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霍亂 霍亂是夏秋之季，感受時疫，病毒隨飲食而入，損傷脾胃，升降失司，清濁相干，出現(xiàn)以頻繁吐瀉、腹痛或不痛為特征的疾病。發(fā)病急驟，傾刻間揮 霍繚亂。需抓緊治療，以防不測。治療原則，寒霍亂或輕癥霍亂宜芳香化濕或溫中散寒；重癥宜回陽固脫，補虛益陰；熱霍亂宜清熱化濕，辟穢瀉濁 ；干霍亂宜辟濁解穢，利氣宣壅。常用： 處方1：藿香正氣丸（水）；附子理中丸；玉樞丸；碧血丹；行軍散等，按說明服。 處方2：花椒、艾葉、砂仁各200克，樟腦、廣木香各9克，公丁香15克，蟬衣7.5克。前3味均研末，酒浸3日去渣后再入后4味藥，制成藥酒裝瓶備用 。 處方3： 皂角末吹入患者鼻孔，取嚏通氣道。使?jié)釟馔庑?，濁氣外出，病癥減輕。 處方4：生大蒜搗爛如泥，貼敷雙涌泉穴；或吳茱萸30克研末，鹽鹵和糊涂足心，有助癥狀減輕。 臨床表現(xiàn) 潛伏期1～3d，（數小時～7天） 典型霍亂的病程可分三期： （一）瀉吐期 持續(xù)數小時或1～2天，先瀉后吐，一般無發(fā)熱（O139型除外） 1、腹瀉 發(fā)病的第一個癥狀，多不伴有腹痛，最初大便含有糞質，后為黃色水樣便或米泔水樣便，有腸出血者可有洗肉水樣便，無糞臭，每日 可十余次，甚至排便失禁，大便多者可達40000ml以上。 2、嘔吐 發(fā)生在腹瀉后，噴射性，次數不多，初為胃內容物，后為水樣，嚴重者可有米泔水樣液體，少有惡心。 臨床表現(xiàn) （二）脫水虛脫期 病人因瀉吐而迅速出現(xiàn)失水和電解質紊亂，一般為數小時～2、3日。 1、脫水 輕度脫水：皮膚粘膜稍干燥，彈性略差，一般失水1000ml。中度脫水：皮膚彈性差，眼窩凹陷，，約喪失水分3000～3500ml。重度脫 水：皮膚干皺，聲音嘶啞，舟狀腹，神志不清，極度無力，失水約4000ml。 2、代謝性酸中毒 呼吸增快，Kussmaul大呼吸，可有意識障礙。 3、肌肉痙攣 低鈉導致腓腸肌和腹直肌痙攣、疼痛和肌肉強直。 4、低血鉀 肌張力減低，腱反射消失，鼓腸，心律失常等。 5、循環(huán)衰竭 低血容量休克。四肢厥冷，脈搏細數，血壓下降 臨床表現(xiàn) （三）恢復期（反應期 ） 脫水糾正后，癥狀逐漸消失，體溫、脈搏、血壓恢復正常。 臨床表現(xiàn) 按脫水程度、血壓、脈搏及尿量多少分為四型。 （1）輕型 僅有短期腹瀉，無典型米泔水樣便，無明顯脫水表現(xiàn)，血壓脈搏正常，尿量略少。 （2）中型 有典型癥狀、體征及典型大便，脫水明顯，脈搏細速，血壓下降，尿量甚少，一日500ml以下。 （3）重型 患者極度衰弱或神志不清，嚴重脫水及休克，脈搏細速或者不能觸及，血壓下降或測不出，尿極少或無尿，可于發(fā)生典型癥狀后數 小時死亡。 （4）暴發(fā)型 稱干性霍亂，起病急驟，不等典型的瀉吐癥狀出現(xiàn)，即因循環(huán)衰竭而死亡。 隱性感染：多見于埃爾托生物型，僅有糞便培養(yǎng)陽性，是重要傳染源。 并發(fā)癥 急性腎功能衰竭 脫水后可造成腎前性少尿，補液不及時可加重休克，出現(xiàn)腎血流不足，腎小管缺血壞死，出現(xiàn)少尿，無尿。 急性肺水腫 代謝性酸中毒和補液不當可造成肺水腫，胸悶，呼吸困難，紫紺，咳粉紅色泡沫樣痰等。 實驗室檢查 （一）血常規(guī)及生化檢查 紅細胞和血紅蛋白升高，白細胞可增高（10-30）×109/L，中性和單核增高。血清鉀、鈉、氯可降低，碳酸氫下降。 （二）尿常規(guī) 可見少量蛋白，鏡檢有紅、白細胞，管型。 實驗室檢查 （三）糞便檢查 1、大便常規(guī) 可見粘液和少許紅、白細胞 2、涂片染色 G染色，可見陰性弧菌，呈魚群狀排列 3、動力試驗和制動試驗 將新鮮糞便做懸滴或暗視野顯微鏡檢查，可見穿梭狀運動的弧菌，即動力試驗陽性。隨后加上一滴O1群或O139群抗 血清，細菌停止活動，制動試驗陽性，可作為初篩診斷，動力和制動試驗均陽性時，臨床即按霍亂診斷、隔離與治療。 實驗室檢查 （四）細菌培養(yǎng) 堿性蛋白胨水培養(yǎng)基 （五）血清學檢查 檢測細菌凝集抗體、抗菌抗體和抗毒抗體。凡6周內未曾接種霍亂菌苗者，單份血清在病程2周左右凝集效價達1：100即有診 斷價值。已預防接種者應達1：200，凡抗體持續(xù)半年以上者，提示慢性帶菌。 （六）分子生物學檢查 PCR技術檢出霍亂弧菌編碼腸毒素的基因序列 診斷 確定診斷 符合以下三項中的一項者： ①有瀉吐癥狀，糞便培養(yǎng)有霍亂弧菌生長。 ②流行區(qū)人群，有典型癥狀，但糞便培養(yǎng)無霍亂弧菌生長，雙份血清抗體測定效價呈4倍或4倍以上增高。 ③流行期間有不典型腹瀉癥狀，有密切接觸史，糞便培養(yǎng)陽性，診斷為輕型霍亂。 診斷 疑似診斷 符合以下兩項中一項者： ①有典型癥狀，但病原學檢查未明確者 ②流行期間有明確接觸史，且出現(xiàn)瀉吐癥狀，不能以其他原因解釋者。 鑒別診斷 病毒性腸炎 發(fā)熱及中毒癥狀輕，多不伴腹痛，糞便培養(yǎng)無致病菌。 急性細菌性痢疾 發(fā)熱，腹痛，腹瀉，粘液膿血便，里急后重 細菌性食物中毒 預后 臨床類型、治療是否及時、合理等與預后密切相關。目前埃爾托生物型霍亂病死率在1％以下，但是老人、幼兒、孕婦及有并發(fā)癥者預后仍很差。 治療 治療原則：嚴格隔離，及時補液，輔以抗菌治療和對癥治療。 （一）嚴格隔離 按甲類傳染病隔離、上報。 （二）補液 補液原則：早期、迅速、足量。 治療 1、靜脈補液 適合于重度脫水、不能口服的中度脫水及極少數輕度脫水患者。補液原則： 先鹽后糖，先快后慢，糾酸補鈣，見尿（及時）補鉀，適時 補堿。輸液量根據脫水程度而定。以第一個24小時計，輕度脫水為3000～4000ml，兒童120～150ml/kg，含鈉液量為60～80ml/kg；中度脫水者4000～ 8000ml，兒童150～200ml/kg，含鈉液量80～100ml/kg；重度脫水者8000～12000ml，兒童200～250ml/kg，含鈉液量100～120ml/kg。中度以上脫水病 人最初2小時內應快速輸入2000～4000ml液體（多條通路，加壓） 治療 補液種類：541液（每升含氯化鈉5g，碳酸氫鈉4g，氯化鉀1g，配制可用：0.9％氯化鈉550ml，1.4％碳酸氫鈉300ml，10％氯化鉀10ml，以及10％ 葡萄糖140ml。），還有2：1液（生理鹽水2份，1.4%碳酸氫鈉1份），林格乳酸鈉溶液等。 治療 2、口服補液 適用于輕、中度脫水病人，重度脫水病人在糾正低血容量休克后，也可以給予口服補液。 世界衛(wèi)生組織推薦口服補液鹽（ORS）配方為：葡萄糖20g（蔗糖40g或米粉40～60g），氯化鈉3.5g，碳酸氫鈉2.5g（枸櫞酸鈉2.9g），氯 化鉀1.5g，溶于1000ml水中。 最初6小時，成人每小時750ml，兒童每小時250ml，以后用量約為腹瀉量的1.5倍。 治療 （三）抗菌藥物及抑制腸粘膜分泌藥物輔助治療。 抗菌藥物不能代替補液。常用藥物有多西環(huán)素（成人200mg，每日2次；兒童每日6mg/kg）、環(huán)丙沙星（0.25～0.5g，每日2次）、諾氟沙星（ 0.2～0.4g，每日3次），選擇其中的一種，連服3天。 抗分泌藥有氯丙嗪、黃連素、消炎痛及腎上腺皮質激素。 治療 （四）對癥治療 針對肺水腫，急性心衰，腎功能衰竭以及低鉀血癥等進行治療，如出現(xiàn)高血容量綜合征、高血鉀、嚴重酸中毒，必要時可采用透析療法。 預防 控制傳染源 對病人隔離，直至癥狀消失后6日，并隔日糞便培養(yǎng)1次，連續(xù)2次陰性。接觸者嚴密檢疫5天。 切斷傳播途徑 三管一滅，加強水源、食物管理 保護易感人群 霍亂菌苗接種發(fā)病時可減輕病情，但是對O139無效 |
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