麻醉后蘇醒延遲

　在臨床麻醉工作中，麻醉后蘇醒延遲并不少見(jiàn)。正確判斷麻醉后蘇醒延遲及其病因，才能進(jìn)行有效的對(duì)因治療。麻醉后蘇醒延遲的原因可分為三類(lèi)，即麻醉藥物的殘余作用、代謝性腦病和神經(jīng)學(xué)損害。某些手術(shù)亦可能與感覺(jué)和（或）運(yùn)動(dòng)延遲性損害有關(guān)。
　　
1 麻醉藥物的殘余作用
　　1.1 過(guò)量
麻醉后蘇醒延遲，最常見(jiàn)的原因是麻醉藥過(guò)量，其中較常見(jiàn)的是臨床判斷失誤而投入過(guò)量的麻醉藥。例如，用大量巴比妥類(lèi)藥物來(lái)加深麻醉，以處理體外循環(huán)時(shí)灌注壓增高或分泌兒茶酚胺腫瘤所致術(shù)中高血壓。這種情況下未用特異性擴(kuò)血管藥或腎上腺素能阻滯劑可能導(dǎo)致麻醉藥過(guò)量和蘇醒延遲。

　　1.2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）敏感性增加
全麻藥催眠作用的時(shí)間長(zhǎng)短，取決于腦中麻醉藥濃度與腦受體位點(diǎn)對(duì)該麻醉藥的敏感性。這種敏感性存在生物個(gè)體差異性。老年人、低溫和甲狀腺功能低下麻醉藥的需求量減少。這些因素亦可能延長(zhǎng)催眠藥物作用時(shí)間，部分是通過(guò)CNS敏感性增高。

　　1.3 蛋白結(jié)合減少
與巴比妥類(lèi)競(jìng)爭(zhēng)共同結(jié)合位點(diǎn)的藥物，通過(guò)從血漿蛋白中置換巴比妥類(lèi)，從而增強(qiáng)后者的作用，延長(zhǎng)作用時(shí)間。低蛋白血癥可能通過(guò)減少巴比妥類(lèi)運(yùn)輸入肝臟而延長(zhǎng)其麻醉時(shí)間。

　　1.4 麻醉藥排泄延遲
腦中麻醉藥濃度下降，取決于麻醉藥攝取與分布的因素，臨床表現(xiàn)為麻醉蘇醒。麻醉藥的溶解度與麻醉藥恢復(fù)速度呈正相關(guān)。臨床研究顯示，可溶解性藥物高濃度用于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，致術(shù)后麻醉蘇醒緩慢。脂肪組織可儲(chǔ)備高脂溶性藥物，麻醉停止后該藥物自脂肪組織中釋放。

　　1.5 麻醉藥物再分布
臨床所有巴比妥類(lèi)以及其它催眠藥如地西泮、咪達(dá)唑侖催眠作用的終止，可能主要取決于再分布。肝功能顯著改變（如肝葉切除術(shù)或門(mén)靜脈分流）與動(dòng)物巴比妥類(lèi)催眠時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)。長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)給予巴比妥類(lèi)或其它催眠藥時(shí)，代謝性作用明顯。

　　1.6 肝臟代謝功能下降
微粒體酶形成與生物轉(zhuǎn)化 老年、嬰幼兒及營(yíng)養(yǎng)不良、低溫者，應(yīng)用多種肝微粒體系統(tǒng)解毒的藥物，致肝代謝功能降低與麻醉蘇醒延遲有關(guān)。為減輕蘇醒時(shí)的幻覺(jué)現(xiàn)象，應(yīng)用氯安酮時(shí)合用鎮(zhèn)靜藥可延遲麻醉蘇醒。早期研究提示氯安酮肝臟生物轉(zhuǎn)化在終止其CNS作用中起重要作用，即使是單次靜注劑量。氯安酮在這方面不同于硫噴妥鈉，因此肝功能?chē)?yán)重不全病人應(yīng)用氯安酮應(yīng)加以注意。西米替丁和雷尼替丁可使肝微粒體對(duì)某些藥物的氧化作用受損，從而合用鎮(zhèn)靜藥或其它CNS抑制藥物時(shí)可使CNS抑制作用增強(qiáng)、時(shí)間延長(zhǎng)。

2 代謝性腦病
麻醉后可能導(dǎo)致CNS抑制的全身代謝性紊亂，這必須與麻醉藥的殘余作用加以區(qū)別。代謝性腦病常常增加腦對(duì)抑制性藥物的敏感性。

　　2.1 肝臟疾病
嚴(yán)重肝臟疾病及有肝昏迷史的病人應(yīng)用小劑量嗎啡后可出現(xiàn)腦電圖（EEG）緩慢和CNS抑制。麻醉性鎮(zhèn)痛藥是引起肝昏迷的原因之一，宜慎用于嚴(yán)重肝臟疾病病人。肝葉切除術(shù)后或藥物誘發(fā)肝損害的動(dòng)物應(yīng)用巴比妥類(lèi)可明顯延長(zhǎng)催眠時(shí)間，但是嚴(yán)重肝臟疾病病人對(duì)單次或多次應(yīng)用硫噴妥鈉的敏感性并不增加。

　　2.2 腎臟疾病
腎功能衰竭和氮質(zhì)血癥病人巴比妥類(lèi)麻醉后作用時(shí)間延長(zhǎng)。該作用可能是由于CNS對(duì)巴比妥類(lèi)敏感性增高，其它原因可能包括蛋白結(jié)合下降、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。尿毒癥病人對(duì)催眠藥敏感性增高系血腦屏障變化所致。

　　2.3 內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)疾病
甲狀腺功能低下者對(duì)麻醉藥需求量降低。臨床研究顯示嚴(yán)重腎上腺功能不全者麻醉后可能蘇醒延遲。慢性舞蹈病者硫噴妥鈉麻醉后蘇醒延遲。

　　2.4 低氧血癥和高碳酸血癥
術(shù)后呼吸衰竭可能導(dǎo)致麻醉蘇醒延遲。通氣不足不僅可引起呼吸性酸中毒和低氧血癥，而且可延緩吸入麻醉藥的排出。慢性肺疾病者吸入高濃度氧時(shí)可能發(fā)生二氧化碳麻醉，而無(wú)低氧血癥。研究顯示二氧化碳主要是通過(guò)誘發(fā)腦組織酸中毒而引起麻醉。

　　2.5 腦脊液（CSF）酸中毒
不同原因所致大腦酸中毒的臨床研究顯示CSF的pH值≤7.25時(shí)病人可出現(xiàn)意識(shí)障礙，包括精神錯(cuò)亂、譫妄或昏迷。二氧化碳可迅速?gòu)浬⑷肽X細(xì)胞外液中，因此急性高碳酸血癥時(shí)CSF酸中毒與CNS抑制更為嚴(yán)重，而碳酸氫根離子通過(guò)血腦屏障很慢。急性呼吸性酸中毒合并慢性代謝性堿中毒時(shí)盡管動(dòng)脈血pH正常，但是可能伴有明顯腦酸中毒和昏迷。解釋某些血清酸中毒病人意識(shí)清楚時(shí)測(cè)定CSF的pH值具有一定價(jià)值。

　　2.6 低血糖
麻醉和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)一般可增高血糖濃度，術(shù)中危險(xiǎn)性低血糖罕見(jiàn)，如分泌胰島素的胰腺腫瘤或后腹膜癌腫。糖尿病病人接受胰島素治療或術(shù)前服用氯磺丙脲均可發(fā)生術(shù)后致命性低血糖昏迷。嚴(yán)重肝臟功能不全亦可通過(guò)葡萄糖生成減少而促發(fā)低血糖。Aldrete等報(bào)告數(shù)例肝移植術(shù)后嚴(yán)重低血糖、動(dòng)脈低血壓、意識(shí)不清和代謝性酸中毒。

　　2.7 高滲綜合征
圍手術(shù)期高滲綜合征，即高滲性高糖性非酮癥昏迷，是全麻后蘇醒延遲的原因之一。該綜合征病人死亡率高達(dá)40%～60%，因此，早期診斷與治療特別重要。
　　高滲綜合征病人約半數(shù)無(wú)糖尿病史，但是大多數(shù)病人并發(fā)嚴(yán)重疾病，如敗血癥、肺炎、胰腺炎、尿毒癥、心血管意外或大面積燒傷。高血糖的滲透性利尿作用可加重脫水，從而加劇高滲狀態(tài)。給予高張性液體（如靜脈高營(yíng)養(yǎng)或甘露醇）亦可能導(dǎo)致高滲狀態(tài)。腹透、血透和心臟手術(shù)后可發(fā)生高滲綜合征。升高血糖濃度的因素，如大量激素療法和靜脈輸注大量葡萄糖，亦可能參與其發(fā)生機(jī)理。體外循環(huán)和嬰兒顯著低溫時(shí)可見(jiàn)明顯高血糖。
血糖濃度大于33mmol/L，血清毫滲量升高而無(wú)酮癥酸中毒即可確診高滲性高糖性非酮癥昏迷。血清毫滲量反映滲透性活性物質(zhì)數(shù)量，主要包括鈉（及其對(duì)應(yīng)的銀離子）、尿素和葡萄糖。由于腦對(duì)尿毒和葡萄糖相對(duì)通透，所以人們對(duì)鈉離子特別注意。高鈉血癥并不總是該綜合征的特征。高糖血癥通過(guò)細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外液，結(jié)果使所測(cè)得血清鈉水平假性下降。血清鈉濃度"校正"可用于校正這種稀釋作用：血清葡萄糖濃度每增加5.56mmol/L，以測(cè)得血清鈉濃度乘以1.3～1.6。高滲綜合征時(shí)校正的血清鈉濃度一般均較高。
　　該綜合征可能在數(shù)日緩慢發(fā)展。一般認(rèn)為高滲透綜合征伴發(fā)的昏迷是由于腦細(xì)胞內(nèi)脫水。腦縮小可能發(fā)生顱內(nèi)橋靜脈損傷，硬膜下血腫形成。
　　一般需應(yīng)用正規(guī)胰島素(RI)降低血糖、大量0.45%～0.9%氯化鈉糾正脫水，低容量性休克可用鹽水和白蛋白糾正，但必需補(bǔ)充鉀。當(dāng)血壓低，血清鈉≤150mmol/L時(shí)，可選用0.9%氯化鈉；血壓不低，血清鈉＞150mmol/L，則選用0.45%氯化鈉；頭1～2h，輸入1～2L，繼以1L/2～3h調(diào)整。頭1～2h，每1L液體可加入RI 8μ，氯化鉀2g，以后RI用量每h 0.1μ/kg，使血糖以每h 3.5～5.5mmol/L速度下降。如前4h，血糖下降速度低于每h 2mmol/L，則應(yīng)增加RI 50%～100%。當(dāng)血糖降至14～17mmol/L時(shí)，宜改用5%GS，RI改為每h 0.05μ/kg。
　　細(xì)胞外葡萄糖下降、細(xì)胞內(nèi)溶質(zhì)濃度相對(duì)增高使水分依該濃度梯度向細(xì)胞內(nèi)彌散。因此，血糖濃度下降過(guò)快，則可能發(fā)生低容量性休克和腦水腫，必須加以注意。

  2.8 電解質(zhì)紊亂
經(jīng)尿道前列腺手術(shù)可能因水分吸收而發(fā)生稀釋性低鈉血癥。手術(shù)應(yīng)激觸發(fā)抗利尿激素的異常釋放而引起水中毒或低鈉血癥，可伴有昏迷、輕偏癱和其它神經(jīng)學(xué)異常表現(xiàn)。持續(xù)性低鈉血癥的危險(xiǎn)在于持續(xù)抽搐以及可能的腦損害。糾正低鈉血癥的速率引起人們廣泛的關(guān)注。一般認(rèn)為快速糾正低鈉血癥所致的腦損害是由于中心性腦橋髓鞘破壞。研究認(rèn)為血清鈉濃度升高的最大速率為每h 2mmol/L，最高水平為128～132mm。
　　高鈣血癥和高鎂血癥可引起CNS抑制，導(dǎo)致昏迷。甲狀旁腺功能低下引起的低鈣血癥往往伴有精神變化、彌散性EEG異常和顱內(nèi)高壓。

　　2.9 低溫和高溫
低溫通過(guò)降低抑制性藥物的生物轉(zhuǎn)化、增加吸入麻醉藥溶解度或直接影響腦（冷麻醉）而使術(shù)后麻醉蘇醒延遲。正常人體中度低溫并不會(huì)導(dǎo)致意識(shí)喪失。相反，嚴(yán)重高溫（＞40℃）確可導(dǎo)致意識(shí)喪失（"熱中風(fēng)"）。

　　2.10 神經(jīng)毒性藥物
某些藥物的毒性作用能引起CNS抑制。例如，L-天冬酰胺酶和長(zhǎng)春新堿等某些癌癥化療藥物往往可引起CNS抑制和EEG變化。麻醉蘇醒延遲中這種情況罕見(jiàn)，但是鑒別診斷時(shí)必須考慮。蛛網(wǎng)膜下腔注射造影劑亦可引起術(shù)后神經(jīng)毒性作用。

3 神經(jīng)損害
麻醉蘇醒延遲可能因腦缺血、出血或栓塞所致神經(jīng)學(xué)損害。

　　3.1 腦缺血
謹(jǐn)慎地控制性降壓可保證大多數(shù)無(wú)腦血管疾病病人的安全，肱動(dòng)脈血壓降至5.33～8.66kPa，頭低位27度，長(zhǎng)達(dá)90min的病人麻醉蘇醒滿意。無(wú)腦血管疾病病人利用神經(jīng)節(jié)阻滯劑、頭低位、氣道正壓和氟烷吸入實(shí)施控制性低血壓時(shí)頸靜脈氧分壓測(cè)定結(jié)果顯示無(wú)腦低氧癥。然而，腦血管疾病者低血壓易誘發(fā)腦缺血。因此，控制性降壓對(duì)糖尿病或高血壓病人以及老年人尤其有害。麻醉病人體位不當(dāng)時(shí)（如頸極度屈曲、過(guò)伸、或旋轉(zhuǎn)位牽引或其它機(jī)械性裝置使頸動(dòng)脈受壓），可能發(fā)生椎或頸循環(huán)血流受阻。

　　3.2 出血
幕上血腫擴(kuò)大的顱內(nèi)出血通過(guò)壓迫腦干和疝形成而使病人意識(shí)喪失。麻醉中喉鏡和氣管插管誘發(fā)的高血壓可導(dǎo)致腦出血。腦出血亦是需溶栓療法或較長(zhǎng)時(shí)間抗凝（如長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)）病人可能發(fā)生的并發(fā)癥。

　　3.3 腦栓塞
　　3.3.1 空氣 心臟手術(shù)后病人不能蘇醒可能由于腦栓塞。右向左分流病人靜脈輸入極少量空氣都具有危險(xiǎn)性，應(yīng)加以避免，尤其是先天性紫紺型心臟病兒童（即右向左分流）。心臟手術(shù)時(shí)空氣可能通過(guò)許多部位進(jìn)入循環(huán)，因此必需特別防止這種并發(fā)癥。
　　3.3.2 顆粒性物質(zhì) 心臟手術(shù)病人腦栓子的其它來(lái)源包括鈣化的左房室瓣與主動(dòng)脈瓣，置管部位的粥樣斑塊，左房或左室血栓以及心內(nèi)膜炎。長(zhǎng)骨骨折或大量組織創(chuàng)傷后12～48h可發(fā)生脂肪栓塞，伴有CNS抑制。因此，骨折復(fù)位術(shù)全麻后脂肪栓塞可表現(xiàn)為長(zhǎng)時(shí)間神志不清。脂肪栓塞亦見(jiàn)于胸外心臟按壓后以及大量糖皮質(zhì)激素治療后。
　　3.3.3 體外循環(huán) 臨床研究表明，體外循環(huán)后麻醉藥需求量明顯減少。無(wú)搏動(dòng)樣血流、血腦屏障破壞、空氣、纖維蛋白、血栓、鈣或脂肪微栓塞以及腦低灌注可能均是促發(fā)體外循環(huán)后腦抑制的因素。應(yīng)用微過(guò)濾裝置除去顆粒性物質(zhì)可能降低栓塞性并發(fā)癥的發(fā)生率。持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈灌注壓和EEG以及跨顱多譜勒或經(jīng)食管心臟超聲可能早期檢出腦缺血和栓子。

　　3.4 低氧
過(guò)去術(shù)后意識(shí)障礙最常見(jiàn)原因是以笑氣麻醉誘導(dǎo)時(shí)給予低氧性混合氣體。盡管麻醉供氣系統(tǒng)和氧氣監(jiān)測(cè)裝置目前從技術(shù)上得到改進(jìn)，但是腦低氧仍然是主要的危險(xiǎn)。如果認(rèn)為術(shù)中低氧是術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間意識(shí)障礙的原因，并且從臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查可有力地除外其它結(jié)構(gòu)、代謝和藥理學(xué)原因時(shí)，則應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行神經(jīng)學(xué)檢查與評(píng)價(jià)，以實(shí)施有效治療。動(dòng)態(tài)EEG對(duì)評(píng)價(jià)蘇醒可能有一定價(jià)值?？刂菩缘蜏厮瓶蓽p輕腦水腫，防止進(jìn)一步腦損害。即使病人可能完全蘇醒，但是亦有報(bào)告術(shù)后數(shù)日～數(shù)周發(fā)生神經(jīng)學(xué)進(jìn)行性損害，其原因尚不明了。

4 臨床檢查與治療
　　麻醉后蘇醒延遲的原因諸多且不同，所以必須進(jìn)行全身檢查。根據(jù)病人用藥史與既往全身疾病史以及手術(shù)經(jīng)過(guò)，麻醉醫(yī)生常?？纱_定長(zhǎng)時(shí)間CNS抑制的最常見(jiàn)原因。
　　PACU病人未能蘇醒，無(wú)明顯CNS抑制的因素，則立即仔細(xì)評(píng)價(jià)通氣和氧合顯得非常重要，包括分鐘通氣量、PaO2 、PaCO2 、pH和血液葡萄糖濃度。應(yīng)測(cè)定體溫，評(píng)價(jià)循環(huán)功能以了解腦灌注。其它實(shí)驗(yàn)室檢查包括肝腎功能、內(nèi)分泌疾病的項(xiàng)目。應(yīng)檢查血清電解質(zhì)（包括鈣和鎂）濃度以及滲透壓。EEG變化對(duì)評(píng)價(jià)最終蘇醒有一定價(jià)值。全身代謝性腦病可引起意識(shí)喪失，有或無(wú)局部神經(jīng)學(xué)體征。
　　應(yīng)用特異性拮抗劑可逆轉(zhuǎn)麻醉性鎮(zhèn)痛藥和抗膽堿能藥物引起的CNS抑制。通過(guò)分次靜注納絡(luò)酮(20～40μg)可鑒別診斷麻醉性鎮(zhèn)痛藥引起的嗜睡。毒扁豆堿亦可排除東莨菪堿抗膽堿能作用引起的長(zhǎng)時(shí)間意識(shí)喪失。氟馬澤尼可特異性拮抗苯二氮卓類(lèi)藥物引起的嗜睡，每次累加劑量為0.1～0.2mg。苯二氮卓類(lèi)藥物的個(gè)體差異頗大，因此，應(yīng)用苯二氮卓類(lèi)藥物病人表現(xiàn)為其它原因不能解釋的CNS抑制時(shí)宜考慮給予氟馬澤尼。評(píng)價(jià)和治療術(shù)后CNS抑制時(shí)特異性藥物拮抗劑如納絡(luò)酮、毒扁豆堿和氟馬澤尼具有肯定的價(jià)值。然而，不主張使用非特異性興奮劑，因?yàn)樵摲翘禺愋耘d奮劑的危害（如抽搐或重新意識(shí)喪失）可能大于其診斷價(jià)值
文章轉(zhuǎn)自:東北醫(yī)生,原文地址:http://www./bencandy.php?fid-112-id-10736-page-1.htm