李曉莉，陳浩波，等 . 早期高血糖對急性腦出血預后的影響 [J]. 嶺南急診醫(yī)學雜志 .2005 ，l0(4) ：257. 江紅，宋毅峰，張?zhí)K明 . 原發(fā)性腦出血急性期引起高血糖的機制及 影響 [J]. 腦與神經疾病雜志 .2006 ，14(5) ：327. Rovlias A ，Kotsou S. The influence of hyperglycemia on neurological outcome in patients with severe head injury[J].J Neurosurg ，2000 ，46 (2) ：335. [5] [6] [7] 陸逸仙，葉亞兒 . 急性腦卒中患者應激性血糖升高對預后的影響 [J]. 實用醫(yī)學雜志，2001 ，17(4) ：303． 陳 瑩，季曉林 .29 例出血性腦梗死臨床危險因素分析 [J]. 福建醫(yī) 藥雜志 .2003 ，25(1) ：l15. Capes SE ，Hunt D ，Malmkerg K ，et al.Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients ：a systematic overview[J].Stroke ，2001 ，32(10) ：2426. 收稿日期：2008-09-19 急性顱腦病損患者高血糖程度與其預后關系 密 切 ，高 血 糖 是 影 響 腦 出 血 預 后 的 一 個 重 要 的 獨 立 因 素 ，可 加 重腦水腫，使出血機會增加 5 倍，出 血 范 圍 加 大 2.5 倍 ，使 致 殘 程 持續(xù)性術后鎮(zhèn)痛中的故障排除與不良反應處理 羅化全 1，張 智 2※ （1. 成都市武侯區(qū)第三人民醫(yī)院麻醉科， 四川 成都 610043 ；2. 成都市武侯區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610041 ） 【摘要】目的：探討臨床應用中影響一次性恒速球泵鎮(zhèn)痛效果的機械故障或其他故障以及病人出現(xiàn)的不良反應。方法：對臨床持 續(xù)性術后鎮(zhèn)痛 3200 例分為 CCEA 組和 CCIA 組進行分析。結果：CCEA 組中主要以硬膜外導管因素和鎮(zhèn)痛泵流速偏差而導致病人出現(xiàn) 不良反應和鎮(zhèn)痛效果 不理想。而 CCIA 組中主要以鎮(zhèn)痛泵流速偏差和鎮(zhèn)痛藥 物 導 致 病 人 出 現(xiàn) 不 良 反 應 和 鎮(zhèn) 痛 效 果 不 理 想 。結 論 ：加 強硬膜外導管固定及管理，密切術后隨訪，適時的心理治療是減少術后鎮(zhèn)痛中機械故障和病人不良反應發(fā)生率的重要手段。 【關鍵詞】恒速球泵；術后鎮(zhèn)痛；故障；不良反應 文章編號：1009-5519 （2009 ）03-0351-03 中圖分類號：R614 文獻標識碼：A Troubleshooting and treatment of side effects in post-operative continuous constant-dose analgesia LUO Hua-quan1，ZHANG Zhi2※ （1.Department of Anesthesiology ，the Wuhou District Third Peopel's Hospital of Chengdu ，Chengdu ，Sichuan 610041 ，China ；2.Department |
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