延壽治療篇
近年來，科學技術的進步，醫(yī)療保健的發(fā)展，使平均壽命逐漸延長，人口逐漸老齡化。如何抵抗衰老，提高生存質(zhì)量，延年益壽成為老年人以及整個社會關注的焦點。老年人由于其特有的器官機能的改變，如腦、心、肝、腎等功能衰退、免疫力降低，因而不能有效地阻止病情的發(fā)展；組織器官儲備能力和代償能力差，在患急性或慢性病急性發(fā)作時，易出現(xiàn)多臟器功能衰竭；中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性差，對機體出現(xiàn)的病理狀態(tài)不能進行有效的調(diào)節(jié)；對疾病的反應性差，臨床表現(xiàn)不典型，易誤診或漏診，不能做到早期診斷，早期治療。因此，對老年人來說，自己掌握一些保健知識，定期檢查身體和復查原有疾病并進行恰當、及時的治療是很重的。本篇介紹老年人常見內(nèi)科疾病的癥狀及誘因，并推薦其預防、應急和治療的方法。
第一章循環(huán)系統(tǒng)疾病
循環(huán)系統(tǒng)疾病包括心臟和血管疾病，合稱心血管疾病。心血管疾病是當今世界上威脅人類最嚴重的疾病之一，其發(fā)病率和病死率已超過腫瘤性疾病而躍居第一，心血管及腦血管疾病成為老年急診的主要內(nèi)容。根據(jù)2000年世界衛(wèi)生組織的報告，全球死于心血管疾病的人為每3個死亡的人中就有1人死于心血管疾病，這一數(shù)字到2020年預計增加50％。近年對心血管疾病的研究認為，心血管疾病的預防較治療更為重要。美國發(fā)現(xiàn)，用先進技術如抗高血壓藥、溶栓、冠脈搭橋術及冠脈造影術等只能使冠心病病死率下降1／3，而另2／3病死率的下降是靠合理膳食、控制高血壓、忌煙、體育鍛煉等。本章將簡要介紹老年心血管病的發(fā)病特點、中西醫(yī)治療以及預防。
第一節(jié)冠心病
冠心病亦稱缺血性心臟病，是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變(痙攣)一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病。冠心病是老年人最常見的心血管疾病。其病理機制主要是老年人的循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生特殊的生理性改變。隨著年齡的增加，動脈內(nèi)膜增厚、中層膠原纖維增加、動脈粥樣硬化，造成大動脈擴張而屈曲，小動脈管腔變??；另外，近年生活水平提高，攝取過多的動物脂肪和膽固醇以及缺少體力活動、體育鍛煉，使血膽固醇、甘油三酯升高。富含脂肪和膽固醇的血液流經(jīng)狹窄的動脈，它們沉積在管壁上，加重了冠狀動脈粥樣硬化的形成，使冠狀動脈進一步狹窄和心肌缺血更加嚴重。臨床表現(xiàn)為心絞痛癥狀，較嚴重的病人甚至可發(fā)生心肌梗死、猝死。
容易產(chǎn)生冠心病的易患因素主要有：①年齡，多見于老年男性、絕經(jīng)后的女性以及年過60的婦女；②吸煙者；③高血脂病人；④患有高血壓或糖尿??；⑤遺傳。家族中有冠心病病史，冠心病發(fā)病率高于無家族史病人。家族傾向遺傳機制尚未闡明，可能由于家族性高脂血癥、脂質(zhì)代謝紊亂，冠狀動脈的解剖類型不同等緣故。這些因素直接或間接促使和加重冠狀動脈病變，導致冠心病的發(fā)生。根據(jù)冠狀動脈病變程度、范圍以及粥樣硬化發(fā)展速度不同，冠心病可分為無癥狀型、心絞痛型、心肌梗死蛩、缺血性心肌病型、猝死型等五種臨床類型。本章詳細介紹臨床最為常見的心絞痛型、心肌梗死型和猝死型冠心病。
一、心絞痛型
心絞痛是心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。心絞痛型冠心病在臨床上最多見，而且積極防治心絞痛，可減少急性心肌梗死的發(fā)生。在發(fā)生急性心肌梗死前，約有60％～65％的病人，表現(xiàn)為過去無心絞痛，梗死前出現(xiàn)心絞痛的癥狀；過去有心絞痛的病人，心絞痛的發(fā)作較以前頻繁，發(fā)作時間延長，絞痛的程度較過去劇烈，對舌下含硝酸甘油片的反應不如以前有效。所以對心絞痛認識不足，缺乏有效的防治將延誤心肌梗死的治療，增加心肌梗死的發(fā)病率和病死率。
(一)發(fā)病特點
1．誘因及癥狀其發(fā)作常于過度勞累、大量飲酒、情緒激動、突然的寒冷刺激、飽食后發(fā)生。發(fā)作時：①以陣發(fā)性的前胸(主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢)壓榨樣疼痛為主癥；②持續(xù)數(shù)分鐘；③休息或含服硝酸酯類藥物癥狀可緩解。
2．常用輔助檢查心電圖提示ST-T改變；心電運動試驗陽性。
(二)臨床處理
1．緩解期治療
①擴血管：長效硝酸甘油制劑(如長效異樂定、長效欣康片、麝香保心丸、復方丹參滴丸等)；②8受體阻滯劑(降低心肌氧耗，緩解心絞痛)：倍他樂克；③鈣離子拮抗劑：心痛定等。
2．發(fā)作時應急治療
①絕對臥床，即刻送醫(yī)院；②擴血管：速效硝酸甘油制劑含服或靜脈使用。
3．預防措施
①少食動物脂肪及膽固醇含量高的食物；②避免過度疲勞和精神緊張；③禁止吸煙、酗酒；④禁止暴飲暴食；⑤限制食鹽攝人量。
(三)辨證施治
心絞痛型冠心病屬中醫(yī)"胸痹"、"胸痛"、"真心痛"、范疇，辨證分型如下。
1．寒凝心脈
癥狀：心胸疼痛，受寒后可誘發(fā)，伴胸悶，心悸，氣短，畏寒肢冷。舌暗，苔白，脈弦緊。
治則：散寒通陽、活血宣痹。
方藥：栝萎薤白白酒湯加減(栝蔞皮12克、薤白6克、附片9克、桂枝9克、丹參15克、紅花6克、細辛3克等)。
2．氣滯血瘀
癥狀：心胸悶窒而痛，神情抑郁或郁怒。舌黯，邊有淤斑、點，脈弦或澀。
治則：理氣解郁、活血止痛。
方藥：血府逐淤湯加減(柴胡9克、赤芍12克、枳殼9克、當歸9克、芎9克、生地12克、桃仁9克等)。
中成藥：丹參片、冠參片、逍遙丸等。
3．痰濁壅塞
癥狀：胸悶痛，氣短身重，形體肥胖，乏力肢倦，嗜睡。苔膩，脈滑。
治則：化痰瀉濁、宣痹通陽。
方藥：栝蔞薤白半夏湯加味(全栝萎9克、薤白6克、半夏9克、陳皮9克、茯苓15克、丹參15克、砂仁3克等)。
4．氣陰兩虛
癥狀：胸悶隱痛，心悸氣短，頭暈，乏力，盜汗，口干喜飲。舌紅或邊有齒痕，苔少，脈細。
治則；益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)血通脈。
方藥：生脈散加味(黃芪30克、黨參15克、麥冬15克、五味子6克、玉竹9克、當歸9克、川芎9克等)。
中成藥：天王補心丸等。
5．脾腎陽虛
癥狀：胸悶胸痛，心悸，肢腫，神疲，腰酸，小便清長。舌淡苔白，脈沉細。
治則：溫補脾。腎，活血通脈。
方藥：金匱腎氣丸、四君子湯合丹參飲(附片9克、桂枝9克、熟地9克、黨參15克、山藥15克、丹參15克等)
二、心肌梗死型
心肌梗死是心肌缺血壞死，屬冠心病的嚴重類型。有1／2的病人對病情認識不足而延誤了治療。由于急性心肌梗死病情危重，一旦發(fā)病應立即送至家附近、設備良好、經(jīng)驗豐富的醫(yī)院救治，以有效提高存活率及病情緩解后的生命質(zhì)量。
(一)發(fā)病特點
1．癥狀及誘因臨床多無明顯誘因，常發(fā)生于安靜時。
表現(xiàn)為：①首先出現(xiàn)持久的胸骨后劇烈疼痛，持續(xù)時間較長，可達數(shù)小時或數(shù)天，含服麝香保心丸、硝酸甘油等血管擴張劑無效；②伴煩躁不安、恐懼或瀕死感、大汗淋漓甚至血壓下降、暈厥；③伴心律失常，甚或發(fā)生心力衰竭；④另外可伴有惡心嘔吐等胃腸道癥狀。⑤疼痛發(fā)生后24～48小時可出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在38℃左右。
2．常用理化檢測指標
①心電圖：示心肌梗死；②實驗室血檢查：心肌酶譜出現(xiàn)心肌梗死的特異性改變，血白細胞異常升高；③心超：示心室壁活動異常、射血分數(shù)降低等一系列心肌梗死表現(xiàn)。
(二)臨床處理
1．急性期的治療
①即刻送醫(yī)院，絕對臥床安靜休息；②吸氧及心電監(jiān)護；③止痛；④溶解冠狀動脈內(nèi)栓子(起病3～6小時內(nèi))；⑤糾正心律失常；⑥控制心力衰竭及休克。
2．恢復期的治療
①適當?shù)目祻湾憻?；②長期的抗凝、擴血管藥物應用；③積極降血脂治療。
3．防治措施
①少食動物脂肪及膽固醇含量高的食物；②避免精神情志的劇烈變化，避免勞累；③禁止吸煙、酗酒，限制食鹽量；④保持大便暢通，必要時用潤腸緩瀉劑。
(三)辨證施治
由于急性發(fā)作期病情嚴重，病變速度快，口服藥不能有效緩解病情。緩解期同心絞痛的中醫(yī)辨證治療。
三、猝死型
猝死型心臟病是指由于心臟原因所引起的自然發(fā)生、出乎意料的突然死亡。在老年人心臟性猝死中，以冠心病引起的猝死最為多見。此類病人心臟驟停的發(fā)生是在動脈粥樣硬化的基礎上，冠狀動脈痙攣或微循環(huán)栓塞，產(chǎn)生暫時性缺血，造成心肌"心電"不穩(wěn)定，引起嚴重的心律失常、心室顫動，導致突然死亡。由于發(fā)生心臟猝死多半無先兆，而且約有半數(shù)病人是在家中或公共場所活動時發(fā)作，且由于發(fā)病到死亡時間短暫，往往來不及送進醫(yī)院搶救。因此，老年人防治心臟性猝死的關鍵在于預防冠心病及急性心肌梗死的發(fā)生。
(一)發(fā)病特點
1．癥狀及誘因本病好發(fā)于冬季，因天氣寒冷或疲勞、情緒改變后或心
肌梗死后可誘發(fā)。臨床表現(xiàn)突然發(fā)病，心臟驟停而迅速死亡。一般規(guī)定發(fā)病后6小時內(nèi)死亡者為猝死。半數(shù)病人在發(fā)作前無任何預兆。也有一部分病人在猝死前的數(shù)分鐘至數(shù)天內(nèi)，可出現(xiàn)較輕的心前區(qū)痛，疲勞或情緒改變。倘若病人在睡眠中發(fā)生，在猝死前可能發(fā)出異常鼾音或驚叫聲，也可無聲無息地死去。
2．常用理化檢測指標心電圖提示：室顫。
(二)臨床處理
1．急性期治療
必須送設施完備的醫(yī)院急救：①除顫；②心臟猝死時心跳驟停，這時迅速捶擊其胸部，可以激發(fā)心室搏動，使停止跳動的心臟恢復功能；③人工呼吸；④胸外心臟按摩等心肺復蘇的治療。
2．預防措施
積極預防冠心病及急性心肌梗死。
(三)辨證施治
此類病人無緩解期，一旦發(fā)生即危及生命，口服用藥不能有效緩解病情。
第二節(jié)心律失常
心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度與激動次序的異常。老年人心律失常的發(fā)病原因，多半是由于動脈內(nèi)血脂的沉積堵塞了血管，或粥樣硬化的斑塊壓迫局部，或通氣功能障礙引起心肌缺血，影響心肌傳導系統(tǒng)的血液供應，造成心電活動不穩(wěn)定，而引起心律失常。同時由于老年人心臟本身的退化：①心臟增大，心肌細胞纖維化，心肌的興奮性、自律性、傳導性和收縮性降低；②心臟瓣膜、心臟起搏傳導系統(tǒng)均老化退變，導致心律失常的發(fā)生。心律失常按其發(fā)生原理分為沖動形成異?；驔_動傳導異常兩大類。
一、沖動形成異常
(一)病態(tài)竇房結(jié)綜合征
病態(tài)竇房結(jié)綜合征簡稱病竇綜合征。是由于老年人竇房結(jié)功能的退化，或竇房結(jié)動脈供血減少，另外一些抗心律失常藥物能抑制竇房結(jié)功能，導致竇房結(jié)功能障礙，產(chǎn)生心跳減慢以及與心跳減慢有關的一系列心、腦供血不足的癥狀。其原理是沖動形成異常。
1．發(fā)病特點
(1)癥狀及誘因 因勞累、飲酒、飽食和情緒變-f8后或無明顯誘因下，出現(xiàn)：①心、腦等臟器供血不足癥狀--發(fā)作性黑蒙、眩暈、乏力，嚴重者發(fā)生暈厥；②發(fā)作性心動過速，表現(xiàn)為心悸、心絞痛等癥狀。
(2)常用理化檢測指標 心電圖提示：①竇性心動過緩(50次／分鐘以下)，排除藥物因素；②竇性停播與竇房傳導阻滯；③竇房傳導阻滯與房室傳導阻滯同時并存；④心動過緩與心動過速交替發(fā)作。
2．臨床處理
(I)急性期治療 ①中藥芳香開竅：麝香保心丸舌下含服。②即刻就醫(yī)。
(2)緩解期治療 ①無心、腦等臟器供血不足癥狀，即無發(fā)作性黑蒙、眩暈、乏力等癥狀者，定期檢查心電圖，及時就醫(yī)；②有心、腦等臟器供血不足癥狀，即有發(fā)作性黑蒙、眩暈、乏力等癥狀者，需安裝起搏器。
(3)預防措施 ①注意飲食：動物脂肪及膽固醇含量高的食物，限制食鹽量；②避免勞累，調(diào)節(jié)情緒；③禁止吸煙、酗酒。
3．辨證施治
病態(tài)竇房結(jié)綜合征屬中醫(yī)"心悸"范疇，辨證分型如下。(1)心虛膽怯
癥狀：心悸，善驚易恐，少寐多夢。舌淡，苔薄，脈數(shù)或虛弦結(jié)代。
治則：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。
方藥：安神定志丸合甘麥大棗湯(黨參15克、茯神15克、菖蒲9克、遠志6克、龍骨30克、淮小麥30克、大棗15克等)。
中成藥：珍合靈片、寧心寶。
(2)痰熱擾心
癥狀：心悸而煩，痰多胸悶，食少泛惡。苔黃膩，脈滑數(shù)結(jié)代。
治則：清熱化痰，安神定志。
方藥：黃連溫膽湯加減(黃連5克、枳殼12克、竹茹9克、陳皮9克、半夏9克、遠志6克、酸棗仁12克等)。
(3)心脾二虛
癥狀：心悸頭暈，面色無華，倦怠乏力。舌淡，脈細弱或結(jié)代。
治則：益氣補血，養(yǎng)心安神。
方藥：歸脾湯加減(黨參15克、黃芪18克、白術12克、茯神12克、當歸9克、龍眼肉9克、酸棗仁I2克等)。
(4)陰虛火旺
癥狀：心悸不寧，心煩少寐，頭暈目弦，手足心熱，耳鳴腰酸。舌紅，少苔或無苔，脈細數(shù)結(jié)代。
治則：滋陰清火，養(yǎng)心安神。
方藥：天王補心丸加減(生地12克、玄參9克、麥冬12克、當歸9克、丹參lB克、黨參15克、茯苓lS克等)。
(5)心腎陽虛
癥狀：心悸不安，胸悶氣短，形寒肢冷或下肢浮腫。苔白滑，脈沉細結(jié)代。
治則：溫補心陽，安神定悸。
方藥：桂甘龍牡湯加減(桂枝12克、炙甘草9克、龍骨30克、牡蠣30克、附片9克、干姜3克、黨參15克等)。
(二)期前收縮
期前收縮即大家熟悉的早搏，是指心臟在竇房結(jié)以外的某個部位，提前產(chǎn)生了生物電沖動，引起整個心臟的提前搏動。
1．發(fā)病特點
(1)癥狀及誘因 早搏病人一般無自覺癥狀。若合并心臟器質(zhì)性變的早搏或頻發(fā)早搏的病人可出現(xiàn)心慌、胸悶癥狀，其發(fā)生多因精神因素及過度疲乏、飲酒以及吸煙過多誘發(fā)。
(2)常用理化檢測指標心電圖：示各類早搏。
2．臨床處理
(1)常規(guī)治療 ①癥狀不明顯的早搏可以不治療，用藥還會有不良反應；②癥狀明顯的，消除誘因；抗心律失常治療，G受體阻滯劑--倍他樂克等，類和Ⅲ類藥--心得安、異搏定、胺碘酮等。
(2)防治措施①避免勞累，勞逸結(jié)合；②禁止吸煙、酗酒；③注意飲食：限制食鹽量，少食動物脂肪及膽固醇含量高的食物。
3．辨證施治
同病態(tài)竇房結(jié)綜合征的中醫(yī)辨證治療。
(二)屑顫
房顫是心房纖維性顫動的簡稱，它是由于心房肌異?；顒右鸬囊环N最為常見的心律失常，其發(fā)病率隨著年齡而增加。在65歲以上人群中，5％的人都有這種病證。房顫可由多種原因引起，大多發(fā)生于心臟有器質(zhì)性病變的人，老年人常見于冠心病、高血壓性心臟病、心力衰竭、慢性肺源性心臟病、風濕性心臟病(特別是二尖瓣病)。房顫發(fā)生在無已知心臟病變基礎者，稱為孤立性房顫。有時不恰當?shù)厥褂媚撤N西藥也可以引起一過性房顫，有些正常人由于過度疲勞也可以出現(xiàn)房顫。房顫可以導致運動耐力降低、促發(fā)心力衰竭、產(chǎn)生快速或緩慢性心律失常、引起中風等，會大大增加基礎心臟病的死亡率。此外，房顫本身還可以引起心臟擴大和心肌病變。老年人中有1／3的中風是由房顫引起的。日前獲悉，中華醫(yī)學會心血管病分會組織實施的中國部分地區(qū)心房顫動流行病學及治療現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在我國導致房顫的原因，其順序已經(jīng)發(fā)生變化，老齡現(xiàn)排列第一位(占58．1％)，過去曾排列第一位的風濕性瓣膜病已下降至第五位(占23．9％)。
1．發(fā)病特點
(1)癥狀及誘因 房顫是一種較重的、常見的心律失常，可見于正常人在情緒激動、手術后、運動或急性酒精中毒后。它表現(xiàn)為：①心律絕對不規(guī)則，強弱不同，心室率多于脈率。當發(fā)生心房纖顫時，心房的收縮是無力的，這時心室只能接受到部分較有力的電沖動而產(chǎn)生心臟搏動(即心率)，這樣弱的搏動排出的血液很少，有的不能形成離心臟較遠的橈動脈的搏動(脈率)，因而心率快于脈率；②房顫癥狀的輕重受心室率快慢的影響。心室率超過每分鐘150次，病人可發(fā)生心絞痛與充血性心力衰竭。心室率慢時，病人甚至不覺察其存在。
(2)常用理化檢測指標心電圖提示：①P波消失，代之以形態(tài)與振幅絕對不規(guī)則的f波；②心室率絕對不規(guī)則；③QRS波群形態(tài)通常正常，當心室率過快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導，QRS波群增寬變形。
2．臨床處理
(1)急性發(fā)作①伴心力衰竭：電擊復律，然后糾正心力衰竭；②無心力衰竭：藥物復律，無效予電擊復律。
(2)持久性房顫 房顫持續(xù)時間>12個月者稱為持久性房顫。一般不再復律，而用藥物治療。①消除病因；②快房顫者，地高辛口服控制心室率；③慢房顫，既往有栓塞病史、超聲診斷左心房內(nèi)有血栓、嚴重二尖瓣狹窄、接受人工心臟瓣膜置換術者，長期抗凝治療(長效阿司匹林或華法林)；原先無心臟病史、年齡在60歲以下者不必長期應用抗凝藥物。
(3)防治措施①避免勞累，勞逸結(jié)合；②禁止吸煙、酗酒；③注意飲食：限制食鹽量，少食動物脂肪及膽固醇含量高的食物。
3．辨證施治
同病態(tài)竇房結(jié)綜合征的中醫(yī)辨證治療。
二、沖動傳導異常
(一)房室傳D阻滯
房室傳導阻滯(簡稱AVB)，是由于多種疾病使心臟傳導系統(tǒng)供血不足，使心房傳心室的神經(jīng)沖動受到阻滯，引起心房心室各跳各的節(jié)律，不能協(xié)調(diào)一致。很多原因可導致房室傳導阻滯，老齡人群中多由于：①各種器質(zhì)性心臟病：如冠心病、風濕性心臟病及心肌病、特發(fā)性的傳導系統(tǒng)纖維化、退行性變等；②洋地黃及抗心律失常藥物過量；③高血鉀、尿毒癥等均可誘發(fā)。AVB分為完全性和不完全性，完全性稱為第三度房室傳導阻滯(Ⅲ。AVB)，不完全性又稱為第一度和第二度房室傳導阻滯(工。AVB，11。AVB)。
1．發(fā)病特點
(1)癥狀①I度房室傳導阻滯病人常無癥狀；②1I度I型房室傳導阻滯病人可有心搏暫停感覺。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯病人常疲乏、頭昏、昏厥、抽搐和心功能不全，常在較短時間內(nèi)發(fā)展為完全性房室傳導阻滯；③Ⅲ度房室傳導阻滯(完全性房室傳導阻滯)的臨床表現(xiàn)不一。部分自覺乏力、眩暈、活動時氣短；部分嚴重者表現(xiàn)為阿斯綜合征，甚至猝死。
(2)常用理化檢測指標 心電圖提示：①工度房室阻滯：每個P波后有QRS波群，但PR間期>0．22秒；②Ⅱ度房室阻滯：分工型和Ⅱ型，其共同特征為P波后無QRS波群。Ⅱ度l型傳導阻滯，PR逐漸延長，在脫落一個QRS波群以后重新出現(xiàn)P波，周而復始；莫氏Ⅱ型阻滯，PR問期固定，但間隔數(shù)次脫落1個QRS波群；③Ill度房室阻滯：P波與QRS波無關聯(lián)。
2．臨床處理
(1)常規(guī)治療 ①病因治療；②提高心率。阿托品口服；有冠心病史的病人可以舌下含硝酸甘油或l：3服速效救心丸；③Ⅱ。AVB病人安裝人工心臟起搏器。
(2)預防措施積極預防冠心病、心肌梗死。
3．辨證施治
同病態(tài)竇房結(jié)綜合征的中醫(yī)辨證治療。
第三節(jié)心力衰竭
心力衰竭是患心血管病老年人死亡的最主要原因。
從30歲起每年心排血量減少l％，60歲以上老年人心排血量只有30歲青年人的70％。這是由于隨著年齡的增長，中老年人心肌細胞出現(xiàn)一種叫作"脂褐質(zhì)"的物質(zhì)，使心肌萎縮，彈性減弱，從而使心肌收縮力降低一心臟泵出的血液量也隨之減少；另外由于高血壓、冠心病及瓣膜病等造成心臟長期負荷過重，心肌收縮力下降，心臟不能排出足夠血液滿足各器官及組織代謝需要，以至于周圍組織灌注不足、肺循環(huán)或體循環(huán)瘀血，從而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀和體征。按疾病的進程又分為急性和慢性心力衰竭。
一、急性心力衰竭
急性心力衰竭是指心排血量突然下降，導致組織器官嚴重缺血和急性瘀斑的綜合病證。
(一)發(fā)病特點
1．癥狀及誘因
常見誘因：①感染；②過度的體力活動和情緒激動；③嚴重心律失常；④貧血、過多過快的輸液、過多攝入鈉鹽等增加了心臟負荷；⑤洋地黃中毒或不恰當?shù)耐Ｓ醚蟮攸S等誘發(fā)心衰。臨床表現(xiàn)：①嚴重呼吸困難；②強迫端坐呼吸；③大汗；④咳粉紅色泡沫痰；⑤兩肺底聞及濕噦音。
2．常用理化檢查胸片示：肺瘀血。
(二)臨床處理
1．急性期治療①硝酸甘油或麝香保心丸舌下含服后立即送醫(yī)院；②吸氧；③消除誘因；④強心利尿擴血管：洋地黃、速尿、硝酸甘油等。
2．預防措施
①注意休息，可適當使用鎮(zhèn)靜劑；②積極控制感染，控制血壓，控制心律失常；③積極治療和控制冠心病。
(三)辨證施治
此類病人口服藥效果不明顯。
二、慢性心力衰竭
慢性心力衰竭亦稱慢性充血性心力衰竭，指長期心排血量下降，組織器官長期缺血，肺瘀血或體靜脈瘀血綜合征。
(一)發(fā)病特點
1．癥狀及誘因
慢性心衰常見誘因是高血壓病、冠心病及心瓣膜病不能有效控制，可繼發(fā)慢性心衰。臨床表現(xiàn)：①勞力性呼吸困難；②端坐呼吸，不能平臥；③夜間陣發(fā)性呼吸困難；④咳白色泡沫痰，坐起后可緩解；⑤乏力、頭暈、心慌；⑥頸靜脈充盈、肝腫大、反復雙下肢浮腫、尿少。
2．常用理化檢測指標
①胸片：心臟擴大、肺瘀血；②心超：心功能不全。
(二)臨床處理
1．常規(guī)治療
①積極治療原發(fā)?。虎趶娦睦驍U血管?？诜蟮攸S、利尿劑、血管擴張劑等；③預防和控制心肌重構(gòu)。ACEI制劑(蒙諾等)、p受體阻滯劑(倍他樂克等)口服。
2．預防措施
①注意休息；②注意防寒保暖、增強體質(zhì)；③禁止吸煙、酗酒，限制食鹽量。
(三)辨證施治
慢性充血性心力衰竭屬中醫(yī)"喘證"、"怔忡"、"水腫"、"驚悸"、"痰飲"等范疇。辨證分型如下。
1．心肺氣虛，血瘀痰阻
癥狀：心悸，胸悶氣短，乏力，活動后加重，咳嗽，咳痰色白或咳血痰。舌黯或邊有齒痕，脈細結(jié)代。
治則：補益心肺，活血化痰。
方藥：養(yǎng)心湯(黃芪20克、茯苓神各15克、當歸9克、川芎9克、炙甘草9克、半夏曲9克、黨參15克等)。
2．氣陰二虛，心內(nèi)淤
癥狀：心悸怔忡，稍活動即加劇，乏力頭暈，口干盜汗，心煩失眠。舌紅，脈細結(jié)代。
治則：益氣斂陰，活血養(yǎng)心。
方藥：生脈飲合炙甘草湯加減(黨參15克、麥冬15克、五味子5克、炙甘草9克、桂枝9克、生地12克、酸棗仁15克等)。
3．心腎陽虛，血瘀飲停
癥狀：心悸胸悶，喘急，咳嗽，咳白色泡沫痰，畏寒肢冷，腰酸，尿少，全身水腫。舌黯，苔白，脈沉細結(jié)代。
治則：溫陽行氣，化痰逐飲。
方藥：真武湯合四物湯加減(附片15克、干姜5克、桂枝9克、白術15克、茯苓15克、當歸9克、川芎9克、澤蘭15克等)。
4．陰陽俱虛，血瘀飲停
癥狀：心悸，呼吸困難，張口抬肩，大汗淋漓，尿少肢腫，
煩躁不安，四肢厥冷，脈沉細欲絕。治則：補氣回陽，益陰固脫。方藥：參附龍牡湯(紅參5克、附片15克、炙甘草9克、
龍骨30克、牡蠣30克、麥冬15克、五味子9克)。
第四節(jié)原發(fā)性高血壓
高血壓在中老年時期是一種常見病多發(fā)病。它主要受老年人血管壁特有的生理性改變，及各器官功能退化等多種因素綜合作用的影響，致使血壓的調(diào)節(jié)功能失調(diào)而產(chǎn)生。老年人動脈血管硬化，使心臟收縮時壓入主動脈的血液得不到緩沖，而導致收縮壓升高。又因為動脈硬化，血液流力減弱，使舒張壓相對變低。老年人高血壓易合并心、腦、腎等主要器官病變，亦與血管硬化、彈性降低有關，各器官對心臟輸出量的大幅增減變化難以適應。老年人血壓極易受體位的影響，通常是臥位最高，坐位次之，立位最低，這是由于老年人壓力感受器功能低下。腦血流自動調(diào)節(jié)功能失常，對臥、立調(diào)節(jié)反射發(fā)生障礙所致。所以它能直接或間接影響輸出量或影響外周阻力，這些因素都能導致血壓改變。
一、發(fā)病特點
1．癥狀及誘因
老年人血壓容易受到外界因素影響而波動，如氣候、疲勞、激動，甚至精神上的小小刺激，都能使血壓升高。中老年人高血壓早期癥狀表現(xiàn)為：頭痛、頭暈、失眠、記憶力減退、心慌、煩躁、耳鳴等，測血壓異常升高(收縮壓>140 mrnH9，舒張壓>90 mmHg)。晚期往往出現(xiàn)心絞痛、心臟擴大、腰酸、蛋白尿、腦病等心腎腦功能損害。
二、臨床處理
1．常規(guī)治療①利尿劑：速尿、壽比山等；②8受體阻滯劑：倍他樂
克；③鈣通道阻滯劑：心痛定、拜心同等；④血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI制劑)：絡汀新、蒙諾等；⑤血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑：科素亞；⑥中樞交感神經(jīng)抑制劑：可樂定等；⑦其他：珍菊降壓片、山綠茶降壓片。
2．應急措施
①鈣通道阻滯劑：心痛定舌下含服；②中樞交感神經(jīng)抑制劑：可樂定口服。
3．預防措施
①限制鈉鹽攝入；②節(jié)制飲食，保持正常體重，少食動物脂肪和膽固醇含量高的食物；③禁止飲酒與吸煙；④注意情志調(diào)節(jié)、勞逸結(jié)合，保證睡眠。
三、辨證施治
中醫(yī)將高血壓病歸類為"眩暈、頭痛"一類。分型治療如下。
1．肝陽上亢
癥狀：頭痛、頭脹、煩操易怒、夜寐欠安、面赤口苦。舌紅，苔黃，脈弦。
治則：平肝潛陽。
方藥：天麻鉤藤湯加減(天麻9克、鉤藤15克、石決明30克、黃芩9克、梔子9克、牛膝9克、杜仲9克等)。
2．肝腎陰虛
癥狀：頭部隱痛、頭暈耳鳴、五心煩熱、腰腿酸軟。舌紅，少苔，脈細或數(shù)。
治則：滋養(yǎng)肝腎。
方藥：大補元煎加減(熟地12克、山藥12克、山茱萸9克、枸杞子12克、太子參15克、當歸9克、杜仲9克等)。
3．痰濕內(nèi)阻
癥狀：頭痛而重、頭暈胸悶、食少多寐，苔膩脈濡滑。
治則：化痰祛濕。
方藥：半夏白術天麻湯加減(天麻9克、白術12克、半夏9克、茯苓12克、陳皮6克、澤瀉15克、代赭石30克等)。
4．瘀血內(nèi)停
癥狀：頭暈，頭痛如刺、或胸悶刺痛。舌紫或有淤斑，脈細或澀。
治則：活血化淤。
方藥：通竅活血湯加減(桃仁9克、紅花6克、川芎9克、赤芍15克、蔥白5克、生姜5克、郁金9克等)。
5．陰陽兩虛
癥狀：眩暈健忘、消瘦口干、五心煩熱、乏力懶言，或夜尿頻作，腰腿酸軟。舌淡，苔薄，脈沉細。
治則：調(diào)補陰陽。
方藥：金匱腎氣丸加味(附片9克、桂枝9克、熟地9克、山萸肉9克、山藥15克、丹皮10克、杜仲15克等)。
第二章呼吸系統(tǒng)疾病
呼吸道是指從鼻至肺的氣體的通道。以聲門為界，聲門以上有鼻、咽和喉，稱上呼吸道；聲門以下有氣管、支氣管及其分支，稱下呼吸道。老年人多易患呼吸道疾病。隨著年齡的增加，老年人呼吸道黏膜萎縮，黏膜的纖毛上皮脫落、減少，支氣管纖毛運動減弱；黏膜萎縮使分泌免疫球蛋白的功能減弱，呼吸道免疫功能下降；另外老年人肺本身有肺氣腫傾向，胸廓的彈性降低和呼吸肌肌力減弱，導致每次呼氣后肺內(nèi)殘留的氣體增多。同時，老年人咳嗽的力氣也差，不易咳出氣管內(nèi)分泌物和異物顆粒，這許多因素都使老年人的呼吸道內(nèi)細菌容易滋生、繁殖、致病。
第一節(jié)呼吸道感染
呼吸道感染是指由病毒或細菌引起的呼吸道炎癥，包括感冒、細菌性的上呼吸道感染、氣管炎、支氣管炎和各種肺炎。其中慢性支氣管炎、肺炎是老年人的常見病和多發(fā)病。
一、慢性支氣管炎
慢性支氣管炎，是指以咳嗽、咳痰或伴有氣喘，反復發(fā)作連續(xù)3個月不能緩解，連續(xù)2年以上為特點，而又不是由于心肺的其他疾病引起的，就可以診斷為慢性支氣管炎。由于呼吸道內(nèi)常見的致病微生物，原本就寄存于健康人的上呼吸道內(nèi)。當受涼、氣候變化、人的抵抗力降低時，這些微生物就繁殖起來，可使人發(fā)病。而老年人呼吸道特殊的生理結(jié)構(gòu)改變，呼吸道的清潔和防御功能減弱，使老年人比年輕人更易患支氣管炎癥。同樣原因，老年人的急性支氣管炎癥大多演變成慢性支氣管炎。慢性支氣管炎如果反復發(fā)作，就會使支氣管及其分支和肺泡的組織結(jié)構(gòu)與功能，發(fā)生一系列的變化，從而并發(fā)支氣管性肺炎、阻塞性肺氣腫、支氣管擴張、甚至影響心臟，引起心力衰竭、心律失常，使原有疾病如糖尿病等加重。故老年病人需積極治療和預防慢性支氣管炎。
(一)發(fā)病特點
癥狀及誘因因吸煙、接觸有害氣體、過度勞累、氣候變化或感染等原因誘發(fā)?；蛞蚣毙陨虾粑栏腥具w延不愈演變?yōu)槁?。臨床癥狀：①起病緩慢，開始癥狀較輕，病程較長，反復急性發(fā)作而加重；②反復咳嗽、咳痰或伴喘促是臨床主要癥狀。
2．常用理化檢測指標參考胸片示：支氣管炎。
(二)臨床處理
1．常規(guī)治療
①抗感染：口服或注射抗生素；②化痰止咳；③解痙平喘；④氣霧吸入。
2．預防措施
①適當鍛煉，增強體質(zhì)，注意防寒保暖；②積極預防和治療急性感染。
(三)辨證施治
慢性支氣管炎屬中醫(yī)"咳嗽"、"痰飲"、"喘證"等范疇。分型治療如下。
1．痰濕蘊肺
癥狀：咳嗽反復發(fā)作，痰多色白質(zhì)黏，胸悶，納差，腹脹。舌苔白膩，脈滑。
治則：健脾燥濕，化痰止咳。
方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯(半夏9克、茯苓12克、陳皮6克、蘇子9克、白芥子10克、萊菔子10克、炙甘草9克)。
2．痰熱蘊肺
癥狀：咳嗽氣急，痰多色黃質(zhì)黏，咯痰不爽，口干，便秘。舌紅，苔黃膩，脈數(shù)。
治則：清熱肅肺，化痰止咳。
方藥：桑白皮湯(桑白皮10克、黃芩12克、山梔10克、象貝9克、半夏9克、杏仁12克、蘇子9克等)。
3．氣陰二虛
癥狀：咳嗽氣短，咳聲低弱，痰少質(zhì)稀，煩熱口干，面色潮紅。舌淡或紅，苔少，脈細數(shù)。
治則：補肺益氣，養(yǎng)陰生津。
方藥：生脈散合沙參麥冬湯加減(太子參15克、沙參12克、麥冬12克、五味子9克、百合12克、紫菀10克、款冬10克等)。
4．脾腎陽虛
癥狀：咳嗽而喘，咯痰稀薄，胸悶氣短，食少，畏寒肢冷，足腫，腰酸膝軟。舌淡胖，苔白，脈沉細。
治則：溫腎健脾，化痰止咳。
方藥：腎氣丸合六君子湯(熟附子9克、肉桂9克、熟地12克、山茱萸6克、淮山藥15克、茯苓12克、澤瀉10克)。中成藥：固本咳喘片。
二、肺炎
肺炎是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥，病因以感染為最常見，如細菌、病毒、真菌、寄生蟲等，其他尚可由理化因素、免疫損傷、過敏及藥物引起?？股仉m曾使肺炎病死率大幅下降，但近幾年由于人口老齡化后，老年人因免疫功能低下以及多種嚴重基礎疾病并發(fā)的肺炎，治療較難，病死率較高。老年人的抵抗力降低，機體的反應能力差，肺部感染后機體根本無力作出反應，白細胞可以不增高，可以不發(fā)熱。由于癥狀不典型，治療往往不及時。同樣，因為老年人抵抗力差，疾病易迅速演變加重，發(fā)生中毒性休克，而陷入昏迷狀態(tài)。所以老年人患肺炎有時病情十分兇險，要特別重視。
(一)發(fā)病特點
1．癥狀及誘因肺炎發(fā)病常因受涼、淋雨或勞累后，抵抗力下降時誘發(fā)。表現(xiàn)為：①起病急；②高熱、寒戰(zhàn)；③咳嗽咳痰、胸痛；④雙肺聞及干濕噦音。
2．常用理化檢測指標
①血白細胞異常升高>10～20×109／L；②胸片提示：肺炎
(二)臨床處理
1．常規(guī)治療①抗感染：靜脈使用抗生素；②支持治療：休息，補充足夠蛋白質(zhì)、水分、維生素；③及時處理并發(fā)癥：控制休克等。
2．防治措施
適當鍛煉，增強體質(zhì)，注意防寒保暖。
(三)辨證施治
慢性支氣管炎屬中醫(yī)"風溫"、"咳嗽"、"肺熱病"范疇，分型治療如下。
1．風熱襲肺
癥狀：發(fā)熱惡寒，咳嗽痰黃，胸痛，頭痛，咽痛。舌紅，苔黃，脈浮數(shù)。
治則：疏風散熱，清肺解表。
方藥：銀翹散(金銀花12克、連翹9克、竹葉6克、荊芥穗9克、薄荷3克、淡豆豉12克、牛蒡子9克等)。
2．邪熱壅肺
癥狀：高熱不退，咳嗽氣急，咳痰黃稠或咯鐵銹色痰，胸痛，口渴煩躁，小便黃赤，大便干燥。舌紅，苔黃，脈滑數(shù)或洪數(shù)。
治則：清宣肺熱，化痰降逆。
方藥：麻杏石甘湯合《千金》葦莖湯(麻黃6克、杏仁9克、生石膏30克、甘草6克、蘆根30克、冬瓜仁12克、桃仁9克等)。
3．熱毒內(nèi)陷
癥狀：高熱不退，咳嗽氣促，痰中帶血，神昏煩躁。舌紅絳，苔焦黃而干，脈細數(shù)。
治則：清營開竅，解毒化痰。
方藥：清營湯加減(水牛角30克、生地20克、玄參12克、麥冬12克、丹參12克、黃連6克、金銀花12克)。出現(xiàn)昏迷加服安宮牛黃丸。
4．陽氣欲脫
癥狀：體溫驟降，冷汗如油，面色蒼白，肢冷唇青，氣急鼻煽。舌黯，脈微細欲絕。
治則：回陽救逆，益氣斂陰。
方藥：參附龍牡湯合生脈散(人參9克、附子9克、麥冬15克、五味子9克、龍骨30克、牡蠣30克等)。
5．正虛邪戀
癥狀：咳嗽無力，低熱，自汗或盜汗，神疲乏力。舌淡或紅，苔白，脈濡細。
治則：益氣養(yǎng)陰，潤肺化痰。
方藥：竹葉石膏湯加減(人參9克、竹葉9克、石膏30克、半夏9克、麥冬12克、粳米12克、甘草6克、沙參12克)。
第二節(jié)肺氣腫
阻塞性肺氣腫(簡稱肺氣腫)是由于吸煙、感染、大氣污染等有害因素的刺激，引起終末細支氣管遠端(呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的氣道彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容量增大，并伴有氣道壁的破壞。老年人由于肋骨、脊柱鈣化，胸廓前后徑增大，彈性減低，呈桶狀胸，肋問肌與呼吸肌均萎縮而肌力變?nèi)?，因此，老年人吸人和呼出氣體的量減少，每次呼氣后肺內(nèi)殘留的氣體增多，所以，老年人肺本身有肺氣腫傾向。另外多年吸煙史、肺部感染和大氣污染等引起細支氣管炎癥，使管腔狹窄或阻塞；吸氣時細支氣管腔擴張，空氣進入肺泡；呼氣時管腔縮小，空氣滯留，肺泡內(nèi)壓不斷增高，肺泡過度膨脹或破裂，致使肺組織彈性減退、肺容積增大和肺功能減低，發(fā)生肺氣腫。因此，肺氣腫的發(fā)生是隨著年齡增長而增加，因肺氣腫病人大多繼發(fā)于慢性支氣管炎，同時肺氣腫病人多伴有慢性阻塞性支氣管炎，故臨床上把二者統(tǒng)稱為慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺，COPD)。
一、發(fā)病特點
1．癥狀
肺氣腫一般是在原有咳嗽、咳痰等癥狀基礎上逐漸出現(xiàn)的呼吸困難。臨床表現(xiàn)：①咳嗽、咳痰逐漸加重伴呼吸困難；②桶狀胸、雙肺呼吸音低。
2．常用理化檢測指標
①胸片：肺氣腫；②心電圖：低電壓；③肺功能：通氣功能障礙。
二、臨床處理
1．常規(guī)治療①消除誘因：控制呼吸道感染；②藥物治療：緩解期用支氣管擴張劑、祛痰劑。呼吸道感染時，適當選用抗生素；③訓練腹式呼吸；④體育鍛煉：做太極拳、體操、散步等。
2．預防措施
積極預防感冒，戒煙，適當鍛煉，增強體質(zhì)。
三、辨證施治
慢性阻塞性肺氣腫屬中醫(yī)"肺脹"范疇，分型治療如下。
1．風寒襲肺
癥狀：喘息胸悶，咳嗽痰多清稀，惡寒發(fā)熱，無汗。舌苔薄白，脈浮。
治則：宣肺散寒。
方藥：麻黃湯加減(麻黃9克、桂枝9克、杏仁6克、甘草9克、荊芥9克、防風9克、茯苓15克等)。
2．風熱犯肺
癥狀：喘促氣粗，咳痰黃稠或咯鐵銹色痰，心胸煩悶，口渴，發(fā)熱微惡風寒。舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。
治則：清宣肺熱。
方藥：麻杏石甘湯加減(麻黃6克、杏仁9克、生石膏30克、甘草6克、蘆根30克、栝樓仁12克、桃仁6克等)。
3．痰濕蘊肺
癥狀：胸悶，咳嗽氣喘，痰多色白質(zhì)黏。舌苔白膩，脈滑。
治則：健脾燥濕，化痰降氣。
方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯(半夏9克、茯苓12克、陳皮6克、炙甘草9克、蘇子9克、白芥子10克、萊菔子10克)。
4．肺脾兩虛
癥狀：喘息短促無力，咳聲低微，乏力，自汗，心悸，納少。舌淡，苔少，脈細數(shù)。
治則：補脾益肺。
方藥：補中益氣湯合生脈散加減(黨參15克、黃芪15克、白術9克、麥冬9克、陳皮9克、升麻9克、柴胡9克等)。
5．脾腎陽虛
癥狀：呼多吸少，咳嗽無力，動則尤甚，咯痰稀薄，聲低自汗，四肢不溫，舌淡紫，苔白，脈沉細。
治則：補腎納氣。
方藥：補肺湯合金匱腎氣丸(人參9克、黃芪15克、熟地12克、五味子9克、紫菀12克、桑白皮9克、桂枝6克、附子9克等)。
中成藥：固本咳喘片。
第三節(jié)肺心病
慢性肺源性心臟病是由肺組織、肺動脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心擴張、肥大、伴或不伴右心衰竭的心臟病。在我國慢性肺心病是一種常見病，其患病率隨著年齡增加而增高，40歲以上中老年人病人占患病總?cè)藬?shù)的85．5％。其原因肺心病大多繼發(fā)于慢性支氣管炎、肺氣腫，長期的慢性炎癥使肺組織、胸廓的正常生理結(jié)構(gòu)改變，引起肺動脈血管狹窄或阻塞，使得肺內(nèi)的血流受阻，肺動脈壓力增高，這時右心室要把血液送人肺循環(huán)，就必然要加大力量，造成右心室的負擔加重，時間長了，右心室便開始肥厚，導致肺源性心臟病。這是一個緩慢而漫長的演變過程，因而多見于老年病人。
一、發(fā)病特點
1．癥狀及誘因
①具有慢性肺胸疾病的病史(包括慢性支氣管炎、支氣管哮喘、胸廓畸形、胸膜肥厚粘連、肺不張、肺氣腫以及肺血管疾病等)；②代償期以反復咳嗽、咳痰、氣喘、水腫、紫紺為主；③失代償期出現(xiàn)右心衰竭時，心律失常，呼吸困難，頸靜脈怒張、肝大、肝頸回流征陽性，腹水，雙下肢浮腫加重；④肺心病急性發(fā)作時，會出現(xiàn)呼吸困難、心功能不全，進一步加重出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭和其他并發(fā)癥。
常見誘因：肺心病的急性發(fā)作(多因呼吸道感染后誘發(fā))。
2．常用理化檢測指標
①胸片：肺動脈高壓征，右心室肥大；②心電圖：右心室肥大；③心超：右肺動脈內(nèi)徑或肺動脈干增大，右心室肥厚。
二、臨床處理
1．常規(guī)治療
①出現(xiàn)呼吸困難即刻送醫(yī)院治療；②吸氧；③積極控制肺部感染：抗生素使用；④化痰平喘：必嗽平、沐舒坦、氨茶堿、糖皮質(zhì)激素等；⑤糾正心力衰竭，抗休克。
2．預防措施
①增強體質(zhì)，注意防寒保暖；②訓練腹式呼吸；③加強營養(yǎng)，提高免疫力；④禁止吸煙、酗酒，限制食鹽量。
三、辨證施治
慢性肺源性心臟病緩解期，以中藥治療為主，屬中醫(yī)"喘證"、"痰飲"、"肺脹"、"水腫"范疇，分型治療如下。
1．寒痰壅肺
癥狀：咳喘氣急，勞則加重，咳痰量多、色白質(zhì)稀。舌淡，苔白膩，脈滑。
治則：溫肺化痰。
方藥：小青龍湯加減(麻黃9克、桂枝9克、細辛6克、干姜6克、五味子6克、半夏9克、陳皮6克等)。
2．熱痰壅肺
癥狀：咳嗽氣促，咳痰量多、色黃質(zhì)黏不易咯出。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。
治則：清肺化痰，降逆平喘。
方藥：桑白皮湯加減(桑白皮12克、黃芩15克、黃連3克、象貝9克、杏仁9克、蘇子9克、竹瀝30克沖服等)。
3．痰蒙清竅
癥狀：咳嗽氣促，咯痰不爽，伴神志異常。舌紫暗，苔膩，脈細滑。
治則：化痰開竅，熄風活血。
方藥：滌痰湯加減(竹瀝30克沖服、半夏9克、膽南星9克、枳實9克、橘紅6克、石菖蒲9克、竹茹6克等)
中成藥：安宮牛黃丸、麝香保心丸。
4．肺腎氣虛
癥狀：咳嗽氣短，活動后加重，甚則張口抬肩，不能平臥，痰白質(zhì)稀，無力咯出，胸悶心悸。舌暗，脈細結(jié)代。
治則：補肺益腎，祛濕化痰。
方藥：補肺湯合腎氣丸加減(人參9克、附子9克、熟地12克、五味子9克、紫菀12克、桑白皮9克、山茱萸9克等)。中成藥：蛤蚧定喘丸。
5．脾腎陽虛
癥狀：心悸喘咳，咳痰色白質(zhì)稀，面浮肢腫，納差便溏，形寒肢冷，腰酸膝軟，小便清長。舌胖質(zhì)暗，苔白滑，脈沉細。治則：溫腎健脾，化飲利水。
方藥：真武湯加減(附子9克、桂枝12克、茯苓12克、白術12克、生姜3片、赤芍12克、澤瀉15克等)。
第三章消化系統(tǒng)疾病
人到老年，由于消化器官發(fā)生衰老變化，因而消化吸收功能都逐漸減弱。老年人牙齒脫落，咀嚼發(fā)生困難；胃腸道的肌纖維萎縮，彈力減弱，內(nèi)臟下垂，胃腸擴張及胃腸蠕動緩慢、無力；胃腸道黏膜變薄，腺體和小腸絨毛逐漸萎縮，50歲以后，消化液的分泌減少，消化物的功能下降，加上腸蠕動差，影響消化酶與食物的混合，更影響了消化酶效力的發(fā)揮。因此，老年人糞便內(nèi)?？吹轿聪氖澄?。在消化功能減弱的同時，吸收功能也減弱，特別是對脂肪的吸收延遲，對鈣、鐵、維生素B。和維生素Bl。的吸收也較差。老年人由于衰老而營養(yǎng)不良，同時又因為營養(yǎng)不良導致各臟器功能進一步衰退。所以，老年人對消化系統(tǒng)疾病的積極治療和預防，有助延緩衰老。
第一節(jié)慢性萎縮性胃炎
慢性萎縮性胃炎是一種胃黏膜的慢性炎癥性病變。它是老年人的常見病。因為老年人的胃腸道黏膜本來就隨著年齡的增加而逐漸變薄，腺體和小腸絨毛逐漸萎縮，其次老年人的動脈硬化使胃血流量不足，多年的煙酒茶嗜好等都容易損害胃黏膜的屏障機能而引起慢性萎縮性胃炎。發(fā)生萎縮性胃炎時，胃黏膜萎縮而被腸的上皮細胞取代，即腸化生；炎癥繼續(xù)演變，細胞生長不典型可增生而致癌變。近年以來，已經(jīng)將萎縮性胃炎伴腸上皮化生的病例列為癌前狀態(tài)。而胃癌在十大癌癥的發(fā)病率與病死率之中，均列為第一位。另外胃黏膜萎縮，影響食物的消化和吸收，還可導致營養(yǎng)不良性疾病的發(fā)生。所以，老年病人須積極治療萎縮性胃炎。
一、發(fā)病特點
1．癥狀及誘因常見誘因：可因疲勞過度、和飲食失調(diào)后誘發(fā)。
臨床表現(xiàn)：①上腹部疼痛，以隱痛和脹痛為主；②進食后上腹部即飽脹不適；③可伴有返酸、暖氣、燒心、惡心、嚴重的病人可以有消瘦、乏力。
2．常用理化檢測
胃鏡及鏡下活組織病理提示：慢性萎縮性胃炎。
二、臨床處理
1．常規(guī)治療
目前無特別有效治愈方法，臨床以中藥治療為主。
2．預防措施
①戒煙戒酒；②適當?shù)娘嬍?，養(yǎng)成良好生活習慣；③經(jīng)常保持樂觀，不躁不怒，不悲傷；④注意適當運動，增強體質(zhì)。
三、辨證施治
慢性萎縮性胃炎屬中醫(yī)"胃脘痛"、"胃痞"范疇。
1．肝胃不和
癥狀：胃脘脹痛或痛竄二脅，噯氣頻作，情志不舒時加重。舌淡，苔白，脈弦。
治則：疏肝和胃。
方藥：柴胡疏肝散加減(枳殼15克、柴胡6免、香附9克、白芍9克、川楝子9克、陳皮6克、甘草6克等)。
2．肝胃濕熱
癥狀：胃脘灼熱脹痛，脘腹痞悶，口干不欲飲，口苦口臭。舌紅，苔黃膩，脈滑。
治則：清理脾胃濕熱。
方藥：半夏瀉心湯合三仁湯加減(半夏9克、黃芩9克、黃連3克、蒲公英30克、黨參12克、薏苡仁30克、淡竹茹9克等)。
3．脾胃氣虛
癥狀：胃脘脹悶隱痛，食后加重，乏力，食少，便溏。舌淡邊有齒痕，脈濡細。
治則：補脾益胃。
方藥：四君子湯加減(黨參15克、黃芪15克、陳皮9克、白術9克、茯苓15克、甘草9克)。
4．脾胃虛寒
癥狀：胃痛隱隱，喜溫喜按，空腹痛甚，得食痛減，納差便溏，四肢不溫。舌淡胖，脈沉細或遲。
治則：溫補脾胃。
方藥：黃芪健中湯加減(黃芪15克、黨參15克、白術9克、桂枝6克、高良姜9克、香附12克、甘草6克)。
5．胃陰不足
癥狀：胃痛隱隱，口燥咽干，大便于結(jié)。舌紅少津，苔少或剝，脈細數(shù)。
治則：滋陰養(yǎng)胃。
方藥：益胃湯加減(北沙參9克、麥冬9克、石斛15克、白芍9克、扁豆9克、玉竹12克、天花粉12克等)。
6．氣滯血瘀
癥狀：胃脘疼痛，痛有定處拒按，痛如針刺，甚者嘔血或便血。舌紫黯，邊有淤點或淤斑，脈澀。
治則：活血行滯。
方藥：失笑散合丹參飲加減(五靈脂9克、蒲黃9克、丹參15克、檀香6克、砂仁3克后下、白花蛇舌草15克等)。
第二節(jié)胃及十二指腸潰瘍
胃潰瘍和十二指腸潰瘍，是老年人的常見疾病。潰瘍病的產(chǎn)生主要與胃黏膜保護防御機能減弱有關。老年人消化系統(tǒng)生理性改變，使胃酸產(chǎn)生減少甚或缺乏，胃蠕動低。食物排出慢，胃內(nèi)食物積蓄，病態(tài)地促進分泌胃酸的胃泌素升高，致使胃酸濃度過高，而胃黏膜防御機能差，因此容易發(fā)生潰瘍病。另外老年人易患腦血管意外、慢性肺部疾病增多往往并發(fā)應急性潰瘍。潰瘍病易合并穿孔、上消化道出血及癌癥而危急生命，故應積極治療及預防。
一、發(fā)病特點
1．癥狀及誘因常見誘因：常在疲勞過度、季節(jié)變換和飲食失調(diào)后誘發(fā)。消化性潰瘍的典型臨床表現(xiàn)是：中上腹的周期性和節(jié)律性的疼痛，并常伴泛酸、噯氣和嘔吐等不適。
2．常用理化檢測指標
胃腸道鋇餐造影及胃鏡提示：胃及十二指腸潰瘍。幽門螺旋桿菌檢測：陽性。
二、臨床處理
1．常規(guī)治療
①抗幽門螺旋桿菌：口服抗生素；②制酸：質(zhì)子泵抑制劑、制酸劑，如洛賽克、法莫替丁等；③出現(xiàn)穿孔(疼痛劇烈不能緩解)、上消化道出血及癌癥等并發(fā)癥，應即刻送醫(yī)院治療。
2．預防措施
①生活規(guī)律，避免精神緊張及過度勞累；②飲食定時，應避免粗糙、過冷過熱及刺激性大的食物及調(diào)味品；③增強體質(zhì)，防寒保暖。
三、辨證施治
潰瘍病屬中醫(yī)"胃脘痛"、"嘔吐"、"吐酸"等范疇，辨證分型如下。
1．肝氣弓巳胃
癥狀：胃脘脹滿，攻撐作痛，暖氣則舒，情志不舒時加重。舌淡，苔白，脈弦。
治則：疏肝理氣。
方藥：柴胡疏肝散加減(枳殼15克、柴胡6克、香附9克、白芍9克、川楝子9克、陳皮6克、甘草6克等)。
2．肝胃郁熱
癥狀：胃脘灼痛，痛勢急迫，泛酸嘈雜，口干口苦，煩躁易怒，大便干結(jié)。舌紅，苔黃，脈弦。
治則：和胃瀉熱。
方藥：化肝煎加減(陳皮9克、青皮9克、延胡索9克、自芍9克、梔子9克、丹皮9克、黃連3克、吳茱萸2克等)。
3．胃陰不足
癥狀：胃痛隱隱，饑餓時加重，口燥咽干，口渴欲飲，大便干燥。舌紅少津，苔少或剝，脈細數(shù)。
治則：益胃養(yǎng)陰。
方藥：一貫煎合芍藥甘草湯加減(北沙參9克、麥冬9克、當歸9克、生地12克、石斛9克、白芍30克、川楝子9克、炙甘草6克等)。
4．胃絡瘀血
癥狀：胃脘疼痛，痛有定處拒按，痛如針刺，甚者嘔血或便血。舌紫黯，邊有淤點或淤斑，脈澀。
治則：和胃化淤。
方藥：失笑散合丹參飲加減(五靈脂9克、蒲黃9克、丹參15克、檀香3克、砂仁3克后下、郁金9克、當歸9克等)。
5．中焦虛寒
癥狀：胃痛隱隱，喜溫喜按，納少，乏力，畏寒肢冷，大便稀薄。舌淡胖，脈沉細或遲。
治則：健脾溫中。
方藥：黃芪健中湯合良附丸加減(黃芪15克、黨參15克、白術9克、桂枝6克、高良姜9克、香附12克、甘草6克等)。
第三節(jié)膽囊炎和膽石癥
膽囊炎是由于膽囊管的梗阻、細菌的侵入、膽汁的滯留、膽囊壁缺血等因素導致膽囊炎癥過程，根據(jù)發(fā)病病程分為急性和慢性膽囊炎。老年人的膽囊壁、膽管壁變厚，膽囊變小，彈性降低，膽汁濃縮并含有大量膽固醇和膽紅素，所以容易沉積形成膽石?；寄懯Y時，由于膽汁排出受阻，因而容易發(fā)生膽囊炎。老年人的膽囊炎臨床表現(xiàn)都很不典型，定位不明確，多為右上腹或上腹部不同程度的隱痛或刺痛，常伴有上腹飽脹，噯氣、惡心、嘔吐等消化不良癥狀，過多高脂肪飲食或勞累后癥狀加重，類似于"胃病"，從而容易當"胃病"進行醫(yī)治，延誤病情。老年人的"胃病"反復發(fā)作，經(jīng)治療不能緩解，須警惕膽囊炎的存在。
一、發(fā)病特點
1．癥狀及誘因常因勞累、飽餐或進食油膩而引起右上腹痛，并向右肩
部放射，伴有惡心、嘔吐、怕冷、發(fā)熱、腹脹，甚至出現(xiàn)黃疸。有的老人可表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱等嚴重中毒癥狀。
2．常用理化檢測指標
①血常規(guī)：血白細胞≥l．0×109／L，中性粒細胞≥70％；②B超：膽石癥、膽囊炎。
二、臨床處理
1．急性期治療疼痛不能緩解的急性期病人即刻送醫(yī)院治療。①飲食
控制：低脂半流質(zhì)；②控制炎癥：靜脈使用抗生素；③解痙止痛：654-2靜脈或肌肉注射；④利膽等對癥治療：利膽退黃、降體溫等；⑤手術：經(jīng)保守治療體溫不退，疼痛不能緩解，具備手術指征病人須手術摘除膽囊。
2．慢性期治療
①無反復發(fā)作病人：醫(yī)院門診隨訪，長期口服消炎利膽藥物，控制飲食；②反復發(fā)作且具備手術指征：及時手術切除。
3．預防措施
注意飲食，不宜吃過多的油膩食物，飲食須定時定量。注意休息，避免疲勞。防寒保暖。
三、辨證施治
膽囊炎和膽石癥屬中醫(yī)"脅痛"、"黃疸"范疇。辨證分型如下。
1．肝郁氣滯
癥狀：右上腹絞痛陣作，疼痛向肩背放射，每因情志變動加重，飲食減少，或伴口苦、噯氣等不適。舌紅，苔膩，脈弦。
治則：疏肝利膽，行氣止痛。
方藥：大柴胡湯合金鈴子散加味(柴胡6克、白芍9克、枳殼15克、大黃9克、黃芩9克、半夏9克、郁金9克、川楝子9克、延胡索9克)。
2．濕熱熏蒸
癥狀：持續(xù)性右上腹脹痛或絞痛，痛引肩背，口苦胸悶納呆，發(fā)熱惡寒，或伴身黃、目黃、小便黃。苔黃膩，脈弦緊。治則：清利肝膽，化濕排石。
方藥：三金湯合茵陳蒿湯加減(金錢草30克、海金砂12克、郁金9克、雞內(nèi)金6克、茵陳15克、大黃9克、梔子9克)。
3．熱結(jié)血瘀
癥狀：脅痛如刺，持續(xù)不解，入夜尤甚，痛引肩背，黃疸不退，寒熱時發(fā)，便秘尿黃。舌黯邊有淤點、淤斑，脈弦。治則：活血化淤，清熱攻下。
方藥：復元活血湯合排石湯加減(桃仁9克、紅花6克、穿山甲9克、生大黃9克、芒硝15克、柴胡9克、郁金9克)。
4．膿毒壅滯
癥狀：脘腹、脅肋絞痛拒按，痛引肩背，持續(xù)不解，壯熱寒戰(zhàn)，黃疸，甚則譫語神昏，便秘尿黃。舌紅絳，苔黃燥，脈弦滑數(shù)。
治則：清熱透膿，化淤解毒。
方藥：黃連解毒湯合茵陳蒿湯加減(黃芩9克、黃連6克、黃柏9克、茵陳9克、梔子9克、大黃6克、穿山甲15克)。
第四節(jié)胰腺炎
急性胰腺炎是常見的急腹癥之一，根據(jù)病程分為急性和慢性胰腺炎。急性胰腺炎是胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化而引起的急性化學性炎癥，死亡率高達20％～25％。慢性胰腺炎是由于各種原因造成的胰腺炎反復發(fā)作或持續(xù)性炎癥病變，使胰腺組織和功能長期損傷，使胰腺呈部分或廣泛纖維化、鈣化，局部壞死，胰管內(nèi)結(jié)石形成，導致胰腺泡和胰島細胞萎縮或假性囊腫形成，胰島的內(nèi)外分泌功能受損。胰腺炎主要病因是膽道疾病，酗酒、暴飲暴食、細菌、病毒、或寄生蟲感染等引起胰管阻塞、胰管內(nèi)壓力驟然增高、和胰腺血液淋巴循環(huán)障礙等引起胰腺消化酶對其自身消化。老年人好發(fā)膽囊炎，膽管發(fā)炎可使胰管梗阻，膽汁、胰液反流回胰腺，發(fā)生自身消化而成為急性胰腺炎。由于老年人對疼痛反應遲鈍，常就醫(yī)較晚，加上抵抗力差，又?；加卸喾N疾病，因此，老年人患急性胰腺炎時病情常較嚴重，容易并發(fā)感染，甚至胰腺壞死、出血引起腹膜炎，出現(xiàn)休克、高熱，而危及生命。
一、發(fā)病特點
1．癥狀及誘因 胰腺炎發(fā)病的常見誘因是：在飽餐、飲酒、油膩飲食、急性膽囊炎及勞累后可誘發(fā)。急性胰腺炎的主要癥狀是：①中上腹突然劇烈疼痛，可放射到左肩、腰背部。疼痛呈鈍痛、鉆痛、絞痛，嚴重時痛如刀割；②常伴有惡心、嘔吐，甚至吐出膽汁，嘔吐后腹痛并不減輕。嚴重時病人會出現(xiàn)面色蒼白、出汗、四肢發(fā)冷、口唇青紫、血壓下降、脈搏微弱等休克表現(xiàn)。突然發(fā)生劇烈的上腹痛，要想到患急性胰腺炎的可能性，應趕快去醫(yī)院就診，急性胰腺炎是常見的急腹癥之一。慢性胰腺炎臨床表現(xiàn)輕重不等。早期多無癥狀，隨著病情的發(fā)展，常出現(xiàn)反復腹痛、惡心等輕度消化不良癥狀，胰腺內(nèi)外分泌功能減退等。晚期可出現(xiàn)糖尿病、黃疸、腹塊、消化吸收不良、腹瀉、消瘦。體檢時上腹有壓痛。2．常用理化檢測
①血常規(guī)：血白細胞≥l．0×109／L，中性粒細胞≥70％；②血尿淀粉酶：異常升高；③B超：胰腺腫大。
二、臨床處理
1．急性期治療出現(xiàn)劇烈腹痛即刻送醫(yī)院治療。
①飲食控制：急性胰腺炎在劇烈腹痛、惡心、嘔吐的急性期應禁水禁食，以免促使胰液分泌。隨著病情的好轉(zhuǎn)，開始進食含糖的流質(zhì)飲食，從容易消化的糖類飲食開始。基本飲食原則是給予少量的容易吞咽和消化的、蛋白質(zhì)和脂肪含量少的糖類飲食，嚴格控制脂肪，癥狀無異常時可逐漸增加蛋白質(zhì)，有浮腫時應限制食鹽的攝?。虎诳刂蒲装Y：靜脈使用抗生素；③解痙止痛：654-2靜脈或肌肉注射；④制酸：法莫替丁等；⑤積極防治休克、出血等并發(fā)癥。
2．慢性期治療
①祛除病因：積極治療膽道疾病等；②控制飲食：慢性胰腺炎在急性發(fā)作期與急性胰腺炎相同，必須禁食、禁水。因是慢性疾病，長時問限制蛋白質(zhì)和脂肪容易造成營養(yǎng)不足，導致恢復能力的低下。應根據(jù)消化能力，針對癥狀增加食品的種類和量。主食應根據(jù)階段逐漸從較稀的飲食過渡到普通飲食。隨著疾病的恢復，逐漸增加蛋白質(zhì)，確保熱量的供給，以免由于營養(yǎng)低下而使體力衰竭，但必須避免飽食，禁止飲酒；③緩解胰腺外分泌功能不全癥狀：口服胰酶制劑替代品；④手術：內(nèi)科治療不能有效緩解、反復發(fā)作的病人。
3．預防措施
①積極治療膽道疾??；②戒酒；③避免暴飲暴食。
三、辨證施治
胰腺炎屬中醫(yī)"腹痛"、"胃脘痛"、"脾心痛"、"脅痛"等范疇。辨證分型如下。
1．肝郁氣滯化火
癥狀：突然發(fā)作的腹部劇痛，走竄兩脅、腰背，伴發(fā)熱，咽干，口苦，暖氣，大便于結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦。
治則：疏肝解郁，清熱泄火。
方藥：清胰湯加減(柴胡6克、檳榔9克、木香6克、延胡索9克、枳殼12克、川楝子9克、黃芩9克、黃連3克等)。
2．肝膽濕熱內(nèi)蘊
癥狀：持續(xù)腹部兩脅疼痛，陣發(fā)性加重，伴發(fā)熱口苦，目黃、身黃、小便黃。舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。
治則：疏肝解郁，清熱利濕。
方藥：龍膽瀉肝湯合茵陳蒿湯加減(柴胡6克、龍膽草6克、黃芩9克、黃連3克、茵陳15克、梔子9克、車前子30克等)。
3．淤熱留滯腸胃
癥狀：腹痛持續(xù)不解，痛如刀割，腹脹滿，按之痛，高熱寒戰(zhàn)，惡心嘔吐，口渴煩躁，大便秘結(jié)，舌黯，苔黃燥，脈： 洪數(shù)。
治則：逐淤行血，清熱通腑。
方藥：桃紅四物湯合大承氣湯加減(生地9克、當歸9克、赤芍9克、川芎6克、桃仁9克、紅花6克、生大黃9克芒硝15克等)。
第五節(jié)肝硬化
肝硬化是指由一種或多種原因長期或反復損害肝臟，導致廣泛的肝實質(zhì)損害：肝細胞壞死、纖維組織增生、肝正；常結(jié)構(gòu)紊亂、質(zhì)地變硬?？梢虿l(fā)脾腫大、腹水、浮腫、黃疸、食道靜脈曲張、出血、肝性昏迷等而危及生命。肝硬化是我國常見疾病和主要死亡原因。
引起肝硬化的原因多種多樣，我國老年人目前主要有；以下幾種原因：①病毒性肝炎：在青壯年時感染了肝炎，到；老年發(fā)展為肝硬化；②血吸蟲?。褐饕捎谘x卵沉積，引起阻塞，造成門靜脈高壓肝硬化；③酒精中毒；④藥物中毒：老年人?；级鄠€系統(tǒng)疾病，長期服用多種藥物損害肝臟功能，造成肝硬化；⑤循環(huán)障礙：老年人?；脊谛牟?、肺心病、慢性心力衰竭，使肝臟長期充血、缺氧、壞死，最終演變肝硬化。肝硬化發(fā)病高峰年齡在35～48歲，但由于肝硬化病人在代償期可無癥狀表現(xiàn)，要到失代償時才有明顯的癥狀出現(xiàn)，故中老年人群中發(fā)病者較多。
一、發(fā)病特點
1．癥狀
其臨床表現(xiàn)分為代償期和失代償期。代償期病人癥狀隱匿，常缺乏特異性。僅有輕度食欲減退、腹脹不適、惡心嘔吐、腹瀉、消瘦乏力等癥狀。失代償期病人可見：①消化道癥狀加重；②內(nèi)分泌紊亂：面色晦暗，色素沉著，蜘蛛痣，肝掌，面頰部或頸部有毛細血管擴張，鞏膜皮膚黃染，男性乳房發(fā)育，睪丸萎縮，性欲減退，女性常有閉經(jīng)，月經(jīng)減少，水鈉潴留；③出血傾向：牙齦出血，鼻衄，紫紺等；④門脈高壓癥狀：脾臟腫大，腹水，食管～胃底靜脈、腹壁靜脈、痔靜脈曲張；⑤肝臟縮小變硬。
2．常用理化檢測指標B超、CT示：肝硬化。
二、臨床處理
1．常規(guī)治療
①休息；②高熱量、高蛋白、豐富維生素易消化食物；③保肝治療：口服甘利欣、水飛薊制劑等。
2．積極預防和治療并發(fā)癥
①腹水的治療：限制鈉鹽攝入；利尿劑口服；補充白蛋白；②門脈高壓的治療：有手術指證病人盡量手術緩解；③上消化道出血：即刻送醫(yī)院進行止血，制酸治療，預防休克；④肝性腦?。鹤屑氂^察是否有神志異常，有則即刻送醫(yī)院治療。
3．預防措施
①積極治療原發(fā)?。虎谡{(diào)情志，適寒暑，勞逸結(jié)合；③謹防濫用藥物。
三、辨證施治
肝硬化屬中醫(yī)"積證"、"脅痛"、"膨脹"范疇。辨證分型如下。
1．肝氣郁結(jié)
癥狀：情志抑郁，脅肋脹痛，乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)。舌淡，苔薄，脈弦。
治則：疏肝理氣。
方藥：柴胡疏肝散加減(枳殼15克、柴胡6克、香附9克、白芍9克、楝子9克、陳皮6克、甘草6克等)。
2．脾虛痰濕
癥狀：食少腹脹，乏力便溏，面色萎黃，嗜睡。舌淡，苔白膩，脈細。
治則：健脾滲濕化痰。
方藥：六君子湯合五苓散加減(黨參15克、黃芪15克、白術15克、豬苓15克、茯苓15克、桂枝6克、澤瀉9克等)。
3．濕熱蘊結(jié)
癥狀：口苦口臭，大便溏或硬結(jié)，身黃、目黃、小便黃，納呆，腹脹脘悶。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。
治則：清熱利濕退黃。
方藥：茵陳蒿湯合龍膽瀉肝湯加減(柴胡6克、龍膽草6克、黃芩9克、澤瀉9克、茵陳15克、梔子9克、車前子30克等)。
4．肝腎陰虛
癥狀：眩暈耳鳴，五心煩熱，腰酸口干，目糊干澀，夜寐欠安。舌紅，苔少，脈細。
治則：養(yǎng)陰柔肝。
方藥：一貫煎合杞菊地黃丸加減(沙參12克、麥冬12克、生地12克、熟地12克、枸杞子12克、當歸9克、川楝子9克、茯苓12克等)。
5．脾腎陽虛
癥狀：面色不華，納呆，畏寒肢冷，腰酸耳鳴，小便清長，
下肢浮腫。舌淡胖，苔白，脈沉細。
治則：溫補脾腎。
方藥：濟生。腎氣丸合理中湯加減(附子9克、肉桂3克、炮姜3克、黨參12克、自術12克、淮山藥30克、澤瀉9克等)。
6．瘀血內(nèi)阻
癥狀：面色灰暗，脅痛如刺，固定不移，肝掌或蜘蛛痣?；蚋贡谇嘟畋┞叮珼l．下痞塊。舌紫暗，脈弦。
治則：活血化淤。
方藥：調(diào)營飲加減(川芎6克、三棱9克、莪術9克、當歸9克、赤芍9克、延胡索9克、陳皮6克、檳榔9克等)。
第四章泌尿系統(tǒng)疾病
泌尿系統(tǒng)包括腎臟、輸尿管、膀胱、前列腺和尿道。在老年時期，體內(nèi)雄激素和雌激素的平衡失調(diào)，導致泌尿道感染、前列腺肥大發(fā)病率升高。另外由于年老，。腎臟功能自然衰退，可出現(xiàn)腎功能不全的表現(xiàn)。
第一節(jié)尿路感染
尿路感染(簡稱尿感)是微生物侵入尿路，引起感染?？煞譃樯夏蚵犯腥?主要是腎盂腎炎)和下尿路感染(主要是膀胱炎)，有些急性腎盂腎炎和急性膀胱炎臨床表現(xiàn)極相似，鑒別不容易，故臨床統(tǒng)稱為尿路感染。女性尿道短，所以比男性病人發(fā)病率高，若男性有尿路梗阻如前列腺肥大或膀胱結(jié)石、異物等也易患膀胱炎。引起這些炎癥的原因有三個方面：①尿路的梗阻(如結(jié)石、前列腺肥大)；②老年女性由于女性激素水平低下，陰道尿道環(huán)境改變而偏于堿性，加之尿道短，所以細菌容易生長繁殖；③老年人抵抗力低下，泌尿道容易感染。泌尿道感染是老年人常見病之一。
一、膀胱炎
(一)發(fā)病特點
1．癥狀及誘因常見誘因是勞累和抵抗力下降。典型的癥狀是膀胱刺
激癥：即尿頻、尿急、尿痛甚至尿失禁，可以有血尿和膿尿。
2．常用理化檢測
①尿常規(guī)：見白細胞；②中段尿細菌培養(yǎng)：細菌陽性。
(二)臨床處理
1．常規(guī)治療抗感染。
2．預防措施
①注意個人衛(wèi)生；②適當運動，增強體質(zhì)。
(三)辨證施治
膀胱炎屬中醫(yī)"熱淋"范疇。辨證分型如下。
1．濕熱下注
癥狀：尿頻，尿急，尿痛，或伴惡寒發(fā)熱，心煩口苦，大便干結(jié)。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。
治則：清熱利濕，利水通淋。
方藥：八正散加減(扁蓄9克、瞿麥9克、車前子30克、木通6克、滑石30克、山梔9克、大黃9克、甘草梢3克等)。
2．陰虛濕熱
癥狀：尿頻，尿痛，伴腰酸乏力，午后低熱，口干口苦。舌紅，苔脈細。
治則：滋陰清熱，化濕通淋。
方藥：知柏地黃丸合二妙丸加減(知母9克、茯苓12克、生地12克、山萸肉9克、淮山藥15克、黃柏9克、蒼術9克、澤瀉9克等)。
3．脾腎兩虛
癥狀：尿頻，余瀝不盡，少腹墜脹，遇勞則發(fā)，腰酸乏力食少，面目浮腫。舌淡，苔白，脈沉細。
治則：培補脾腎，利濕通淋。
方藥：無比山藥丸(山藥15克、肉蓯蓉15克、熟地黃15克、山萸肉9克、茯神9克、菟絲子15克、赤石脂15克、巴戟天15克、牛膝9克等)。
一、急性腎盂腎炎
(一)發(fā)病特點
L癥狀及誘因
常見誘因：一般因勞累或抵抗力下降時誘發(fā)。表現(xiàn)為：尿頻、尿急、尿痛、腰痛、肋膈角壓痛、發(fā)熱寒戰(zhàn)、血白細胞升高。
2．常用理化檢測
①尿常規(guī)：見紅細胞及白細胞；②血常規(guī)：血白細胞≥1．OX 109／L，中性粒細胞≥70％；③血、中段尿細菌培養(yǎng)：細菌陽性。
(=)臨床處理
1．常規(guī)治療抗感染。
2．預防措施④注意個人衛(wèi)生；②適當運動，增強體質(zhì)；③積極治療
泌尿系結(jié)石。
(三)辨證施治
腎最腎炎屬中醫(yī)"血淋，，范疇。辨證分型如下。
1．濕熱下注
癥狀：小便熱澀刺痛，尿色深紅或夾血塊，或伴發(fā)熱，腰痛，大便秘結(jié)。舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。
治則：清熱通淋，涼血止血。
方藥：小薊飲子合導赤散加減(生地黃9克、小薊草9克、滑石15克、炒蒲黃9克、淡竹葉9克、藕節(jié)12克、車前子12克)。
2·腎陰虛熱
癥狀：小便澀痛，尿色淡紅，腰酸膝軟，頭暈，耳鳴，乏力。舌淡紅，脈細。
治則：滋陰補腎，清熱涼血。
方藥：知柏地黃丸加減(知母12克、熟地9克、生地9克、山萸肉9克、山藥15克、黃柏9克、澤瀉9克等)。
第二節(jié)慢性腎炎
慢性腎小球腎炎簡稱慢性腎炎，是一種常見的慢性疾病，臨床上一般有蛋白尿或血尿并常伴有管型尿，疾病后期大多有浮腫、貧血、高血壓和腎功能不全等特征。慢性腎炎僅有少數(shù)是由急性腎炎發(fā)展所致，大部分病人找不到明確的病因，它可能與細菌、病毒、原蟲等感染引發(fā)免疫變態(tài)反應有關。本病可發(fā)生于不同年齡，男性發(fā)病率較女性為多。一、發(fā)病特點
1．癥狀
①臨床表現(xiàn)多起病緩慢、隱匿，以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為其基本臨床表現(xiàn)；②早期病人可有乏力疲倦，腰部疼痛，納差，水腫可有可無，血壓可正?；蜉p度升高，可有不同程度腎功能減退。這種情況可持續(xù)數(shù)年，甚至數(shù)十年；③晚期病人腎功能逐漸惡化并出現(xiàn)貧血，血壓增高，進入尿毒癥期。
2．常用理化檢測
尿常規(guī)見紅細胞、管型、蛋白。腎功能異常。24小時尿蛋白定量異常升高。腎臟組織細胞穿刺提示腎小球腎炎。
二、臨床處理
1．常規(guī)治療①休息；②低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食；③利尿消腫；④嚴格控制血壓；⑤抗凝治療；⑥激素治療；⑦免疫抑制藥物使用；⑧血液透析；⑨中藥治療。
2．預防措施
①注意休息，勞逸結(jié)合；②進行適當?shù)捏w育鍛煉，增強體質(zhì)；③防寒保暖，預防感染；④合理飲食。
三、辨證施治
慢性腎炎屬于中醫(yī)"水腫"、"虛勞"、"腰痛"、"陰水"范疇。辨證分型如下。
1．肺腎氣虛
癥狀：面浮肢腫，面色萎黃，少氣無力，易感冒，腰脊酸痛。舌淡有齒印，苔白潤，脈細弱。
治則：肺腎雙補，益氣利水。
方藥：玉屏風散合防己黃芪湯加減(黃芪30克、白術12克、防風9克、豬苓12克、茯苓12克、防己9克、甘草3克、生姜3片等)。
2．脾腎陽虛
癥狀：浮腫明顯，面色蒼白，畏寒肢冷，腰脊酸冷或脛酸腿軟，足跟痛，神疲、納呆或便溏，性功能低下或月經(jīng)失調(diào)。舌嫩淡胖有齒印，脈沉細或沉遲無力。
治則：溫腎暖脾，化氣利水。
方藥：真武湯合實脾飲加減(炮附子6克、白術9克、茯苓15克、芍藥9克、草果9克、干姜3克、厚樸9克、木香9克等)。
3．肝腎陰虛
癥狀：目睛干澀或視物模糊，頭暈耳鳴，五心煩熱，口干咽燥，腰脊酸痛或夢遺，或月經(jīng)失調(diào)。舌紅，少苔，脈弦數(shù)或細數(shù)。
治則：補益肝腎，滋陰潛陽。
方藥：左歸飲加減(生地15克、龜板9克、枸杞子9克、山藥1克、5山茱萸9克、茯苓12克、澤瀉12克等)。
4．氣陰兩虛
癥狀：面色無華，少氣乏力或易感冒，午后低熱或手足心熱，口干咽燥或長期咽痛，咽部暗紅。舌質(zhì)偏紅，少苔，脈細或弱。
治則：益氣養(yǎng)陰，清熱活血。
方藥：參芪地黃湯加減(黃芪15克、太子參15克、生地9克、山茱萸9克、女貞子9克、丹皮9克、茯苓12克、山藥15克等)。
5．脾腎衰敗
癥狀：面色晦暗浮腫，精神萎靡，形體消瘦，胸悶腹脹，納呆厭食，惡心嘔吐，尿少便秘，甚則神志異常。舌淡胖，苔 薄白，脈沉細。治則：補元扶正，解毒降濁。方藥：真武湯合六君子湯加減(黨參12克、自術12克、茯苓12克、生姜皮9克、芍藥9克、炮附子6克、炙甘草3 克)。
第三節(jié)腎功能不全
急慢性腎功能不全是各種原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟疾病逐漸惡化，引起腎功能在短期內(nèi)迅速或長時間緩慢減退而出現(xiàn)的一組危重綜合征，又稱為急慢性腎功能衰竭。引起腎 功能不全的原因主要由于腎毒素、腎源性疾病或其他疾病 晚期，破壞了腎臟結(jié)構(gòu)或影響腎小管血供導致腎功能衰竭。其臨床表現(xiàn)是由于水及電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，毒素潴留而 引起的。近年由于社會老齡化，一些老齡病人的慢性疾患 不能有效控制以及為控制其他疾病服用大量腎毒性藥物，最后導致腎功能不全，因而發(fā)病率逐年上升，成為老年人死 亡主要原因之一。：
一、發(fā)病特點
1．癥狀及誘因 臨床常見誘因：感染；大劑量腎毒性藥物如造影劑等。其癥狀根據(jù)腎功能減退程度不同分為3個階段：①腎貯備 能力下降階段(又稱腎功能不全代償期)。此時腎單位減少 20％～50％，腎排泄和調(diào)節(jié)功能尚好，血尿素氮和肌酐多屬 正常范圍，病人一般無癥狀；②腎功能不全失代償階段(又 稱氮質(zhì)血癥期)。腎單位減少50％～70％，腎排泄和調(diào)節(jié)功能下降，病人可出現(xiàn)夜尿多、乏力、惡心、嘔吐、腹瀉和貧 血等各系統(tǒng)輕度中毒癥狀，腎濃縮功能欠佳，血尿素氮及肌 酐開始升高，可有輕度酸中毒；③腎功能衰竭階段(又稱彥毒癥期)。腎單位減少到75％以上，殘存腎單位已不能到人體代謝的最低要求，毒素滯留人體內(nèi)出現(xiàn)嚴重的全羔中毒癥狀以及消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥。臨床分為水、電介質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)系列癥狀和各系縐并發(fā)癥：水電介質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)可見鈉水平衡失調(diào)、鉀白平衡失調(diào)、酸中毒、鈣磷平衡失調(diào)、高鎂血癥。
(1)鈉水平衡失調(diào)表現(xiàn)為水腫、高血壓或體位性低皿壓和心力衰竭；
(2)鉀的平衡失調(diào)表現(xiàn)為低血鉀時是肌肉無力、肢倒癱軟、腹脹氣、心律失常、膝反射消失，甚則心臟驟停。高血鉀時是心律失常，心臟停搏；
(3)酸中毒癥狀表現(xiàn)為深長呼吸，食欲不振、腹痛、惡心、嘔吐、虛弱無力、頭痛、煩躁，甚則昏迷，或血壓下降，。C力衰竭，但多見于重度酸中毒，輕者多無明顯癥狀；
(4)鈣磷平衡失調(diào)可繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進，同時醞堿平衡紊亂引起骨營養(yǎng)不良，可表現(xiàn)為軟骨病、纖維性，胃炎、骨質(zhì)疏松、骨硬化，病人常有骨痛，甚則骨折、骨骼畸形；
(5)高鎂血癥主要表現(xiàn)為心動過速、各種傳導阻滯、血壓下降、惡心、嘔吐，甚至出現(xiàn)深反射消失、呼吸麻痹、神志昏迷、心跳停止；
(6)消化系統(tǒng)癥狀可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉，甚至消化道出血；·
(7)呼吸系統(tǒng)癥狀多由水鈉潴留引起肺水腫而見呼吸困難、咳泡沫痰等；
(8)心血管系統(tǒng)可出現(xiàn)高血壓、心律失常、心包炎、心功能不全等；
(9)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為疲乏、不安、思維不靈敏、失眠、周圍神經(jīng)病變等；
(10)皮膚癥狀可表現(xiàn)為瘙癢，干燥、脫屑、皮膚有尿素霜沉積等；
(11)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂出現(xiàn)性功能減退、月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)；
(12)血液系統(tǒng)由于促紅細胞生成素減少、紅細胞生成
12．常用理化檢測
三、辨證施治
腎功能不全可屬中醫(yī)的"關格"、"癃閉"、"虛勞"、"力腫"和"腰痛"等范疇。辨證分型如下。
1．脾氣虛弱
癥狀：惡心欲嘔，腹脹，納呆，便溏，倦怠無力，口淡或IZ苦，大便干結(jié)。苔黃膩，脈細。
治則：健脾化濕，和胃清熱。
方藥；香砂六君子湯合黃連溫膽湯加減(黨參15克、副仁3克后下、白術15克、茯苓15克、黃連6克、半夏9克竹茹3克、枳實9克、陳皮9克等)。
2．脾腎陽虛
癥狀：疲乏倦怠，容易感冒，不思飲食，嘔吐清水，口亡F尿臭，大便溏垢，畏寒肢冷。舌胖邊有齒痕，脈沉細。
治則：溫補脾腎，化濕降濁。
方藥：溫脾湯加減(黨參12克、附子6克、于姜9克、fⅡ靈脾9克、半夏9克、厚樸9克、陳皮6克等)。
3．脾腎陰虛
癥狀：神疲乏力，腰酸膝軟，動則氣短，口干唇燥，手足心熱，尿少色黃。舌紅，苔薄黃膩，脈沉細。
治則：益氣養(yǎng)陰，清化濕滯。
方藥：知柏地黃丸合黃連溫膽湯加減(知母9克、熟地12克、生地12克、山萸肉9克、山藥15克、黃連6克、半夏9克、竹茹3克、枳實9克、陳皮6等)。 7
中成藥：知柏地黃丸，生脈飲。4．濁陰閉竅
癥狀：痰涎壅盛，惡一L,U1爰ul土，不思飲食，浮腫尿少，嗜睡，循衣摸床，面白晦滯，四肢不溫，舌淡體胖苔白膩脈沉緩。治則：辛溫化濁，豁痰開竅。
方藥：滌痰湯加減(半夏9克、陳皮6克、竹茹3克、枳實9克、黨參12克、茯苓12克、膽南星6克等)。
中成藥：蘇合香丸。
第四節(jié)前列腺肥大
前列腺肥大又稱為前列腺增生，是表現(xiàn)為前列腺體增大，壓迫尿道，引起排尿困難的一種男性疾病。前列腺肥大多發(fā)生于50歲以上的老年人，主要原因是性激素水平下降，神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)及飲食因素，使多余的雄性激素和膽固醇堆積在前列腺內(nèi)所致。據(jù)歐美等國家統(tǒng)計，在老年男性中其發(fā)病率可達80％以上，國內(nèi)報道較低，但也達50％以上。由于前列腺正好位于膀胱出口處圍繞尿道的特殊位置，一旦增生便會壓迫尿道，使膀胱內(nèi)的尿液排出受阻，引起泌尿系統(tǒng)的一系列較危重疾病，如腎功能不全、膀胱結(jié)石、前列腺腫瘤等，故須積極治療及預防。
一、發(fā)病特點
1．癥狀及誘因常見誘因：氣候變化、勞累、飲酒(尤以飲烈性酒為最)
等因素可使前列腺充血、水腫，使原已肥大的前列腺更加腫大，也可以促使癥狀加重或引起急性尿潴留。臨床主要表現(xiàn)為排尿不暢或夜尿次數(shù)增多，肛檢提示前列腺肥大。
2．常用理化檢測
B超、CT均提示：前列腺良性增生肥大。
二、臨床處理
1．常規(guī)治療
①輕度前列腺肥大癥，如果未引起明顯的尿道梗阻，不需要特殊治療；②臨床出現(xiàn)排尿不暢或夜尿次數(shù)增多時：可用尿路平滑肌松弛劑、前列腺激素調(diào)節(jié)藥等緩解癥狀；③手術治療：經(jīng)保守治療不能緩解的、有手術指征病人盡量手術根治。
2．預防措施
①飲食宜清淡，少吃辛辣刺激及厚味食物；②禁止吸煙、飲酒；③防寒保暖，預防感冒；④勞逸結(jié)合堅持適當?shù)捏w育鍛煉；⑤避免憋尿及便秘。
三、辨證施治
前列腺肥大屬中醫(yī)"精癃"范疇。辨證分型如下。
1．肺熱失宣
癥狀：小便不暢，伴口燥咽干，胸悶咳嗽，呼吸不利。舌紅，脈數(shù)。
治則：清熱宣肺，通調(diào)水道。
方藥：黃芩清肺湯加減(黃芩10克、薄荷5克、川芎6克、當歸6克、防風6克、生地6克、葛根6克、連翹6克等)。
2．濕熱下注
癥狀：尿少黃赤，尿頻澀痛，點滴不暢，小腹脹滿，口渴不欲飲，發(fā)熱或大便秘結(jié)。舌紅，苔黃膩，脈數(shù)。
治則：清熱化濕，通利膀胱。
方藥：八正散加減(扁蓄9克、瞿麥9克、車前子30克、木通6克、滑石30克、梔子9克、大黃9克等)。
3．中氣下陷
癥狀：小腹墜脹，欲解不爽，尿失禁或夜間遺尿，乏力懶言，舌淡苔白邊有齒痕。
治則：補中益氣。
方藥：補中益氣湯加減(黨參15克、黃芪15克、白術9克、當歸9克、陳皮9克、升麻9克、柴胡9克等)。
4．腎陰虧虛
癥狀：小便頻數(shù)不爽，淋漓不盡，伴頭暈乏力，腰酸耳鳴，失眠多夢，口干。舌紅，苔少，脈細。
治則：養(yǎng)陰益腎。
方藥：知柏地黃丸加減(知母9克、熟地12克、生地12克、山萸肉9克、山藥15克、黃柏9克、澤瀉9克等)。
5．腎陽虛損
癥狀：排尿無力，尿失禁或夜間遺尿，畏寒肢冷，腰酸乏力。舌淡，苔白，脈沉細。
治則：溫補。腎陽。
方藥：濟生腎氣丸加減(生地9克、山萸肉9克、山藥15
克、澤瀉9克、炮附子9克、桂枝6克、牛膝9克等)。
6．氣滯血瘀
癥狀：小便努責方出或點滴全無，小腹脹痛，偶有血尿或血精。舌黯邊有淤，脈細。
治則：活血化淤，通氣利水。
方藥：抵擋湯加減(枳實12克、桃仁9克、紅花6克、赤芍9克、當歸9克、水蛭3克、大黃9克等)。
第五章內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病
內(nèi)分泌系統(tǒng)是機體的重要調(diào)節(jié)系統(tǒng)，它與神經(jīng)系統(tǒng)相輔相成，共同調(diào)節(jié)機體的生長發(fā)育和各種代謝，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，并影響行為和控制生殖等。內(nèi)分泌系統(tǒng)由內(nèi)分泌腺和分布于其他器官的內(nèi)分泌細胞組成。內(nèi)分泌腺單獨構(gòu)成器官且比較重要的有7種，它們的名稱分別為下丘腦、腦垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、胰島、性腺(睪丸或卵巢)。內(nèi)分泌細胞的分泌物稱激素。由于衰老，各器官組織功能下降，腺體也逐漸萎縮減少分泌，影響了正常生命活動、新陳代謝的進行，由此產(chǎn)生一系列疾病。其中較為常見的是糖尿病、更年期綜合征、痛風。
第一節(jié)糖尿病
糖尿病是因體內(nèi)胰島素分泌不足或功能的缺陷而引起的以糖代謝紊亂、血糖增高為主的一種慢性疾病。經(jīng)研究認為主要與遺傳、肥胖、活動不足，高熱量、高脂肪的飲食結(jié)構(gòu)、精神神經(jīng)因素、病毒感染、免疫缺陷、化學物質(zhì)誘發(fā)等因素密切相關。老年人發(fā)病以2型糖尿病為主，所以本節(jié)著重討論2型糖尿病。2型糖尿病與高血壓、冠心病和腫瘤已是現(xiàn)今威脅老年人健康的四大慢性非傳染性疾病。糖尿病的危害不僅在于其疾病本身，更在于各種急慢性并發(fā)癥，已成為危及人類生存質(zhì)量的罪魁禍首。為了減少糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生，則必須加強對糖尿病的治療、預防和了解。糖尿病是一種可控制的疾病，雖然目前還沒有根治方法，但只要及早發(fā)現(xiàn)，積極配合醫(yī)生治療，大多數(shù)病人的預期壽命可以接近正常人。
一、發(fā)病特點
1．癥狀
糖尿病的主要癥狀是"三多一少"：多飲、多食、多尿和體重減輕。實驗室檢查血糖異常升高。
2．常用理化檢測
尿糖：陽性。空腹血糖≥7．0 mmo1／L；或服葡萄糖75克后2小時血糖≥11．1 mmo1／L；或癥狀+隨機血糖≥11i l mmo1／L者可確診為糖尿病。
二、臨床處理
1．急性并發(fā)癥處理
①糖尿病酮癥酸中毒：當出現(xiàn)原因不明的意識改變、呼氣有酮味，須即刻送醫(yī)院進行血糖檢查，及時搶救。②低血糖：當出現(xiàn)心率加快、汗出、饑餓感伴神志異常，須即刻口服糖或食物，同時送附近醫(yī)院進一步治療。
2．常規(guī)治療
①飲食控制；②適當運動療法；③血糖監(jiān)測；④口服降糖藥及注射胰島素控制血糖。常用口服降糖藥：優(yōu)降糖2．5～10毫克／日；D8。0．5～1．0克／次，每日3次；達美康80～160毫克／次，每日2次等。胰島素治療：一般應從小劑量開始，在增量和用量估計上宜緊不宜松。應用時既要防止低血糖反應，又要防止用量不足或過量而誘發(fā)急性并發(fā)癥；⑤積極防治各器官并發(fā)癥的出現(xiàn)。
3．預防措施
①保持良好的心理狀態(tài)；②營養(yǎng)均衡合理的飲食；③適當運動及鍛煉；④禁止吸煙及酗酒。
三、辨證施治
糖尿病屬中醫(yī)"消渴"范疇，辨證分型如下。
1．燥熱傷肺
癥狀：煩渴多飲，口干多食易饑，小便量多，大便干結(jié)。舌苔薄黃，脈數(shù)。
治則：清熱潤肺，生津止渴。
方藥：消渴方加味(黃連5克、天花粉12克、生地12克、玄參12克、麥冬12克、玉竹12克、知母9克、蘆根12克等)。
2．胃燥津傷
癥狀：消谷善饑，大便秘結(jié)，口干喜飲，消瘦。舌紅，苔黃，脈滑有力。
治則：養(yǎng)胃增液，潤燥通腑。
方藥：玉女煎合增液承氣湯加減(石膏20克、知母12克、牛膝9克、生地12克、玄參12克、麥冬12克、玉竹12克、大黃9克等)。
3．腎陰虧虛
癥狀：尿頻量多，濁如脂膏，頭暈，耳鳴，腰酸，目糊，口干，心煩。舌紅，無苔，脈細。
治則：滋養(yǎng)腎陰。
方藥：六味地黃丸加減(熟地24克、茯苓9克、山萸肉12克、淮山藥12克、丹皮9克、澤瀉9克等)。
4．陰陽兩虛
癥狀：尿頻，飲一溲一，色濁如膏，耳輪枯焦，腰酸膝軟，消瘦顯著，陽痿或月經(jīng)不調(diào)，畏寒，面浮。舌淡，苔白，脈沉細無力。
治則：溫陽滋腎固攝。
方藥：金匱腎氣丸加減(桂枝6克、附子9克、熟地24克、茯苓9克、山萸肉12克、淮山藥12克、丹皮9克、澤瀉9克等)。
5．陰虛陽浮
癥狀：尿頻量多，煩渴面紅，頭痛惡心，口有異味，或神昏，四肢厥冷。舌紅絳苔灰或焦黑，脈微數(shù)疾。
治則：育陰潛陽。
方藥：生脈散合參附龍牡湯加減(黨參15克、麥冬15克、五味子6克、附子9克、龍骨15克、牡蠣15克等)。
第二節(jié)更年期綜合征
人的一生中，有兩個過渡階段，即從幼年過渡到成年和從成年過渡到老年，前者稱為青春期，后者稱為更年期。從成年向老年過渡，無論男女都必須要經(jīng)過這個階段。更年期的生理基礎是由于卵巢、睪丸的退化，激素分泌減少而引起。在正常情況下，全身的內(nèi)分泌腺都受腦垂體的控制和調(diào)節(jié)，同時，各內(nèi)分泌腺對垂體的活動也有影響，它們之間互相制約、互相調(diào)節(jié)；腦垂體又受中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，形成神經(jīng)一內(nèi)分泌系統(tǒng)。當體內(nèi)激素分泌減少時，垂體仍分泌促性腺激素，以促進靶器官增加分泌保持激素平衡。但在更年期以后，睪丸、卵巢已退化萎縮，激素的分泌也減少，因而引起對垂體的不斷刺激，垂體的興奮性增高，它不但會增加促性腺激素的分泌，同時也會增加其他激素如促甲狀腺激素等的分泌，這樣一來，就引起了內(nèi)分泌系統(tǒng)的紊亂，同時也會引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的失調(diào)。因此，誘發(fā)植物神經(jīng)功能障礙、代謝紊亂及精神方面的改變。經(jīng)過一段復雜的調(diào)整過程，神經(jīng)一內(nèi)分泌系統(tǒng)在新的情況下，又建立起新的平衡，這時更年期的癥狀就會消失，人也就過渡進入老年期。
一、發(fā)病特點
1．癥狀
更年期癥狀的出現(xiàn)，是由于激素分泌減少引起。同樣由于激素減少方式不同，男性和女性更年期癥狀也不相同。男性更年期出現(xiàn)的時問不一致，一般在55～65歲之間。更年期的表現(xiàn)不十分明顯，由于男性的睪丸退化是緩慢漸進的，精子生成的能力在更年期以后也不是完全消失，男性的激素分泌降低也是緩慢的，所以，男性更年期的表現(xiàn)一般較輕，有的人甚至無所覺察。其主要表現(xiàn)為：①體態(tài)改變，全身肌肉不如年輕時那么發(fā)達強健，皮下脂肪較前豐富，顯得身圓體胖，不像年輕時那樣骨骼隆然，線條鮮明；②在精神、神經(jīng)方面表現(xiàn)為脾氣急躁，易怒，有的人也可能變得沉默寡言，性情孤僻，好猜疑，喜怒無常等，一般容易出現(xiàn)燥熱不安，失眠，頭痛，精力不集中，記憶力減退，緊張，倦??；③心血管功能不穩(wěn)定，血壓波動，早搏；④性欲減退。女性更年期大體上在45～50歲左右。女性更年期時，卵巢的功能由減退到完全停止，因而內(nèi)分泌失調(diào)明顯，癥狀多。主要表現(xiàn)為：①月經(jīng)紊亂；②植物神經(jīng)功能障礙，陣發(fā)性潮熱，出汗，伴一時性心跳加快，頭昏，胸悶，血壓升高；③代謝紊亂；④體形變肥胖，脂肪堆積腹部、乳房、頦下和上肢等處；⑤血中膽固醇、三酰甘油升高，有時還伴有動脈粥樣硬化，誘發(fā)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等心血管疾病；⑥精神方面的改變：情緒憂郁，焦慮不安，恐懼緊張。
2．常用理化檢測指標
血雌激素水平低于正常值。
二、臨床處理
1．常規(guī)治療
①調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能：口服維生素、谷維素等改善植物神經(jīng)功能障礙；②鎮(zhèn)靜安神，緩解精神癥狀：口服安眠藥、抗焦慮或抗憂郁藥物；③治療月經(jīng)紊亂：進行婦科檢查或診斷性刮宮治療及雌激素含量檢測，在排除婦科惡性腫瘤后，可予口服炔諾酮和安宮黃體酮片等緩解癥狀；④中藥治療更年期癥狀能取得較好療效。
2．預防措施
①保持有規(guī)律的生活和樂觀情緒；②適當?shù)臓I養(yǎng)和體育鍛煉促進新陳代謝；③增強機體的免疫功能。
三、辨證施治
更年期綜合征屬中醫(yī)的"百合病"、"臟燥"、"都證"、"心悸"、"不寐"、"眩暈"、"頭痛"、"崩漏"、"月經(jīng)不調(diào)"等范疇。辨證分型如下。
1．肝郁膽虛
癥狀：情緒抑郁，善悲欲哭，心悸膽怯，坐臥不寧，乳房、胸脅漲痛，月經(jīng)紊亂。舌紅，苔薄，脈弦細。
治則：疏肝解郁，安神定志。
方藥：柴胡疏肝散合安神定志丸加減(柴胡9克、枳殼9克、香附9克、白芍12克、川芎9克、茯神15克、遠志5克、石菖蒲15克等)。
2．腎虧肝旺
癥狀：頭暈頭痛、耳鳴，五心煩熱，烘熱汗出，急躁易怒，心悸失眠，腰酸，月經(jīng)紊亂。舌紅，苔薄黃，脈細。
治則：滋陰養(yǎng)腎，平肝潛陽。
方藥：知柏地黃丸合天麻勾藤飲加減(知母9克、生地12克、茯苓12克、山萸肉9克、淮山藥30克、丹皮9克、澤瀉9克、天麻9克等)。
3．心脾二虛
癥狀：心悸不寐，恍惚健忘，表情淡漠，倦怠乏力，納少，或經(jīng)血淋漓不盡。舌淡，苔白，脈細。
治則：益氣補血，養(yǎng)心安神。
方藥：歸脾湯加減(黨參15克、黃芪20克、白術12克、當歸9克、龍眼肉9酸棗仁12克、遠志6克等)。
4．腎陰陽兩虛
癥狀：頭暈目花，耳鳴健忘，腰酸膝軟，形寒惡熱，月經(jīng)閉止，性欲減退。舌淡，苔薄，脈沉細無力。
治則：溫腎益精，調(diào)理陰陽。
方藥：二仙湯加味(仙茅9克、仙靈脾9克、巴戟天9克、知母9克、黃柏9克、當歸9克、菟絲子15克等)。
第三節(jié)痛風
痛風是由于遺傳性或獲得性病因，導致尿酸排泄減少和嘌呤代謝障礙，血尿酸持續(xù)升高的疾病。本病的發(fā)生分繼發(fā)性和原發(fā)性兩大類。原發(fā)性的基本由遺傳引起。繼發(fā)性主要因腎臟病、血液病等疾病或藥物、高蛋白、高脂肪飲食等引起。隨著現(xiàn)代生產(chǎn)力的發(fā)展，生活水平不斷提高，人們的飲食結(jié)構(gòu)改變，食用高蛋白、高脂肪食物機會增加，導致痛風發(fā)病率逐年上升。痛風多見于體形肥胖的中老年男性和絕經(jīng)后婦女。了解痛風的防治常識，對老年人十分一協(xié)獸．
一、發(fā)病特點
1．誘因及臨床表現(xiàn)
常見誘因：因勞累、受涼、飲食不當或飲酒后誘發(fā)。臨床表現(xiàn)：①高尿酸血癥；②痛風性急性關節(jié)炎反復發(fā)作；③痛風石及慢性關節(jié)炎；④治療不及時，病程遷延，緩慢進展，伴發(fā)高血壓、高脂血癥、冠心病、糖尿病、泌尿系結(jié)石等痛風并發(fā)癥；⑤病變?yōu)橥达L性腎病時，可出現(xiàn)明顯的氮質(zhì)血癥，發(fā)展為腎功能衰竭尿毒癥。
2．常用理化檢測指標
①血尿酸測定：男性>420弘too1／L，女性>350"mo1／L。②尿嘌呤測定：限制蛋白及脂肪飲食5天后，每日尿酸排出量超過3．57 mmol，可認為尿酸生成增多癥。③X線檢查：關節(jié)軟骨緣破壞，關節(jié)面不規(guī)則，軟骨面、骨內(nèi)、腔內(nèi)可見痛風石沉積，骨質(zhì)邊緣可見增生性反應。典型者由于尿酸鹽浸蝕骨質(zhì)，使之呈圓形或不整齊的穿鑿樣透亮缺損。
二、臨床處理
1．急性期治療迅速口服抗炎藥物：秋水仙堿、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等。
2．緩解期治療
①口服促尿酸排泄藥：如丙磺舒等；②抑制尿酸合成：別嘌呤醇；③并發(fā)癥病人：首先保護腎功能，關節(jié)傣療，剔出較大痛風石，腎功能衰竭者可行血透。
3．預防措施
①對疑診病人及家屬進行檢查，早期發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥；②避免高蛋白、脂肪飲食，合理飲食，防止過胖；③防寒保暖，避免過度勞累及緊張；④禁止吸煙、飲酒；⑤服用堿性藥物，保持尿液堿性，防止結(jié)石形成。
三、辨證施治
痛風屬中醫(yī)的"痹證"、"歷節(jié)風"、"腰痛"范疇。辨證分型如下。
1．風濕熱痹
癥狀：足趾關節(jié)紅腫熱痛，或游走痛或有發(fā)熱、汗出、煩熱、咽痛。舌紅，苔薄，脈弦數(shù)。
治則：祛風清熱，化濕通痹。
方藥：四妙散加味(蒼術9克、黃柏12克、牛膝12克、薏苡仁30克、海桐皮12克、桑枝30克、威靈仙12克等)。
2．風寒濕痹
癥狀：足趾關節(jié)冷痛而腫，遇寒益劇，得溫痛減。局部皮膚微紅或不紅。舌淡，苔薄，脈弦緊。
治則：溫經(jīng)散寒，祛風化濕。
方藥：烏頭湯加味(制川烏9克、麻黃9克、白芍12克、黃芪15克、附片9克、桂枝9克、白術12克等)。
3．痰淤痼結(jié)
癥狀：關節(jié)刺痛，夜晚加劇，發(fā)作頻繁，伴結(jié)節(jié)，關節(jié)腫脹，活動受限。舌黯邊有淤，脈細弦。
治則：化痰祛淤，通經(jīng)散絡。
方藥：桃紅四物湯(桃仁9克、紅花9克、當歸9克、JII芎9克、威靈仙12克、穿山甲12克、白芥子9克等)。
4．脾腎陽虛
癥狀：面色蒼白，手足不溫，腰痛腿軟，遇勞更甚，臥則減輕，夜尿頻多。舌淡，苔薄，脈沉細。
治則：溫補脾腎。
方藥：右歸丸加減(熟地15克、山藥15克、山茱萸10克、菟絲子15克、枸杞子12克、杜仲12克等)。
第六章神經(jīng)系統(tǒng)疾病
神經(jīng)系統(tǒng)在人體各系統(tǒng)中處于主導地位，它能調(diào)節(jié)人體各系統(tǒng)的活動，維持內(nèi)部環(huán)境的穩(wěn)定，使人體成為一個完整的統(tǒng)一體，又能通過各種感受器接受外界刺激，并作出反應，使人體與外界環(huán)境經(jīng)常保持平衡和統(tǒng)一。神經(jīng)系統(tǒng)按其形態(tài)和所在部位可分為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括位于顱腔內(nèi)的腦和位于椎管內(nèi)的脊髓。周圍神經(jīng)系統(tǒng)包括與腦相連的12對腦神經(jīng)、與脊髓相連的31對脊神經(jīng)。人類在進化過程中，逐步進化擁有抽象思維能力的大腦，人腦的這個能力使人類超脫于動物的范疇，創(chuàng)造了精彩的人類世界。然而人類畢竟是自然界的一部分，逃脫不了生老病死的自然規(guī)律。隨著年齡增加，神經(jīng)系統(tǒng)(包括大腦)各器官生理結(jié)構(gòu)逐漸改變伴功能衰退，出現(xiàn)多種疾病，其中腦血管疾病多發(fā)。由于腦的重要地位，防治腦血管疾病以延緩衰老，對老年病人是十分必要的。
第一節(jié)腦血栓
腦血栓是指由于腦動脈血管壁發(fā)生損害或血液成分、流速發(fā)生改變，形成血栓堵塞血管，使動脈管腔變得狹窄，甚至閉塞而引起局部腦組織缺血缺氧、軟化和壞死，并造成肢體癱瘓等一系列癥狀。臨床歸類為缺血性腦血管病(由于心臟病、術后、外傷后引起栓子堵塞血管形成腦血栓，多見40歲以下的青壯年，本節(jié)不加以討論)。
引起老年病人腦組織供血不足的最主要、最常見的原因：①血管自身的因素，動脈粥樣硬化形成粥樣硬化斑塊，造成動脈管腔的狹窄和閉塞；②血液成分改變的因素，如貧血、紅細胞增多癥、高血脂、血黏度升高等；③腦血流量下降的因素，如高血壓、低血壓等也能造成腦的供血不足。
60歲以后動脈硬化性腦血栓發(fā)病率明顯增高，發(fā)病以血栓形成堵塞血管為主，起病緩慢，常于數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)病情達到高峰。一般在發(fā)病前有先兆癥狀，發(fā)病率隨年齡增高而增加。由于本病可引起肢體癱瘓，極大地影響了晚年生活質(zhì)量，故須積極加以防治。另外高血壓、糖尿病、冠心病等可加速或加重腦動脈粥樣硬化，與腦血栓的發(fā)生和發(fā)展密切相關，積極治療和控制這些疾病可減少腦血栓的發(fā)生。
一、發(fā)病特點1．癥狀
腦血栓多在安靜時發(fā)病，發(fā)生的血管部位不同以及血管狹窄的程度不等會出現(xiàn)不同的癥狀：如①前期有短暫性腦缺血發(fā)生；②單側(cè)眼失明伴對側(cè)偏癱；③失語、失讀、失寫；④下肢癱瘓伴排尿障礙和皮層性感覺障礙癥狀(如上肢軟癱、面癱、舌癱等)；⑤眩暈、耳鳴、復視、球麻痹、共濟失調(diào)、交叉性癱等；⑥病人可出現(xiàn)意識清醒，也可以動眼示意，但無任何發(fā)聲或運動能力的癥狀。
2．常用理化檢測
CT／MRl均可提示：腦血栓。
二、臨床處理
1．急性期治療
①及時送醫(yī)院治療，搬動過程中應盡量減少頭部顛簸震動。盡可能呼叫專業(yè)救護人員送往醫(yī)院；②降顱內(nèi)壓：有顱內(nèi)壓升高病人(如出現(xiàn)不同程度的意識障礙、嘔吐、血壓高，脈緩有力，則提示有腦水腫、顱內(nèi)壓高)可選用甘露醇或甘油果糖，也可適當用地塞米松；③擴充血容量：無明顯腦水腫及心臟功能不全者，低分子右旋糖酐等以擴充血容量；④抗凝溶栓：尿激酶靜脈點滴或阿司匹林口服⑤控制血壓：(加藥物)維持血壓(90～140)／(60～90)mmH9。⑥擴血管：尼莫地平、腦嗌嗪等；⑦營養(yǎng)神經(jīng)：胞二磷膽堿、腦活素等。
2．緩解期治療
①控制m壓；②抗凝治療：有血黏度升高病人口服小劑量阿司匹林；③康復治療：有后遺癥病人須進行肢體功能康復鍛煉；④長期中藥活血化淤治療對控制病情及預防發(fā)作均較有效。
3．預防措施
①注意飲食：少食動物脂肪和膽固醇含量高的食物，可適量飲用低度酒；②禁止吸煙；③注意勞逸結(jié)合，適當鍛煉。三、辨證施治
腦血栓屬中醫(yī)"中風"、"中經(jīng)絡"、"偏枯"、"偏風"等范疇。辨證分型如下。
1．風邪入中
癥狀：肌膚手足麻木不仁，突然口眼歪斜，語言不利，口角流涎，甚則半身不遂或伴惡寒發(fā)熱，肢體拘急。舌淡，苔薄白，脈浮數(shù)。
治則：祛風養(yǎng)血，活血通絡。
方藥：大秦艽湯加減(秦艽9克、羌活9克、防風9克、白芷9克、當歸9克、熟地12克、川芎9克等)。
2．風陽上擾
癥狀：平素頭暈頭痛，耳鳴目眩，少寐多夢，突然口眼歪斜，舌強語蹇，甚則半身不遂。舌紅，苔薄膩，脈細弦。
治則：滋陰潛陽，熄風通絡。
方藥：鎮(zhèn)肝熄風湯加減(淮牛膝20克、白芍15克、天冬12克、玄參12克、龍骨30克、代赭石15克、牡蠣30克、川楝子9克等)。
3．氣虛血瘀 7
癥狀：半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀，偏身麻木，伴面色蒼白，氣短乏力。舌黯，苔薄，脈細。
治則：益氣活血通絡。
方藥：補陽還五湯加減(黃芪30克、當歸9克、川芎9克、赤芍12克、桃仁12克、紅花9克、地龍12克、全蝎5克等)。
4．陰虛風動
癥狀：半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀，偏身麻木，煩躁失眠，眩暈耳嗚，手足心熱。舌紅絳，苔少，脈細。治則：滋陰熄風。
方藥：大定風珠加減(生地15克、麥冬1克、2白芍12克、五味子9克、生龜板12克、生鱉甲12克、阿膠9克、生牡蠣30克等)。
第二節(jié)腦溢血
腦溢血指血液從破裂的血管直接進入腦組織，使部分腦組織壞死，造成意識、言語障礙以及肢體癱瘓，屬于出血性腦血管病的一種。出血性腦血管病包括高血壓腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血兩種。蛛網(wǎng)膜下腔出血，多為腦底部的先天性動脈瘤破裂出血。這種出血常見于中青年人，甚至少年兒童，故不在此做介紹。腦溢血(又稱高血壓性腦出血)好發(fā)于有高血壓和腦動脈硬化病史的老齡人群，由于長期高血壓而未妥善治療，又因飲酒、激動、發(fā)怒或用力后，血壓突然升高使腦內(nèi)微血管破裂而引起的出血。在出血灶的部位，血液能直接壓迫腦組織，使其周圍發(fā)生腦水腫，重則繼發(fā)腦疝甚至腦干出血，短時間內(nèi)可危及生命。其預后：15％～40％的腦溢血病人死于急性期；滿5年的累積及生存率為50％～80U00；急性期呈意識障礙的病死率超過1／4；無肢體肌力障礙者的預后較好。死亡原因在急性期主要為腦疝，在慢性期為心肌梗死和呼吸道感染。因此此病成為老年病中的危急重癥。
一、發(fā)病特點
1．癥狀及誘因常見誘因：于勞動、排便、飲酒、激動后誘發(fā)本病。腦出
血發(fā)病急、進展快，常在數(shù)小時內(nèi)達高峰，發(fā)病前多無先兆。較為典型的表現(xiàn)有：①一側(cè)的肢體突然麻木，無力或癱瘓，這時病人常會在毫無防備的情況下突然跌倒，或手中的物品自動落地；②發(fā)病后常有頭痛、嘔吐、頸項強直等顱內(nèi)壓增高的癥狀；③血壓升高；④同時病人還可伴有口角歪斜、流口水、語言含糊、意識障礙、大小便失禁等現(xiàn)象。2．常用理化檢測CT／MRl：提示顱內(nèi)見出血灶。
二、臨床處理
1．急性期治療
①保持鎮(zhèn)靜，并立即將病人平臥；②保持氣道通暢：可將其頭偏向一側(cè)，以防痰液、嘔吐物吸入氣管，造成窒息；迅速松解病人衣領和腰帶；防止舌根下墜影響呼吸，可用手帕或紗布包住病人舌頭，輕輕向外拉出；③用冷毛巾覆蓋病人頭部，因血管在遇冷時收縮，有利于減少出血；④不可隨意移動病人身體，以防腦溢血加重；⑤呼叫專業(yè)救護人員迅速送往附近有條件的醫(yī)院搶救；⑥降低顱內(nèi)壓：20％甘露醇快速靜脈點滴，速尿等利尿劑，或地塞米松；⑦積極控制血壓；⑧止血和防止再出血，必要時手術治療；⑨營養(yǎng)支持，防止水電解質(zhì)紊亂；⑩預防和治療并發(fā)癥：如上消化道出血等。
2．緩解期治療
①積極控制血壓；②康復鍛煉和日常自理能力訓練；③預防感染。
3．預防措施
①注意飲食：少食動物脂肪和膽固醇含量高的食物；②禁止吸煙及飲酒；③注意情志調(diào)節(jié)，勞逸結(jié)合，保證睡眠；④積極治療高血壓。
三、辨證施治
腦溢血屬中醫(yī)"中風"，"中臟腑"，"偏枯"，"血瘀證"等范疇。辨證分型如下。
1．急性期
急性病人多伴有意識障礙，口服湯藥較困難，臨床口服成藥為主。
(1)閉證
陽閉癥狀：突然昏撲，不省人事，口噤不開，肢體強痙，半身不遂，面赤身熱，喉中痰鳴，躁動不安。舌紅，苔黃，脈弦。
治則：清肝熄風，辛涼開竅。
方藥：羚羊角湯加減(羚羊角粉0．6克沖服、龜板20克、生地15克、丹皮15克、白芍15克、薄荷6克后下、蟬衣3克、菊花9克、夏枯草15克、石決明30克等)。
中成藥：安宮牛黃丸或至寶丹
陰閉癥狀：突然昏撲，不省人事，口噤不開，肢體強痙，
面白唇黯，靜臥不煩，痰涎壅盛。舌黯，苔白膩，脈滑。治則：豁痰開竅，辛溫開竅。
方藥：滌痰湯加減(半夏9克、陳皮9克、茯苓12克、竹茹9克、石菖蒲15克、膽南星12克、枳實9克、天麻12克等)。中成藥：蘇合香丸
(2)脫證
癥狀：突然昏撲，不省人事，目合口開，多汗不止，大小便自遺。舌萎，脈沉細欲絕。
治則：益氣回陽，救陰固脫。
方藥：參附湯合生脈散加減(人參10克、附子10克先煎、麥冬1克、5五味子10克等)。
2．恢復期
(1)氣虛血瘀
癥狀：半身不遂，口眼歪斜，語言不利，神疲乏力。舌黯或邊有淤點，苔薄，脈細無力。
治則：益氣活血，化淤通絡。
方藥：補陽還五湯加減(黃芪30克、當歸9克、川芎9克、赤芍12克、桃仁12克、紅花9克、地龍12克、全蝎5克等)。
(2)肝腎陰虛
癥狀：肢體偏枯不用，麻木不仁，口眼歪斜，失語，喉中痰鳴，神識癡呆，舌紅，少苔，脈細。
治則：滋補肝。腎，濡養(yǎng)經(jīng)脈。
方藥：地黃飲子加減(生地20克、山茱萸9克、巴戟天12克、石斛15克、肉蓯蓉12克、五昧子9克、石菖蒲12克等)。
第三節(jié)老年癡呆癥
老年癡呆癥是由于大腦組織萎縮，器質(zhì)性改變導致的基本上不可逆的智能缺失和社會適應能力降低，表現(xiàn)為逐漸出現(xiàn)記憶能力、語言能力、感覺能力和智力下降等癥狀，是嚴重的腦神經(jīng)系統(tǒng)疾病。病人以老人，尤其是60～70歲的老人占多數(shù)。多數(shù)病人發(fā)病后幾年內(nèi)還會因腦衰竭而死亡。引起老年癡呆癥的病因主要有：①遺傳；②吸煙或攝入過量的鋁，損傷神經(jīng)細胞而導致老年癡呆癥的發(fā)生；③脂肪代謝紊亂，形成高脂血癥，引起血管病變，腦動脈粥樣硬化，造成小動脈梗死，使腦組織供血不足，導致腦組織萎縮，功能減退而發(fā)生老年癡呆癥。
根據(jù)其發(fā)病原因可分為3大類：一類為原發(fā)性退行性癡呆(又稱阿爾茨海默癥)；一類為腦動脈粥樣硬化使腦組織供血不足導致的，稱血管性癡呆；還有一類是繼發(fā)于其他腦部疾病的癡呆。老年癡呆癥是大腦慢性功能障礙，起病較隱蔽，早期不易發(fā)現(xiàn)。國外流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)：老年癡呆癥是僅次于心血管病、腦血管病和惡性腫瘤，居第四位的老年人死因。有人預測，老年癡呆癥將是下世紀最可怕的老年病。目前治療老年癡呆癥的藥物雖然較過去多，但尚無特效藥物。故預防老年癡呆癥的發(fā)生，早期發(fā)現(xiàn)和及時用藥物來改善腦循環(huán)、促進腦細胞功能恢復，控制病情進一步發(fā)展顯得十分重要。
一、發(fā)病特點
1．癥狀及誘因常見誘因：病毒慢性感染、腦腫瘤、外傷后均可誘發(fā)本病。進食過飽，使大腦中被稱為"纖維芽細胞生長因子"的物質(zhì)明顯增多，這種纖維芽細胞生長因子會使毛細血管內(nèi)皮細胞和脂肪增多，促使動脈粥樣硬化發(fā)生，而引起大腦早
衰和智力減退，發(fā)生老年癡呆癥。臨床可見：①在智能方面出現(xiàn)抽象思維能力喪失，推理判斷與計算能力不足，注意力缺失；②在人格方面出現(xiàn)興趣與主動性喪失，遲鈍或難以控制情緒，社會行為不端，不拘小節(jié)；③在記憶方面出現(xiàn)健忘，地形、視覺與空間定向力差；④在言語A知方面出現(xiàn)說話不流利，綜合能力缺失等癥狀。
2．常用檢測
①頭顱CT／MRl提示：腦萎縮(有腦萎縮的病人不一定都患有老年癡呆，但晚期的老年癡呆癥幾乎都有腦萎縮)。腦CT掃描或MRl發(fā)現(xiàn)腦萎縮，雖然對于老年癡呆癥的i參-斷不能起肯定作用，但結(jié)合臨床是有助于診斷的；②腦電圖(EEG)：可見非特異性的彌漫性慢波，a波節(jié)律變慢、波幅變低，早期輕度癡呆病人即有這種改變；③腦血流圖：提示腦局部供血不足。
二、臨床處理
1．常規(guī)治療
①腦代謝功能活化劑：胞二磷膽堿、氯脂醒、腦復康等；②補充維生素：維生素E、維生素c、復合維生素8等；③中藥治療；④治療原發(fā)病。
2．預防措施
①注意合理調(diào)適生活，恰當處理家庭及社會人際關系；②勤用腦，發(fā)揮腦的潛能，延緩腦細胞的衰老；③避免過量攝入鋁；④控制脂肪攝??；⑤合理補充微量元素；⑥不吸或少吸煙；⑦慎防大腦受損傷。
三、辨證施治
本病屬中醫(yī)"文癡"、"善忘"、"呆病"、"郁證"等范疇。辨證分型如下。
1．精氣虧虛
癥狀：年老表情呆滯，行動遲緩，記憶力減退，言語遲鈍，說話顛倒，行為幼稚，喜獨居，悲觀失望，忽哭忽笑，伴頭暈眼花，聽力減退，腰酸膝軟。舌黯，苔薄，脈沉細。
治則：補益精氣，養(yǎng)腦安神。方藥：還少丹加減(熟地12克、枸杞子12克、山萸肉9克、褚實子12克、肉蓯蓉12克、杜仲12克、益智仁1S克、石菖蒲12克等)。
2．心脾兩虛
癥狀：神情呆滯，憂慮少歡，面色蒼白，體倦思臥，心悸氣短，不欲飲食。舌淡，苔白，脈細弱。
治則：健脾養(yǎng)血，補心益智。
方藥：歸脾湯合定志丸加減(黨參12克、黃芪1S克、白術12克、茯神9克、棗仁12克、遠志6克、當歸9克、石菖蒲12克、益智仁15克等)。
3．痰濁阻竅
癥狀：精神抑郁，表情呆鈍，靜而少言，或喃喃獨語，哭笑無常，頭重如裹，脘脹納少，口多痰涎。舌胖，苔白膩，脈沉細。
治則：豁痰化濁，宣竅醒神。
方藥：洗心湯加減(黨參12克、白術12克、茯苓12克、陳皮6克、半夏9克、石菖蒲12克、郁金12克、遠志6克等)。
4．氣滯血瘀
癥狀：神情淡漠，反應遲鈍，寡言少語，健忘善怒，睡中易驚，或妄思不寐。舌黯邊有淤斑，苔薄，脈澀。
治則：行氣活血，通竅醒神。
方藥：通竅活血湯加減(桃仁9克、紅花9克、赤芍12克、川I芎9克、石菖蒲12克、郁金9克、地龍12克等)。
第七章腫瘤疾病
進入老年后，人體正常的免疫功能隨年齡增加而減退，機體細胞免疫調(diào)節(jié)和激素免疫力下降是老年人患癌癥的重要原因。人體的免疫監(jiān)視功能下降，同時機體對突變細胞的清除能力下降，這種老年性的改變，導致老年人腫瘤的發(fā)生和發(fā)展。另外隨著工業(yè)的迅速發(fā)展，不可避免的環(huán)境污染加重；大量使用農(nóng)藥造成糧食、蔬菜、水果的污染以及食品添加劑的使用，誘使正常細胞突變惡化，使近年腫瘤發(fā)病率逐年上升。老年人在長期的生活和工作中，與致癌環(huán)境接觸，年齡越大，與環(huán)境中的致癌物質(zhì)接觸的機會越多，接受不良刺激的時間越長。近年來，癌癥發(fā)病年齡有增高趨勢。進入21世紀我國人平均壽命延長，患癌癥病人的絕對數(shù)增加。因此，提高機體免疫能力，延緩機體衰老，對預防癌癥的發(fā)生十分重要。
第一節(jié)消化道腫瘤
消化道是消化食物吸收養(yǎng)分的場所，大量使用農(nóng)藥及食品添加劑等致癌因子，使老年人中消化道腫瘤的發(fā)生越來越多，消化道腫瘤成為影響我國中老年人生命健康的主要疾病。由于消化道腫瘤進展快，老年人定期體檢的百分率很低，發(fā)病早期容易被忽視，因此，發(fā)現(xiàn)后往往已經(jīng)發(fā)展到疾病的中、晚期，給治療上帶來了很大困難。本節(jié)詳細介紹消化道一些常見腫瘤發(fā)病特點，幫助早期診斷、早期治療，能有效提高生存率和生存質(zhì)量。
一、胃癌
胃癌是源自胃黏膜上皮細胞的惡性腫瘤，即胃腺癌。按腺體的形成及黏液分泌能力可分為乳突狀腺癌、膠質(zhì)癌、印戒細胞癌、髓質(zhì)癌、彌散性癌，其中腺癌占胃惡性腫瘤的95％。胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，居消化道腫瘤之首。
多見于40歲以上的男性。胃癌的發(fā)生與不良情緒、環(huán)境、遺傳、免疫因素、特別是與吸煙、進食過量食鹽、油煎、熏制品及發(fā)霉食品有關。某些有較強惡變傾向的疾病如萎縮性
胃炎、惡性貧血、胃息肉、殘胃和良性胃潰瘍，都有可能發(fā)展成為胃癌。胃癌在我國發(fā)病率很高，病死率占惡性腫瘤的第1位。
(一)發(fā)病特點
1．癥狀
早期胃癌多無明顯癥狀。進展期胃癌病人最早出現(xiàn)的癥狀是中上腹不適或疼痛，無明顯規(guī)律性，伴食欲不振，消瘦及不明原因的貧血，大便隱血持續(xù)陽性。中、晚期病人，約1／3可捫及上腹部腫塊，質(zhì)堅而不規(guī)則，有壓痛。如有轉(zhuǎn)移，可觸及腹股溝腫大淋巴結(jié)，并有腹水、肝大。
2．常用理化檢測
胃鏡及鏡下病理提示胃癌。
(二)臨床處理
1．常規(guī)治療
①早期(指腫瘤局限而深度不超過黏膜下層)：手術根治，術后的5年生存率可達90％以上。術后須口服中藥抗腫瘤治療；②進展期(指腫瘤深度已超過黏膜下層，侵入肌層)：爭取早日手術切除，并行術前及術后放化療，另口服中藥抗腫瘤治療；③晚期病人(指腫瘤已侵及漿膜層及漿膜外層組織)：有手術指征病人行手術治療，并行術前及術后放化療，另口服中藥抗腫瘤治療；無手術指證病人行化療及中藥抗腫瘤治療。
2．預防措施
強身健體，保持良好的生活習慣，規(guī)律排便；保持快樂心情；食用新鮮水果、蔬菜，少食咸菜、腌制品；冰箱貯存食物，避免食用發(fā)酸、腐敗的食物等對于預防胃癌發(fā)生具有一定的作用。
(三)辨證施治
胃癌屬中醫(yī)的"胃痛"、"返胃"、"瘕積"。辨證分型如卜。
1．肝胃失和
癥狀：胃脘脹痛，每因情志不舒加重，納谷不香，頻頻噯氣。苔薄，脈弦。
治則：疏肝理氣，和胃止痛。
方藥：金鈴子散合逍遙散加減(川楝子9克、延胡索9克、香附9克、枳殼15克、柴胡9克、白術9克、茯苓9克等)。
2．痰熱淤毒
癥狀：胃脘部灼熱疼痛，惡心嘔吐痰涎，甚或嘔血，時有發(fā)熱，大便干結(jié)或便血。苔黃膩，舌有淤斑，脈滑。
治則：化痰逐淤，解毒清熱。
方藥：小陷胸湯加味(黃連3克、半夏9克、全栝樓15克、夏枯草9克、三棱9克、莪術9克、蜀羊泉15克、蛇莓30克等)。
3．胃熱傷陰
癥狀：胃脘部隱痛，口干咽燥，泛惡干嘔，潮熱盜汗，大便于結(jié)，腹部、骨盆及腋窩處可觸及塊物。舌紅，少苔，脈細。
治則：益胃養(yǎng)陰，清熱祛淤。
方藥：養(yǎng)胃湯合失笑散加減(玉竹9克、石斛12克、北沙參12克、麥冬12克、枸杞子12克、扁豆12克、川楝子9克、五靈脂9克包煎、蒲黃9克等)。
4．脾陽不振
癥狀：胃痛隱隱，倦怠乏力，面色蒼白，形寒肢冷，飲食難進或朝食暮吐，大便溏薄，腫塊明顯。舌淡，脈沉細。
治則：溫陽補氣，健脾止痛。
方藥：參苓白術散、理中丸合良附丸加減(黃芪15克、黨參12克、白術9克、干姜6克、炮附子3克、扁豆12克、山藥12克、高良姜9克等)。
二、大腸癌
大腸癌包括直腸癌和結(jié)腸癌。我國的有關資料顯示，
大腸癌發(fā)病率占全部惡性腫瘤的第4位，而且發(fā)病率有逐漸增加的趨勢。結(jié)腸癌在西方國家發(fā)病率很高，以前我國由于生活習慣和飲食結(jié)構(gòu)與西方的不同，病人較少。可是 1
近幾年來，城市居民的結(jié)腸癌患病率升高很快，上海成為我國大腸癌發(fā)病率和死亡率最高的城市。這主要和人們的飲食高脂化傾向有關，吃的油脂類食物越多，發(fā)病的可能性越大。引起腸癌的病因有很多，主要由于①長期食用高脂
肪、高蛋白食物，這些食物在大腸停留的時間較長，容易形成致癌物質(zhì)；②遺傳因素，25％的腸癌發(fā)生在有腸癌病史的家庭里；其次有息肉史家族，腸癌的發(fā)病率同樣也是25％；③腸息肉病人易癌變。特別是60歲以上的老年人有50％腸內(nèi)息肉生長，須定期體檢和治療；④慢性腸炎癥、膽囊切除術后均可誘發(fā)。
(一)發(fā)病特點
1．癥狀
①排便習慣與糞便性狀改變：如糞便形狀變細，便中常帶有鮮紅或暗紅的血液和黏液，便時里急后重感；②腹痛；③貧血，伴疲勞和消瘦；④晚期見腸梗阻、腸穿孔、化膿性腹膜炎、結(jié)腸周圍膿腫、直腸膀胱瘺等并發(fā)癥。
2．常用理化檢測
腸鏡及鏡下病理提示腸癌。
(二)臨床處理
1．常規(guī)治療同胃癌常規(guī)治療。
2．預防措施
①注意飲食，減少動物脂肪的攝人量，多吃青菜水果以及纖維、淀粉含量豐富的食物：例如馬鈴薯、谷物、大米、面食等；②強身健體；③保持良好的生活習慣，規(guī)律排便；④保持快樂心情；⑤積極摘除腸息肉。腸癌可由良性息肉發(fā)展而成，在良性息肉變成惡性腫瘤之前就行手術切除，是防止腸癌的最好辦法；⑥積極治療和控制炎癥性腸病。
(三)辨證施治
腸癌屬中醫(yī)"積聚"、"臟毒"、"腸覃"、"鎖肛痔"等范疇。
辨證分型如下。
1．濕熱蘊結(jié)癥狀：腹痛陣作，里急后重，大便黏液膿血，肛門灼熱。
舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。
治則：清熱化濕解毒。
方藥：槐角地榆湯合白頭翁湯加減(槐角9克、地榆炭12克、黃芩9克、枳殼9克、防風9克、白頭翁30克、秦皮9克、黃連3克、黃柏9克等)。
2．淤毒內(nèi)阻
癥狀：腹脹腹痛，痛有定處，腹塊拒按，瀉下膿血紫黯，里急后重。苔薄黃，脈弦。
治則：化淤行氣。
方藥：膈下逐淤湯加減(當歸9克、赤芍9克、川芎9克、紅花3克、五靈脂9克、枳殼9克、延胡索9克等)。
3．脾虛氣滯
癥狀：腹脹納呆，腸鳴竄痛，大便溏薄或便血，乏力，面色萎黃。舌淡邊有齒痕，脈濡。
治則：健脾理氣。
方藥：香砂六君子丸加減(黨參12克、白術12克、茯苓12克、木香9克、砂仁3克、炙甘草6克、白扁豆15克等)。4．脾腎陽虛
癥狀：畏寒肢冷，大便溏薄，五更泄瀉，腹痛綿綿，腰酸乏力。舌淡，脈沉細。
治則：溫補脾腎。
方藥：參苓白術散合四神丸加減(黨參12克、白術12克、茯苓12克、淮山藥30克、砂仁3克后下、白扁豆15克、肉豆蔻9克、吳茱萸3克等)。
5．肝腎陰虛
癥狀：頭暈目眩，腰酸耳嗚，低熱盜汗，五心煩熱，咽干口苦。舌紅，苔少，脈細。
治則：滋養(yǎng)肝。腎。
方藥：知柏地黃丸加減(知母12克、黃柏9克、生地9克、白術12克、茯苓12克、淮山藥30克、山萸肉12克等)。6．氣血兩虛
癥狀：腹痛隱隱，便溏，氣短乏力，面色蒼白。舌淡，脈
濡細。
治則：補氣益血。
方藥：八珍湯加減(人參12克、白術12克、茯苓12克、熟地15克、當歸9克、白芍15克、炙甘草9克、大棗15克等)。
三、肝癌
原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞的癌變，是我國常見的惡性腫瘤之一。在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中，其病死率僅次于胃癌和食管癌。我國肝癌中，肝細胞癌約占80％～90％，其次為膽管細胞癌和肝細胞膽管細胞混合癌。導致肝癌的危險因素主要有乙型肝炎或丙型肝炎病毒感染后誘發(fā)；食用黃曲霉素污染物品；飲用含有大量有機氯化合物與藻類毒素的污水或塘水；肝硬化后引起。
(一)發(fā)病特點1．癥狀
早期肝癌可無癥狀體征，一旦出現(xiàn)癥狀時，已屬于中晚期肝癌。肝癌的常見癥狀有：肝區(qū)疼痛、納差等消化道癥狀、消瘦、乏力以及不明原因的發(fā)熱、腹脹、腹瀉溥疸等。
2．常用理化檢測
CT或MRl提示：肝惡性腫瘤。甲胎蛋白異常升高。
(二)臨床處理
1．常規(guī)治療
①手術切除；②肝內(nèi)介入化療；③局部放療；④肝臟移植。
2．預防措施
①積極防治病毒性肝炎、肝硬化；②注意食物及飲水衛(wèi)生，預防食物霉變；③強身健體，提高免疫力。
(三)辨證施治
肝癌屬中醫(yī)"積聚"、"瘕瘕"、"黃疸"、"鼓脹"、"脅痛"等范疇。辨證分型如下。
1、肝氣郁滯
癥狀：脅肋脹痛，以右側(cè)為甚，情志抑郁，腹脹胸悶，納少，噯氣頻作。舌淡，苔薄，脈弦。
治則：疏肝解郁，理氣活血。
方藥：柴胡疏肝散合金鈴子散加減(柴胡6克、枳殼15克、香附9克、延胡索9克、川芎6克、川楝子9克、丹參15克、白芍9克等)。
2．脾胃虛弱
癥狀：脘腹不適，食少腹脹，乏力嗜睡，面色萎黃，便溏。舌淡，苔白膩，脈細。
治則：益氣健脾，和胃暢中。
方藥：參苓白術散合當歸補血湯加減(黃芪15克、黨參12克、白術12克、茯苓12克、山藥15克、薏苡仁15克、當歸9克、木香6克、砂仁3克后下等)。
3．濕熱蘊結(jié)
癥狀：脅痛胸悶，身黃、目黃、小便黃，口苦口臭，大便溏或硬結(jié)，納呆。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。
治則：清熱利濕退黃。
方藥：茵陳蒿湯合枳實導滯丸加減(茵陳30克、黃芩9克、黃連6克、山梔9克、生大黃9克、郁金9克、豬茯苓各12克等)。
4．熱毒熾盛
癥狀：高熱汗出，口渴唇燥，腹脹脅痛，或身目俱黃，或鼻衄便血，舌紅苔焦躁脈洪數(shù)。
治則：清熱解毒，涼血散淤。
方藥：犀角地黃湯合黃連解毒湯加減(水牛角30克、黃芩9克、生地30克、丹皮9克、赤芍9克、仙鶴草30克、金銀花12克等)。
5．瘀血停著 癥狀：右脅脅痛如刺，痛處不移，肝臟腫大，按之痛，質(zhì) 1地偏硬，肝掌或蜘蛛痣，或腹壁青筋暴露。舌紫暗，脈弦。治則：行氣活血，化淤止痛。
方藥：膈下逐淤湯合丹參飲加減(桃仁9克、紅花6克、赤芍9克、丹皮9克、當歸9克、川I芎6克、五靈脂9克、檀香3克、砂仁3克后下等)。
6．肝腎陰虛
癥狀：乏力消瘦，形容枯槁，肌膚干燥，肝腫大明顯，疼痛加劇，腹壁青筋暴露，或鼻衄便血，腰酸口干，目干澀，夜寐欠安。舌紅，苔少，脈細。
治則：滋養(yǎng)肝腎，涼血止血。
方藥：一貫煎合青蒿鱉甲煎加減(枸杞子12克、生地30克、熟地30克、北沙參15克、麥冬12克、青蒿9克、鱉甲12克等)。
第二節(jié)原發(fā)性支氣管肺癌
原發(fā)性支氣管肺癌簡稱肺癌，是常見的惡性腫瘤之一，腫瘤細胞源于支氣管黏膜或腺體。肺癌的病因復雜，迄今尚不能確定某一致癌因子，一般認為可能與下列因素有關。①吸煙：約有3／4的肺癌是吸煙引起的。吸煙者肺癌病死率比不吸煙者高10～13倍；②工作中接觸物理化學致癌因子：如無機砷、石棉、鉻、鎳、以及；氯甲醚和氯甲醚等；③大氣污染；④缺乏維生素A、B及胡蘿卜素；⑤其他如遺傳、電離輻射、病毒感染等。近數(shù)10年由于我國大氣污染嚴重，社會老齡化，肺癌的發(fā)病率和病死率都有明顯增高的趨勢。肺癌的治療效果在近10年中沒有顯著的提高，總的治愈率為10％左右。其中主要原因是肺癌生物學特性十分復雜，惡性程度高，80％的肺癌病人在確診時已屬晚期。所以，肺癌的早期診斷、早期發(fā)現(xiàn)是提高治療效果的效途徑。
一、發(fā)病特點
1．癥狀
早期癥狀特點是陣發(fā)性、刺激性咳嗽，無痰或少量泡沫痰?；蜷g斷性反復少量血痰，偶見大咯血，血色多鮮紅，咯血持續(xù)時間不一，一般僅數(shù)日，但也有達數(shù)月者為主。胸痛，胸悶，反復發(fā)熱或低熱，伴消瘦。
2．用理化檢測
胸片或CT提示：肺癌。痰液脫落細胞學找到癌細胞。支氣管鏡提示：肺癌。
二、臨床處理
1．常規(guī)治療①手術根治；②術前術后放化療。
2．預防措施
①戒煙；②保護環(huán)境，減少污染；③防寒保暖，強身健體。
三、辨證施治
肺癌屬中醫(yī)"肺積"、"咳嗽"、"咯血"、"胸痛"等范疇。辨證分型如下。
1．肺氣不足
癥狀：咳嗽無力，痰液清稀，聲低神疲，自汗惡風，納呆肢困。舌淡，苔白，脈細。
治則：益氣補肺，健脾化痰。
方藥：六君子湯加味(黃芪30克、太子參15克、白術15克、茯苓10克、陳皮9克、半夏9克、杏仁12克等)。
2．陰虛內(nèi)熱
癥狀：干咳無痰，或痰少黏稠，或痰中帶血，或口干咽燥，形體消瘦，午后潮熱。舌紅，少苔，脈細。
治則：滋陰潤肺，清熱散結(jié)。
方藥：養(yǎng)陰清肺湯加減(南沙參12克、生地12克、玄參12克、麥冬12克、百合12克、知母10克、桑白皮12克等)。
3．氣陰兩虛
癥狀：咳嗽有痰或無痰，神疲乏力，汗出氣短，口干發(fā)熱
或午后潮熱，納呆脘脹。舌紅或邊有齒痕，脈細無力。治則：益氣養(yǎng)陰，化痰散結(jié)。
方藥：生脈散加味(黃芪30克、人參15克、麥冬12克、沙參12克、五味子6克、百合12克、鱉甲15克等)。
4．氣滯血瘀
癥狀：胸脅刺痛，咳嗽氣短，大便或干。舌黯邊有淤斑，脈弦。
治則：行氣活血，化淤軟堅。
方藥：血府逐淤湯加減(黃芪30克、當歸10克、生地15克、桃仁10克、紅花9克、赤芍10克、枳殼10克等)。
5．痰濕淤阻
癥狀：咳嗽痰多，氣憋胸悶，或脅下痞塊，刺痛拒按，或發(fā)熱，痰黃黏稠。舌黯邊有淤斑，脈弦。
治則：祛濕化痰散結(jié)。
方藥：導痰湯加減(半夏10克、天南星10克、茯苓12克、陳皮6克、枳實9克、桃仁12克、紅花9克等)。
第三節(jié)泌尿系統(tǒng)腫瘤
泌尿系統(tǒng)是人體排泄廢物主要通道之一，化學性致癌因子可以通過呼吸道、皮膚或消化道吸收后，經(jīng)血液輸送到泌尿道中，誘發(fā)泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤。有的人雖然不與這些物質(zhì)接觸，但由于食物中含有一種重要的蛋白質(zhì)成分叫色氨酸，如果它在代謝分解過程中發(fā)生障礙，其中間產(chǎn)物也會產(chǎn)生一種芳香胺類致癌物質(zhì)，同樣會經(jīng)血液到泌尿系統(tǒng)，所以也能引起泌尿系統(tǒng)的腫瘤。泌尿系統(tǒng)的腫瘤主要以膀胱癌、前列腺癌常見，其他還有腎癌、輸尿管癌等。除腎癌以外，一般都在早期出現(xiàn)無痛性血尿，因此對無痛性血尿，一定要高度警惕。本節(jié)詳細介紹老年人好發(fā)的膀胱癌、前列腺癌。
一、前列腺癌
前列腺是位于膀胱下方的一個栗子狀的腺體，有尿道從中間通過。它分泌的液體是精子的營養(yǎng)液，也是精液的一個組成部分。前列腺癌約占泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的4％。在男性高齡老人中是較常見的癌癥之一。目前認為，發(fā)生前列腺癌與年齡增加、雄激素刺激，遺傳、接觸化學物質(zhì)、高脂肪飲食因素等有關。另外，性傳播疾病、輸精管結(jié)扎術和前列腺癌也有一定關系。前列腺癌幾乎均發(fā)生在前列腺的外側(cè)部，呈潛伏性緩慢生長，因此，腫瘤很小時無任何臨床表現(xiàn)。而良性的前列腺腫大和前列腺炎產(chǎn)生的癥狀和前列腺癌相似，所以，須認真檢查，早期發(fā)現(xiàn)，以提高手術根治率。
(一)發(fā)病特點
1．癥狀
早期癥狀以漸進性排尿困難伴血尿為主，直腸指檢可捫及前列腺上不規(guī)則硬結(jié)。晚期可見排尿困難及尿頻，尿痛等癥狀加重，出現(xiàn)排尿不暢、排尿困難，最后表現(xiàn)尿液點滴而出?？砂槿砉墙M織轉(zhuǎn)移性疼痛。
1．常用理化檢測
①前列腺特異抗原(PSA)及游離前列腺特異抗原(F-PSA)異常升高；②8超、CT、MRl提示：前列腺癌；③前列腺穿刺活檢見癌細胞。
(二)臨床處理
1．規(guī)治療早期的前列腺癌可手術行根治切除，無論是傳統(tǒng)的開放手術還是微創(chuàng)手術均療效確切，術后尿失禁和性功能障礙發(fā)生機會少，生存時間長。晚期的前列腺癌病人，需根據(jù)定期追蹤復查血液的PSA和雄激素指標，終身服用化療藥物和雌激素來控制病情的進展。
2．預防措施
①良好的飲食習慣：多攝入些新鮮肉類、蔬菜與水果，
盡量少吃高脂肪、高蛋白、高膽固醇食物和熏制、腌制類的食物；②保持良好的生活習慣，保證充足的休息時間；③不吸煙，不酗酒，不過度飲用咖啡及糖精等；④注意個人衛(wèi)生。(三)辨證施治
前列腺癌屬中醫(yī)"血尿"范疇。辨證分型如下。
1．濕熱下注
癥狀：小便黃赤灼熱，尿血鮮紅，心煩口渴，面赤口瘡，伴惡寒發(fā)熱。舌紅，苔黃，脈數(shù)。
治則：清熱利濕通淋。
方藥：八正散合小薊飲子加減(扁蓄9克、瞿麥克、木通6克、車前子12克、滑石15克、大黃9克、生地黃9克、山梔9克、小薊草15克等)。
2．腎陰虛熱
癥狀：小便短赤帶血，反復不已，色鮮紅或淡紅，頭暈耳鳴，潮熱盜汗，腰酸膝軟。舌紅，苔薄，脈細。治則：滋陰降火，涼血止血。
方藥：知柏地黃丸加減(知母12克、黃柏9克、生地12克、山萸肉9克、淮山藥15克、澤瀉9克、丹皮9克等)。
癥狀：久病尿血，尿色淡紅，面色不華，納差，體倦乏力。舌淡，脈細。
治則：健脾益氣，固攝止血。
方藥：歸脾湯加減(黨參15克、黃芪15克、白術9克、；當歸9克、枳殼9克、仙鶴草30克、白茅根30克等)。
4．腎氣不固
癥狀：久病尿血，尿色淡紅，頭暈耳鳴，腰脊酸痛，小便清長，畏寒肢冷。舌淡，苔薄，脈沉細。
治則：補益腎氣，固攝止血。
方藥：無比山藥丸加減(山藥30克、肉蓯蓉15克、熟地黃15克、山茱萸15克、菟絲子15克、五味子9克、赤石脂15克等)。
5．氣滯血瘀
癥狀：尿血色暗，或伴血塊，少腹刺痛拒按，或可觸及積塊，時有低熱。舌紫邊有淤斑，脈細澀。治則：理氣化淤，養(yǎng)血止血。
方藥：血府逐淤湯加減(當歸9克、生地15克、桃仁9克、紅花6克、枳殼9克、赤芍9克、半邊枝蓮各15克、柴胡9克等)。
二、膀胱癌
膀胱癌是泌尿道腫瘤中最多見的，約占所有惡性腫瘤的20％左右，在我國發(fā)病率居泌尿系腫瘤首位。膀胱癌的發(fā)生主要與遺傳，攝入過多高脂肪、高蛋白、高膽固醇食物，以及熏制、腌制類食物的不良飲食習慣有關；另外吸煙、過度酗酒、過度飲用咖啡及糖精等因素有關。發(fā)病年齡多在40歲以上，且隨年齡增大而發(fā)病率增加。男性比女性多3倍。腫瘤好發(fā)于膀胱，這可能與膀胱是貯存尿液的器官有關。體內(nèi)的致癌物質(zhì)與尿液一起貯存在膀胱內(nèi)，與膀胱長期接觸，因而容易引起膀胱黏膜上皮細胞惡性突變。尤其是男性的尿道較長，老年時期還出現(xiàn)程度不等的前列腺肥大癥，致癌物質(zhì)在膀胱內(nèi)滯留，所以男性膀胱癌的發(fā)病率高于女性。根據(jù)組織學類型膀胱癌通常分為移行細胞癌、鱗狀細胞癌和腺癌，有些為混合性。其中以移行細胞癌為最常見，腺癌少見。
(一)發(fā)病特點
1．癥狀
各種膀胱癌早期最常見的癥狀為無痛性血尿。中晚期腫瘤侵犯膀胱壁，刺激膀胱黏膜及并發(fā)感染時可引起尿頻、尿急和疼痛。如果腫瘤惡性生長阻塞輸尿管開口可引起腎盂腎炎、腎盂積水，甚至腎盂積膿。
2．常用理化檢測
膀胱鏡及靜脈腎盂造影、盆腔CT提示：膀胱惡性腫瘤。
(二)臨床處理
1．常規(guī)治療①手術根治；②術后膀胱化療藥物沖洗治療；③膀胱腫瘤治療后復發(fā)率極高，一旦復發(fā)，其惡性程度往往向更高的病理級別及臨床分期發(fā)展，預后較差。
2．預防措施
①良好的飲食習慣：多攝入些新鮮肉類、蔬菜與水果，盡量少吃高脂肪、高蛋白、高膽固醇食物和熏制、腌制類的食物；②保持良好的生活習慣，保證充足的休息時間；③不吸煙、不酗酒、不過度飲用咖啡及糖精等；④積極治療泌尿道慢性炎癥，一旦出現(xiàn)無痛性血尿須及時就治。
(三)辨證施治
膀胱癌和前列腺癌等泌尿系腫瘤同屬中醫(yī)"血尿"范疇。同前列腺癌的中醫(yī)辨證治療。
