19 ★淋證★
案一：小柴胡湯證
  王某，女，40歲，興縣人。三年前15歲長子夭于游泳，悲痛欲絕，痛不欲生，當日便小便淋痛。中西醫(yī)多易，或少效，或不效，病終未已。近又前癥復萌，時時欲尿，溺反不出，努掙多時，僅點滴而已，小腹拘急，呻吟于床。
視其形體瘦弱，面色晦暗，眉鎖愁容，舌淡紅少苔。詢知胸滿太息，不茶不飯，大便二三日一行，日暮寒熱往來。
切診。脈象沉弦，小腹膨隆，腹壁薄弱，腹饑攣急。檢閱所服之藥，皆八正、導赤類方。  
  脈癥分析：淋病有五，氣、血、膏、石、勞也。本案辨識。當為氣淋，乃氣郁不達，影響膀胱氣化使然。治宜舒肝解郁，條達氣機，若州都氣化正常，則小便自暢，疼痛自止。不探病源，一味滲利，何異頭痛醫(yī)頭，足痛醫(yī)腳?擬小柴胡湯加減：
  柴胡12g黃芩10g蘇子15g黨參6g甘草4.5g白芍15g青皮6g王不留行15g三劑  
  二診：未利小便而小便通利自如，諸癥亦皆減輕。囑服逍遙丸善后，并囑無憂常樂，方可斷根。
  按：肝脈循陰器，系庭孔，故泌尿生殖系統(tǒng)疾病多從肝著手。肝主疏泄條達，郁則條達不暢，故見氣淋。五淋之中，除濕熱蘊結(jié)之石淋外，皆不宜單純清利也。
 
案二：麻杏甘石湯證
  宋某，女，31歲，教師。欲尿不出，不尿自溢，已逾旬日。每課皆須臨廁二三次，且小腹拘急，尿道灼痛。化驗?zāi)虺Ｒ?guī)：白細胞++。望其面色紅潤有神，舌淡紅，苔薄白。詢知有咳嗽夙疾，至今仍胸滿氣短，咳痰黏稠。飲食喜冷，大便正常，五心煩熱，腰脊酸軟。診得脈象滑而略數(shù)。  
  觀其脈癥，知系痰熱蘊肺。通調(diào)失職而見洲瀆病變。
蓋肺為水之上源，與膀胱同司氣化，今肺氣壅遏，則氣機痹塞而小便頻澀，標在膀胱而本于肺也。治宜宣泄肺氣，清熱化痰，啟上竅以利下竅。擬：
麻黃10g杏仁10g石膏30g甘草6g瓜蔞15g桔梗15g二劑
  _二診：淋澀愈，咳嗽氣短止，仍五心煩熱，腰膝酸困，此陰虛之候也。擬麥味地黃丸治之。
  按：麻杏甘石湯為宣達肺氣、清解里熱之方，瓜蔞、桔梗寬胸利膈，開提肺氣。肺氣清肅，如啟橐侖，自能朝百脈。通水道。此為下病上治，聲東擊西之案例也。
  案三：豬苓湯證
  王某，女，29歲，某醫(yī)院職工。小便淋痛反復發(fā)作已二年余，服龍膽瀉肝丸、呋喃妥因時效時不效。昨又犯病，尿頻急，色黃赤，艱澀難溺，灼痛難忍。詢知素腰脊酸痛，體倦乏力，頭暈耳鳴，五心煩熱，胃納可，大便調(diào)，月經(jīng)正常，帶下色黃，量多稠穢。望其痛苦容貌，愁思百結(jié)，舌淡紅，苔薄白。切其脈，沉而細數(shù)。診其腹，腹軟不痛。
  脈癥相參，此腎陰虛損，濕熱下注證也。單純清熱利濕以治，則利去一分濕，傷其一分陰；而純以滋陰，則又有礙濕熱之泄，施治之矛盾，致兩年間屢治屢犯，終不愈也。當滋陰與清利并施，如是則陰虛可復，濕熱可去。擬豬苓湯加味：
  豬苓10g茯苓10g澤瀉10g滑石15g阿膠10g赤小豆30g白芍15g甘草10g三劑  
  二診：今日復診，笑逐顏開。謂服藥當晚，尿急、尿痛減輕。三劑盡，痛苦全失。惟仍腰困煩熱，眩暈耳鳴，此陰虛一時難復也。
  原方去白芍、甘草，加山藥15g，丹皮10g，令服十劑，并囑少勞多逸，以除病根。

20 ★癃閉★
  案一：陰虛濕熱證
  胡某，女，83歲。風燭殘年之體，上月感冒發(fā)熱，累及心衰，生命垂危，朝不保夕。住院后予以強心、吸氧、吸痰，幾經(jīng)搶救，始脫險境。然小便癃閉不通，點滴難下。
少腹脹滿，脹甚則頭汗出，每日皆須導尿數(shù)次。饑不欲食，納不知味，口干思飲，亦不敢多飲。觀其老態(tài)龍鐘，面浮神疲，舌邊尖紅赤，舌根苔黃厚膩。切其脈，細弱如絲。
診其腹，腹軟不痛。  
  觀其脈癥，此癃閉為陰虛津枯，濕熱郁滯下焦，氣化失職所致也。滋陰液，利濕熱，大論制豬苓湯以治。然本案陰津大虧，應(yīng)以滋陰生津為主，清利濕熱次之。豬苓湯，僅一味阿膠滋陰，顯然難以勝任。擬增液湯合滋腎通關(guān)丸加味治之。
  生地24g麥冬15g元參15g知母6g黃柏6g肉桂3g山藥15g石斛15g天花粉15g茯苓10g二劑
  二診：小便基本自如，胃納亦增，仍口干思飲，脈舌同前，守方三劑。
 
案二：調(diào)心湯證
  賈某，男，60歲，1993年9月9日初診。小便不暢，點滴淋瀝，小腹脹滿已歷月余。飲食不馨，大便正常，神疲乏力，動則汗出，心下灼熱，口苦思冷。視其舌淡紅，苔薄黃。診其脈沉澀無力。觸其腹，小腹脹滿，有掌大之球狀物，無壓痛，惟脹耳。B超報告：膀胱平臍，尿液混濁，前列腺肥大。
  脈癥相參，此氣陰兩虛，氣化障礙，致小便癃閉也：治當氣陰雙補，以復氣化。擬調(diào)心湯加味：
柴胡15g 黃芩10g蘇子30g 黨參30g甘草6g 川椒10g
丹參30g 郁金10g 瓜蔞15g百合30g 烏藥10g牡蠣30g   麥冬15g五味子10g 王不留行30g 茯苓15g川牛膝15g 三劑
  二診：藥后當晚，小便通暢如注，平臍之膀胱頃刻不見蹤影。胃口大開，仍動則汗出，心下灼熱，口干思冷。
舌淡紅，苔薄微黃，脈沉澀無力。今頭起丘疹甚癢，此風熱之邪也。為鞏固其效，守方加連翹再進三劑。

21 ★小便失禁★
芍藥甘草湯證
  姬某，女，50歲。曾病陰虛血崩，經(jīng)余治愈。今尿頻、尿急月余。稍有尿意急需臨廁，略遲則失禁，尿時不痛，亦不灼，腰不痛，納后化遲，大便一日一行。舌淡紅，苔白微膩，脈弦細弱。腹診：腹皮薄弱，無壓痛，惟腹肌緊張耳。
  以脈癥觀之，此乃陰血不足，肝木失養(yǎng)，疏泄太過證也。治當柔肝緩急，《傷寒論》芍藥甘草湯，首選方也。
擬：
  白芍15g甘草15g三劑
  二診：尿頻、尿急明顯減輕，納化仍差，于原方加雞內(nèi)金10g，三劑。
  三診：小便失禁之狀，再未發(fā)生?；颊邞植桶l(fā)，求再服三劑，余欣然授之。

22 ★大使失禁★
  桂枝新加湯證
  邢某，男，11歲。從7歲始，每日或隔日總大便失禁一次。一般遺褲不多，偶有盡便于褲中者。同學嫌厭，父母憂慮，四年余尋醫(yī)不愈。觀其面色萎黃，形體瘦弱，認系先天不足，從腎主二陰立論，擬補腎方治之。服藥十余劑，屎遺依舊。余固知補腎之治，非朝夕之事，然若對證，總應(yīng)微有效應(yīng)，今無反應(yīng)，必有所因。細詢之下，獲知口干思飲，寐后汗出甚多。診其脈，沉緩無力。  
  竊思脈緩汗出者，營衛(wèi)不和也。表不和，里不固，故而遺漏。治當調(diào)營衛(wèi)，和表里。以其不發(fā)熱，脈不浮，不投桂枝湯；復以其不惡寒，肢不冷，陽不虛，不遣桂枝加附子湯；而以其口干思飲、脈象緩弱而用桂枝新加湯。擬：
  桂枝10g 白芍15g炙草6g 黨參15g生姜3片 紅棗5枚二劑
  二診：藥后四日未便，第五日方臨廁一次。未遺褲，汗出減少，今微咳，舌淡紅，苔白微膩，脈緩弱。
  原方加杏仁10g，二劑。
  后其母患病來診，知其子再未遺褲，每三四天一便，夜汗止。精神佳。
  按：桂枝新加湯方出《傷寒論》，為汗法不當，致表邪未解、氣陰已傷之治方。今營衛(wèi)不和，復加口干思飲、脈象緩弱等氣陰不足之證，故用本方以治，營衛(wèi)和，氣陰復，則遺褲不治自愈。
  李映淮老師評語：大便失禁一癥，一般多用補中益氣湯。以桂枝新加湯獲愈者，源于營衛(wèi)不和也。

23 ★便秘★
  調(diào)胃承氣湯證
  徐某，王府村老嫗。便秘四月，艱澀難下，努掙多時，始遺一二枚，其硬如石，日日如此，常畏便廢食。然自度陰寒所致，坐臥熱炕，厚衣取暖，不意致病愈重，肛周脹痛，肛熱如烙，口苦口渴。舌尖紅，苔薄黃，脈沉而細數(shù)。
腹診：腹皮薄弱，左少腹硬痛，結(jié)糞一似兒臂。
  脈細為血少，脈數(shù)示火旺。蓋年老津血不足。難以滋潤大腸。大腸者，傳導之官也，傳導失職則大便艱澀難下。
加之厚衣火炕，更灼津液，便益艱難。證情若此，何以為治?若瀉熱不滋陰，標去僅是暫時，死灰猶能復燃；滋陰而不瀉熱，火盛灼津，陰液終不能復。宜瀉熱生津并施，二法不可或缺。如是則熱可去，津可復。擬調(diào)胃承氣湯加昧：
  川軍10g芒硝10g甘草10g當歸30g元參30g 肉蓯蓉30g一劑
  二診：瀉下硬糞甚多，肛周烙痛隨失。其后之治，專以養(yǎng)血滋陰，雖為不急之務(wù)，然須持之以恒。擬歸芍地黃湯：
  當歸15g 白芍15g 生地24g 山藥12g 山萸肉12丹皮10g茯苓10g
  連進十余劑，大便始如往昔。
  按：先賢余聽鴻謂：大便不通，如河道之舟不行。須借風之吹力，水之浮力，通塥阻，破冰凍，方能運行。故有理氣行風。增液浮舟，攻積導滯，溫陽化結(jié)等治法。不可一見便秘，便投硝、黃。

24 ★脫肛★
  案一：小柴胡湯證
  郜某，男，37歲，農(nóng)民，雙堡村人，1993年3月31日初診。謂自幼患脫肛，迄今已30余年。每便即脫，須深吸氣，或用手托扶方能復位，而劇烈勞動，或泄瀉時反不下脫。
納谷正常，每日早出晚歸，辛勤勞作亦無所苦。惟生氣后神疲肢麻。舌苔白膩，脈象沉弦，診腹無壓痛。
  脫肛一癥，多系中氣下陷，然本案并無勞則加劇等中氣虛損癥狀。由脈舌觀之，呈肝郁濕濁之象。余固知脫肛非肝郁所致，然重濁趨下之濕邪，何嘗不可致腸壁下脫。
而每便即脫，泄瀉時不脫，何也?曰：瀉時濕有出路也。
遂擬小柴胡湯以通利三焦，化氣運濕，加苡仁、檳榔健脾滲濕，古有單用枳殼治脫肛之案，故一并加入。
柴胡15g黃芩10g半夏15g黨參10g苡仁30g檳榔15g
枳殼30g甘草6g紅棗5枚生姜3片 二劑
  二診：藥后再未下脫，為鞏固其效，守方續(xù)進三劑。
隨訪半年，固若生根。枳殼一藥，現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，可興奮平滑肌，能增強胃腸收縮力，故用于內(nèi)臟下垂，其用量宜大。

案二：中虛濕熱證
  患者，杜某，男，47歲。去年脫肛，服補中益氣丸痊愈。三月前無明顯誘因復脫，自服補中益氣丸半月，不效，求治于余。謂稱每便即脫，用手托扶，方可復位。詢知自病以來，精神不倦，食欲尚可，大便正常，小便黃短，亦無短氣、自汗、少腹下墜等中氣下陷癥狀，口干苦。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑略數(shù)。
  觀其脈癥，知系中虛而濕熱下注。蓋脾虛失運，濕邪內(nèi)蘊，郁久化熱，趨下而見脫肛。治當清熱祛濕。健脾扶中。擬升陽益胃湯合二妙散加減：
  蒼術(shù)24g黃柏10g苡仁30g黨參15g黃芪15g黃連6g半夏15g甘草6g陳皮10g茯苓15g澤瀉15g防風10g羌獨活各10g柴胡10g枳殼30g三劑  
  二診：患者欣然相告，一劑即有好轉(zhuǎn)，三劑盡，肛門可自行還納。效不更方，繼服三劑，患者自覺脫肛若失。
  按：患者一年前病，服補中益氣丸獲效，示其中氣不足。繼服無功者，乃病機之轉(zhuǎn)變也。觀其舌質(zhì)紅，苔黃膩口苦尿黃，脈弦滑數(shù)，參合病史，知其中氣不足，復兼濕熱下注。治當清熱祛濕，健脾舉陷。方中蒼術(shù)、黃柏、黃連、半夏燥濕清熱；茯苓、苡仁、澤瀉淡滲利濕；參、芪并用健脾補氣，以治其本；防風、柴胡、羌獨活升舉清陽之氣，且有風能勝濕之意；枳殼一藥，現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，可興奮平滑肌，能增強胃腸收縮力，故用于內(nèi)臟下垂，其用量宜大。

25 ★齒衄★
  大黃黃連瀉心湯證
  張某，女，22歲，忻州糧食局工人。素體健鮮病。今齒齦腫痛、出血近一月，不能咀嚼食物，更不能刷牙。消炎劑、維生素C始終未停，癥不見輕，遂求服中藥。
  望其面色紅潤，舌邊尖紅，苔薄黃，齒齦焮紅，牙縫中有深紅色血跡，無膿。詢知口臭思冷，心煩頭暈，消谷善饑，二便正常。診其脈，沉滑略數(shù)。腹診無壓痛。
  觀其脈癥，知為胃火傷絡(luò)。蓋過食辛辣厚昧，胃火熾盛，氣血悖逆，致絡(luò)脈損傷而衄。葉天士《臨證指南醫(yī)案》云：“酒熱戕胃之類，皆能助火動血。”故宜清胃降火，涼血止血。擬大黃黃連瀉心湯加味：
  川軍10g黃芩10g黃連10g甘草10g一劑
  沸水浸15分鐘取汁，分兩次服。并囑禁忌辛燥食品。
  患者服后即愈，再未復診。月余后陪友來診，詢而知之也。
  按：大黃黃連瀉心湯，僅大黃、黃連二昧，為治邪熱在胃之心下痞，因未至于胃家實，故不宜攻下。用麻沸湯浸服，取其輕清泄熱之功也。

26 ★再障貧血★
  案一：腎陽虛損證
  楊某，男，28歲，軍人，1984年2月1日初診。訴稱1983年12月初，因感冒服APC片后大汗淋漓，體倦無力，旬余未能恢復，始就醫(yī)。化驗檢查：血小板5萬／mm3，血紅蛋白80g/L，紅細胞260萬／mm3，白細胞2800／mm3，血沉23mm／h。住解放軍某醫(yī)院，經(jīng)骨髓穿刺，診斷為再生障礙性貧血，用激素等藥物治療，無明顯療效，求服中藥。
  “再障”一病，現(xiàn)代醫(yī)學謂骨髓造血功能障礙所致。主骨生髓者，腎也。今患者面色萎黃，夜間骨蒸，煩熱汗出。腰膝酸軟，眩暈耳鳴，口干思冷，舌淡白少苔，脈弦細略，數(shù)，兩尺尤弱，皆系腎陰虛損、髓海不足之象。所幸者，納化尚可，大便正常，脾胃功能猶健，后天化源未竭，臟腑尚得津血之養(yǎng)。故為今之計，首宜治腎，以求先天之本。擬：
  生熟地各12g山藥12g山萸12g丹皮10g肉蓯蓉15g何首烏15g茯苓10g當歸6g黃芪30g陳皮10g十劑
  二診：夜熱減，腰膝酸軟，頭暈耳鳴較前為輕，仍口干思冷，舌淡紅，脈細數(shù)?；灆z查：血小板8萬／mm3，血紅蛋白90g／L，紅細胞292萬／mm3，白細胞3500／mm3。藥已中的，守方續(xù)服。
  上方服50劑后，諸癥悉平?；颊邼M面春風，精神甚佳，化驗?zāi)┥已?，皆在正常范圍?984年10月4日，山西省人民醫(yī)院骨穿檢查：骨髓象仍呈低下狀態(tài)。復來求診。
  考血之生成，由于脾腎?！端貑?陰陽應(yīng)象大論》云：“腎生骨髓?！薄鹅`樞?決氣》云：“中焦受氣取汁，變化而赤是為血?！苯衿⒛I二臟已無明顯虛弱之象，末梢血象正常而骨髓象不振。憶《浙江中醫(yī)學院學報》1979年第一期張覺人先生報道，馬錢子治骨折，療效甚好，能促進骨痂形成，可見其對骨髓有振興之功。因患者已歸軍營，不便煎服湯藥，遂令早晚各服馬錢子粉0.5g，六味地黃丸1粒(10g)。用藥兩月，自覺精力充沛，一如往昔，已可參加籃球比賽。于1985年5月9日再次骨穿檢查，骨髓增生明顯活躍。
 
案二：脾腎兩虛證
  王某，男，37歲，東呼延村農(nóng)民，1982年8月16日初診。訴稱當年夏初，身體漸覺疲倦乏力，面少血色。于鄉(xiāng)里治療月余，非但無效，反而骨軟筋酥，每況愈下。7月份住忻州地區(qū)醫(yī)院，經(jīng)骨穿確診為再生障礙性貧血。先后又在山西省公安醫(yī)院、省人民醫(yī)院就診，均作骨髓穿刺，診斷皆同。血紅蛋白降至50g／L，口服、注射多種藥物，多次輸血，療效不顯。因花費甚巨，無力承受，遂出院。家人認為無常逼命，紅塵不久，已備后事矣。表兄高某謂曰：“心跳未停，三寸氣在，豈可坐以待斃?”遂陪其就診。
  患者面如白紙，天然不澤，毛發(fā)枯萎，齒少光澤，唇舌淡白，苔白厚膩，精神委頓，語言低微。詢知腰脊酸痛欲折，四肢軟弱不支，耳內(nèi)如有蟬鳴，心似懸而悸動。頭暈?zāi)垦＃闺y成寐，動則自汗，寐則盜汗，身熱骨蒸，午后尤甚，齒衄齦痛，胃口索然，一日僅食三四兩，時有惡心，大便二三日一行，脈沉細無力。腹診無壓痛?；灆z查：血紅蛋白55g/L(出院前一日輸血400ml)，紅細胞185萬／mm3，白細胞3950／mm3，血小板6萬／mm3。
  脈癥相參，此再障當屬脾腎虧損，氣血兩虛。脾腎二臟為人身之本，脾氣虛則健運失職，難以布津化血，和調(diào)，臟腑；腎陰虧則封藏無力，不能藏精益髓，充榮肢骸，導致髓枯精少，氣虛血衰。欲使脾臟生化無窮，必得先天之贊育。而要腎臟源泉不竭，亦須賴后天之補充。只有二臟相互滋生，轉(zhuǎn)運不息，方能生化無窮。然本案如此重篤，雖不能言江河日下，病至膏肓，而能否柳暗花明，回春再造，心中實無定數(shù)。姑擬六君子湯合當歸補血湯加味，投石問路，以觀其變。西藥久服不效，故爾停用，反省一筆支出。
  黨參10g白術(shù)15g茯苓10g陳皮10g半夏10g黃芪30g山藥15g何首烏15g當歸6g六劑
  二診：精神略有好轉(zhuǎn)，汗出減少，胃納稍增，已不惡心，牙齦腫痛亦止。腰仍酸困，齦衄如前，舌淡白，苔白膩，脈象沉細?；灆z查：血紅蛋白60g／L，紅細胞259萬/mm3，白細胞5000／mm3，血小板8萬／mm3。見癥有轉(zhuǎn)機，余亦暗自欣喜，遂循序漸進。
  上方加阿膠10g，骨碎補30g，十劑。
  三診：精神較好，面色泛紅，胃納增加，一日可食七八兩，腰痛、齒衄明顯減輕，近日皮膚瘙癢。舌淡紅，苔仍膩。脈沉滑。化驗檢查：血紅蛋白85g／L，紅細胞313萬／mm3，白細胞5350／mm3，血小板11萬／mm3。轉(zhuǎn)機之兆，已顯端倪，可知中陽呈振奮之機，腎臟示作強之勢。脾腎雙補，繼續(xù)進之。擬：
  何首烏15g山藥15g枸杞15g黨參10g 白術(shù)15g茯苓10g當歸6g黃芪30g苡仁30g十劑
  四診：面色紅潤，精神益佳，腰略酸困，胃已復原，日食一斤左右，肌膚仍癢，頭額起紅色丘疹，破后流膿血。舌淡紅，苔白膩，脈沉滑略數(shù)?；灆z查：血紅蛋白lOOg／L，紅細胞380萬，mm3，白細胞5600／mm3，血小板14萬／mm3。
  頭額丘疹化膿，為陽氣充盛，濕邪化熱之象，應(yīng)屬佳兆。治法仍然，略佐清熱利濕之品。擬：
  何首烏15g山藥15g白術(shù)15g茯苓10g苡仁30g連翹15g菌陳10g當歸10g十劑
  五診：身體恢復如昔，面色紅潤，神煥肌腴，除腰脊微困之外。余無不適，已能稍事農(nóng)作?；灆z查：血紅蛋白120g／L，紅細胞435萬／mm3，白細胞7000／mm3，血小板15萬／mm3。為鞏固療效，原法再進：
  何首烏15g 生地15g 山藥15g 當歸6g 黃芪30g白術(shù)15g茯苓10g
  治療中，由于病情穩(wěn)步好轉(zhuǎn)，故大法不變，僅隨癥加減一二。四月后，末梢血象全部正常。先后就診23次，服藥97劑，于1983年6月2日骨髓穿刺檢查，呈正常骨髓象，遂停藥。五年后隨訪，健康無恙。

27 ★血小板減少性紫癜★
  案一：血熱證
  張某，男，16歲，學生。1984年5月1日病流行性腮腺炎，腫痛消退之翌日，光頭烈日下鋤禾，中午鼻衄如泉，塞堵鼻腔則血從口溢，數(shù)時不止，致面色蒼白，頭昏欲仆。
到公社醫(yī)院就醫(yī)，內(nèi)服、外用，盡施其技，至晚鼻衄始止。
翌日晨曦，血出依舊，且發(fā)現(xiàn)四肢肌膚紫斑甚多，片片如花，始進城就醫(yī)?；炇覉蟾嫜“?，5萬／mm3，診斷為血小板減少性紫癜。住院后，紗布填充鼻腔壓迫止血，口服強的松30mg，并靜脈滴注強的松龍，鼻血迅速得止。然激素減量，鼻血復出，激素加量，出血又止。慮其不能根治，出院求服中藥。患者水牛背，滿月臉，面部丘疹密布，色赤如朱，口咽干燥，鼻腔灼痛，善饑納多，思飲思冷，大便不干。舌質(zhì)紅，中心無苔，脈象滑數(shù)。診腹，無壓痛。
  觀其脈癥，知為邪熱人營，逼血妄行。火性炎上，絡(luò)脈損傷，故衄于鼻。今出血已多，陰分虧損。治當益陰抑陽，清熱涼血。雖諸多癥狀由強的松引起，然仍需繼續(xù)服用，不可驟停。擬犀角地黃湯加減：
  生地60g赤芍10g丹皮10g地骨皮30g連翹15g銀花15g山藥15g 白薇10g石膏30g三劑
  二診：衄血未見，鼻腔疼痛減輕，仍口燥咽干，脈舌同前，囑減強的松5mg，守方五劑。
  三診：紅汗久別，鼻腔疼痛不再，口咽干燥亦止，檢驗血小板9萬／mm3，再減強的松5mg，原方五劑。
  四診：已無自覺癥狀，朱疹漸淡漸少，血小板上升至ll萬／mm3，再減強的松5mg，守方續(xù)服。
  患者自用藥后，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，血小板一直在14萬mm3左右，激素停后亦未見反跳。共服藥33劑，一年后隨訪，體健如常。
 
案二：陽虛血熱證  
  肌衄者，即今之紫癜病也。患兒賈某，6歲。自去冬起，鼻常出血，皮膚稍微碰觸，青紫久久不退。今年4月復增便前腹痛，始就診于山西省人民醫(yī)院，經(jīng)檢查，血小板萬／mm3，凝血時間15分鐘，診斷為原發(fā)性血小板減少性紫癜。用激素等藥物治療，初有好轉(zhuǎn)，繼而復發(fā)，改求中藥。
  患兒面色萎黃，精神不佳，前胸、頸部及雙股脛有大片紫斑，色晦不鮮，鼻腔血跡暗紅，右耳垂青紫(前日化驗采血)，知饑思食，大便一日一行，手足心熱，夜寐汗多，舌質(zhì)紅潤，脈象細數(shù)。
  憑脈論癥，此陰虛血熱也。蓋小兒稚陰稚陽之體，形氣未充，臟腑嬌嫩，生化不足，陰血虛弱則生內(nèi)熱，熱則逼血妄行而肌衄、鼻衄。治當滋陰補血，清熱涼血。擬：
  生地15g山藥15g烏梅10g丹皮10g白術(shù)10g龜板10g黃芪10g當歸10g 白芍10g甘草3g五劑
每三天服一劑。
二診：血小板上升至9，43萬／mm3，紫斑減少，鼻未衄，舌脈如前。大便前仍腹痛，小便清長。疑其陽氣亦虛，寒邪作痛。以小兒陰陽氣血俱呈不足，故遵陽生陰長之理，予以陰陽雙補。
  原方加何首烏15g，阿膠10g，附子1.5g，五劑。三日一劑。
  三診：僅進1劑便口干思飲，發(fā)熱煩躁，夜臥不欲衣被。由是觀之，證為陰虛，非陰陽兩虛。附子辛溫大熱，實抱薪救火也。幸未衄血，遂于藥中撿出附子，繼續(xù)服之。
  四診：血小板升至14萬／mm3，紫斑消失，再未鼻衄，夜汗已止，便前腹痛亦基本消失，面色紅潤，眸明活潑，精神大異往昔。囑令原方續(xù)服五劑，以資鞏固。

28 ★尿血★
  桃仁承氣湯證
  宋某，女，13歲，1991年3月16日初診。兩月前患感冒，惡寒發(fā)熱，隨之尿血，夾有血絲、血塊。經(jīng)治，寒熱解，尿血不止。后在忻州某醫(yī)院、太原兒童醫(yī)院做腎造影、膀胱鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。住院治療月余，亦曾服涼血止血中藥，血仍不止，鏡檢小便紅細胞++++，遂來求診。
  尿色呈洗肉水樣，不急不頻，不痛不灼，非濕熱下注也。知饑欲食，大便正常，口渴思冷，舌苔薄白，脈沉滑略數(shù)，亦非脾不統(tǒng)血之候。腹診：臍右、左少腹急結(jié)拒壓。
少腹急結(jié)者，瘀血證也。 《傷寒論》106條云：“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之。宜桃仁承氣湯?！北景赋趸继柌?，以未及時宣散，致瘀結(jié)膀胱，瘀血不去，新血難安，故尿血兩月不止。
涼血止血用于血熱者宜，血瘀證則非所宜也，當桃仁承氣湯逐瘀以治。然思冷脈數(shù)，熱象較著，桂枝辛溫顯屬不當，宜化裁用之。擬：
  桃仁10g川軍10g柴胡10g甘草6g芒硝6g三七3g二劑
  二診：藥后泄瀉四次，尿血止，臍右壓痛及左少腹急結(jié)消失。為瘀血已盡。仍口干，思飲思冷，系陰津虧損，虛火上炎。此時之治，宜養(yǎng)陰生津，清熱涼血。擬：
  生地30g丹皮10g白芍15g茅根30g石膏30g麥冬10g三劑
  三診：小便再未見紅，鏡檢陰性，口干思飲亦輕，囑上方續(xù)服三劑。
  按：古有“蓄血膀胱”一詞。余行醫(yī)20余年，對此證一直存疑。因臨床所見之桃仁承氣湯證，其病位多在直腸、胞宮，癥見便血、崩漏者。許多醫(yī)家注解泛指少腹部。由今觀之，真有蓄于膀胱者。特志之。
李映淮老師評語：本案尿血，著眼于少腹急結(jié)，用桃仁承氣湯得愈，推測血蓄膀胱。對此，前賢亦有疑竇，血蓄膀胱，小便能自利乎?  

29 ★血精★
  玉女煎證
  董某，男，53歲，泡池人，1995年5月13日初診。同房后見血精已逾三月，摸左側(cè)睪丸微有疼痛，不摸不覺痛也。
因納便正常，起居工作均無不適，故未介意。近每臨晨，陽強不倒。尿后有淡血滲溢，始就診于解放軍某醫(yī)院，尿檢：紅細胞++，白細胞+，B超檢查前列腺正常，診斷為精囊炎，治療月余不效，就診于余。
  患者面色紅潤，舌尖紅，脈弦細數(shù)，腰酸膝痛，呈一派腎陰虛、相火旺證候。檢閱曾服之方，系六味地黃湯加知母、黃柏、旱蓮草、阿膠，藥證相符，何以不效?更詢之，知其口苦口臭，口干思飲，納多易饑，大便干燥。由是觀之，此少陰不足，陽明有余證也。滋腎陰，清胃火，余慣用玉女煎取效，然本案血精日久不愈，未必不留瘀也。思大黃除清解陽明外，復有導瘀止血之功，故易換石膏。
川軍10g生地30g丹皮15g懷牛膝15g知母10g麥冬15g
甘草6g二劑  
  囑戒房事。忌飲酒。
  二診：藥后泄瀉數(shù)次，腰痛止，滲血不再，晨仍陽強。
  上方續(xù)服二劑。
  三診：口苦口臭止，為陽明濕熱已去。陽強略減。口干思飲，脈象細數(shù)，仍屬陰虛內(nèi)熱。囑服知柏地黃丸一月。
  四診：臨晨不再陽強，行房未見血精，詢問需否用藥?診其脈，呈不足，建議續(xù)服為佳。

30 ★消渴★
  案一：白虎加人參湯證
  趙某，女，54歲，市黨校家屬，1986年lO月13日初診。
口干欲飲已逾三月，一日飲水四壺，渴猶不解，且消谷善饑。食則鯨吞虎噬，從未有飽足之時，而體重反日漸輕，三月消瘦10kg，尿多且頻，晝夜間小便十余次，夜間煩熱，難以入寐?；炇覚z查：空腹血糖15，1mmol／L，尿糖+++。
診斷為糖尿病?；颊咦杂紫矏壑兴?，每病皆找中醫(yī)。今持化驗單來診。視其面黃消瘦，舌紅少津，苔薄黃燥。診得脈來沉滑略數(shù)。  
  觀其脈癥，屬消渴無疑。進一步分辨，當屬上中消，為肺胃熱邪亢盛之故。 《靈樞?師傳》云：“胃中熱則消谷，令人懸心善饑?！逼渲畏?，師《傷寒論》“若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之”之教，擬：
石膏100g 知母18g 花粉15g 甘草4.5g 黨參10g 粳米30g
十劑     每日一劑，囑少食肥甘。  
  二診：饑渴大減，小便仍多，原方加烏梅15g，五劑。
  三診：諸癥減輕，守方續(xù)服。
  共服45劑，于12月20日化驗檢查，血糖、尿糖均在正常范圍。
 
案二：控涎丹證
  消渴引飲，多見于胃熱、陰虛。痰飲為患者，尚屬少見。劉某，男，45歲，素體質(zhì)壯實，近月余，口渴不已，晝夜飲水4～5暖瓶。某醫(yī)生用滋陰生津法治療。十余劑癥狀不減，遂進城就診。
  望其身高體胖，面色紅潤，舌苔黃膩。聞其聲音洪亮。
詢知精神不倦，飲食如常，尿多清長。診其脈，滑數(shù)有力。
觸其腹，腹壁厚，無壓痛。
  《素問?氣厥論》云：“心移熱于肺，傳于膈消?！币鉃樾姆斡袩?，傷津灼液，津液不能敷怖，故而口渴善飲。張志聰云：“三消之證，心肺主上消，脾胃主中消，肝腎主下消?！狈治霰景福攲偕舷?。其治療，遵《醫(yī)宗金鑒?雜病心法要訣》“上消白虎中承氣”之說，擬白虎湯原方：
  石膏30g知母10g甘草6g粳米15g三劑
  二診：渴飲不減?？枷室蛔C，或高熱津傷，或陰虛液虧，總屬津液匱乏。既系熱邪傷津，何以服之不效?觀其舌苔黃膩，脈象滑數(shù)，顯非陰虛津傷之象，亦非白虎湯證。以白虎湯所治之熱，系燥熱而非濕熱。本案雖有大渴引飲，然并無蒸蒸之汗，亦無干燥芒刺之舌，顯然藥證不合。久思不得其果，再觀苔脈，頓悟痰飲為虐。蓋痰飲有彤之邪，隨氣升降，無處不到，停滯經(jīng)隧，阻礙津液之敷布，故見口渴。果如此說，則應(yīng)祛痰逐飲為治。控涎丹為余喜用，用之得當，有出奇制勝、立竿見影之效。
  控涎丹6g，紅棗10枚煎湯，空腹送下。
  三診：服后暴瀉水樣便數(shù)次，口渴頓止。苔仍膩，脈沉滑。擬二陳湯加蒼術(shù)善后。
  按：痰飲水濕滯留體內(nèi)，阻遏津液上承而渴者，多為渴不思飲，或渴不多飲，或水入則吐。本案病機何以解釋?姑以痰生怪證釋焉。
  李映淮老師評語：控涎丹治消渴，確屬少見。然此證不怪，乃痰飲阻滯經(jīng)絡(luò)臟腑，津液不能上承，故而消渴。
有如瘀血，一分瘀血不去，一分新血不生；同理，一分飲邪不盡，則一分津液不行，所以渴者，津不布故也。

31 ★陽痿★
  案一：柴胡桂枝湯證
  閆某，40歲。前年病陽痿，諱疾忌醫(yī)，自買男寶、龜齡集，久服無效，不得已來診，余用桂枝加龍骨牡蠣湯獲愈。今春舊病復萌，或不能舉，或舉而不久，復來求診。
余未予細察，便復蹈故轍，擬前方付之。服之八劑，毫不見效，執(zhí)方來詢，始知又犯守株待兔之錯。診其脈，沉弦有力。問胸脅苦滿否?病前有不快之事否?答曰：然。由是觀之，此乃氣郁傷肝，肝失條達，疏泄無權(quán)，不能淫氣于筋，致宗筋弛縱不收也。沈金鰲云：“失志之人，抑郁傷肝，肝木不能疏達，亦致陽痿不起。”首次桂枝加龍骨牡蠣獲愈者，為陰陽俱虛，不能陽固陰守也。今痿于肝郁，源本不一，背癢搔腹，故不效也。遵木郁達之之治，擬柴胡桂枝湯加減：
  柴胡12g黃芩10g蘇子15g黨參10g甘草6g桂，枝10g白芍10g馬錢子1g(沖)  
  連服三劑，即見好轉(zhuǎn)，續(xù)服三劑，復可卿卿我我矣。
 
案二：桃仁承氣湯證
  劉某，37歲，村干部，計劃生育工作隊下鄉(xiāng)，帶頭作輸精管堵塞術(shù)，術(shù)后月余，陽痿不舉，自視腎虧，服男寶、腎寶數(shù)盒，逾月，癥不見好，始來求診?；颊唧w質(zhì)健壯，面色紅潤，不倦不疲，納便正常，舌脈無異。除此之外，別無所苦。余苦思冥想不得其因。后思，病源于手術(shù)，手術(shù)畢竟為創(chuàng)傷，創(chuàng)傷則無不留瘀。果系如此，豈非瘀血阻滯，絡(luò)脈不通，宗筋失養(yǎng)而痿?遂試以祛瘀論治，擬桃仁承氣湯加減：
  桃仁15g川軍10g桂枝6g甘草6g當歸15g赤芍15g紅花10g王不留行30g
  三劑后喜來復診，自述房事成功。囑原方續(xù)服三劑以求長效。 案三：大黃附子湯證
  劉某，28歲。有泄瀉夙疾，婚后不久，陽痿不振，龜頭發(fā)冷。補腎壯陽之品，雖已多服，終不見效。觀其面色淡黃，神態(tài)萎靡，舌質(zhì)淡紅，苔白厚膩。詢知泄瀉日三五行，便前腸鳴腹痛，稍冷或食多則痛瀉加劇。切其脈，脈象沉弦。診其腹，臍左拒壓。
  《素問?痿論》云：“陽明虛則宗筋縱。”言陽痿與脾胃有關(guān)。蓋脾胃為后天之本，生化之源，腎精賴以滋養(yǎng)補充。
脾虛失運，或胃有積滯，皆可致宗筋失養(yǎng)而痿。結(jié)合脈癥觀之，本案證屬寒濕內(nèi)積，運化障礙。脾與胃升降失職而腹痛泄瀉，氣和血生化障礙致宗筋失養(yǎng)，故而一蹶不起。
并非腎陽虛弱，命門火衰，故補腎壯陽非但不效，反有助邪之弊。治宜通因通用，溫下蕩積，先調(diào)脾胃，后議陽痿。
擬大黃附子湯加味：
  大黃10g附子10g細辛6g 白芍15g 甘草5g二劑
  囑禁飲酒，少肥甘。
  藥后下瀉穢物十余行，腹痛減輕。繼服二劑，又下穢物甚多。神疲不再，胃納增加，偶有腹痛，大便日一二行。
脾運胃納已趨正常，自能化生氣血，滋養(yǎng)宗筋。今仍龜頭寒冷，不能勃起者，乃久病陰陽不和也。桂枝加龍骨牡蠣湯，為《金匱要略》調(diào)和陰陽，治療失精之方，用治陽痿，同一理也。擬：
  桂枝10g白芍10g甘草6g龍牡各30g白術(shù)15g茯苓10g生姜10片紅棗10枚
  連服七劑，痛瀉痊愈，，龜頭不再畏冷，陽痿亦有好轉(zhuǎn)。
囑其續(xù)服七劑，半年后喜來相告，妻已懷孕。
  案四：腎陰虛損證
  劉某，27歲。年少早婚，腎陰虧損，致陽痿不舉，或舉而不久。夫妻交謫，感情仳離。五年間被兩妻離棄，終日形單影只，寡言默語，消極甚矣。寤不能振，寐卻遺泄，腰膝酸軟，神疲乏力。舌質(zhì)紅少苔，脈沉細略數(shù)。
  觀其脈癥，知屬腎水虧耗，精髓空虛，陰不內(nèi)守，陽無所附，故不能作強也。《類證治裁》云：“傷于內(nèi)則不起，故陽之痿由**竭精，斫喪太過?！敝我搜a腎滋陰，益髓填精。擬左歸飲加減：
  熟地15g山藥12g山萸12g茯苓10g龜板15g 肉蓯蓉15g枸杞15g菟絲子15g
  并寬言慰之，諾其可愈。
  連進十劑，腰膝酸軟減輕，精神較昔充沛。堅持治療三月余，服藥60余劑，陽物不再俯首。后復娶妻育子，一家甚為歡樂。
 
案五：濕熱下注證
  張某，26歲，辛莊人。素體健身強，藥不沾唇。忽陽痿不舉，或舉而不堅，已兩月余。某醫(yī)讓服三腎丸一月，藥未畢。痿軟反益甚。詢知身重嗜睡，頭悶耳鳴，陰囊潮濕多汗。小便黃赤。舌淡紅，苔黃膩。切其脈，弦滑略數(shù)。
  脈癥相參，絕非腎陽虛衰之痿，何況正于青春年少、血氣方剛之時。弦脈應(yīng)肝，滑為濕盛，數(shù)為火旺。身重尿黃，陰囊多汗，皆為濕熱下注之象。蓋素喜肥甘，以酒為漿，久而久之，濕熱蘊結(jié)，下注肝腎，下焦失于宣泄，傷筋而痿也。故葉天士謂：“更有濕熱為患者，宗筋必弛而不堅舉?！贝俗C投以溫補，無異于抱薪救火，助紂為虐。治宜清熱利濕，假水道以解困宗筋。擬：
  知母10g黃柏10g龍膽草10g茯苓15g澤瀉10g苡仁30g車前子30g柴胡10g
  并囑戒飲酒，少肥甘，節(jié)晚餐。
  連服5劑，諸癥減輕，續(xù)服12劑，復可昂首揚眉矣。
  按：陽痿一證，病因病機較為復雜，歷代醫(yī)家因受張景岳“凡男子陽痿不起。多由命門火衰”之影響，治療上多使用溫補腎陽一法，開口即鹿茸、海馬，動筆則蛤蚧、三腎。直至今日，補腎壯陽以治陽痿之廣告，仍接連不斷，足見其影響之深。陽痿患者，或自找江湖郎中診治，或自購廣告藥品，致病情加重者屢見不鮮。以上五案，皆非腎陽不足，命門火衰。愿同道廣開思路，辨證施治。并望患者一勿諱疾忌醫(yī)。二勿受惑于廣告而輕率壯陽。  
  余聽鴻先生論痿，強調(diào)干濕二字，曰：“花卉菜蔬，過濕則痿，過燥則痿。人之痿而不振，亦為干濕二字盡矣。
看痿之干濕，在肉之削與不削，肌膚之枯潤，一目了然。
如肉腫而潤，筋脈弛緩，痿而無力，其病在濕，當以利濕，祛風燥濕。其肉削肌枯，筋脈拘縮，痿而無力，其病在干，當養(yǎng)血潤燥舒筋。”此說泛指痿證，同亦包括陽痿。上列五案，或直接，或間接，總因干濕所致也。

32 ★陰莖冷痛★
  四逆湯證
  劉某，男，36歲，工人。去年病腰痛，經(jīng)余補腎活血治愈。近兩月余，陰莖陰囊常有冰冷、收縮內(nèi)引之感，小便時。尿道疼痛殊甚，溲液清白，不頻不急，化驗室檢查未見異常，胃納尚可，大便正常。舌淡紅，苔薄白微膩，脈象沉細而遲。
  脈癥分析：遲為寒盛，細乃血虛， 《素問?至真要大論》云：“諸寒收引，皆屬于腎?！倍帪槟I之外竅、肝脈之外絡(luò)也。肝腎虛弱，寒邪外襲，氣血凝泣，經(jīng)脈拘急。
故而收縮冷痛。治當溫經(jīng)逐寒，補腎益肝。四逆湯本為陽虛寒盛所設(shè)，非僅限于四逆也。擬四逆湯加味：
  附子10g 干姜10g 炙甘草6g茯苓10g 當歸10g吳萸10g枸杞15g三劑
  二診：二陰已趨溫暖。尿痛亦明顯減輕。溫陽氣，補肝腎，仍需續(xù)進。
  原方三劑。  
  三診：陰冷如失，收縮不再，尿痛亦止，脈仍細弱，囑令再服三劑。

33 ★不育癥★
  大黃附子湯證
  馬某，男，37歲，部落村人，1993年2月23日門診。婚后十余年，其妻不孕，四處尋醫(yī)，服藥六七年，懇求菩薩，跪拜千百次。終未果。今日偕妻來診，望其面色紅潤，人中深凹，詢知經(jīng)血調(diào)，腹不痛，疑病不在妻方。令馬某化驗精液。結(jié)果顯示：精子成活率5％，每視野中僅有1～2只精蟲。妻大呼冤哉! “向以身不爭氣，咎出于己。公婆面前矮三分，忍氣吞聲十載余，今日方知，不舞之鶴非我，一也?！?BR>  丈夫五大三粗，結(jié)實如牛，既系駕駛員，又當裝卸工，向無任何不適，納便正常，從不腰痛膝軟，性生活和美。
視其舌質(zhì)暗，有瘀斑，苔白厚膩，切得脈沉滑有力。詢之素日痰多。遂據(jù)舌、脈所示，于痰瘀著手，擬大黃附子湯加味：
  川軍10g附子10g細辛6g茯苓15g半夏15g紅花10g水蛭10g礞石滾痰丸6g(藥湯送服)  
  二診：上方已服18劑，每服藥后泄瀉二三次，亦無其他不適。3月17日化驗，視野中無精蟲。馬某起疑，詢問緣何反不如前?時余亦不明其理，難釋其疑。喜其對余信賴。
要求繼續(xù)治療。今患者痰減少，膩苔退，舌仍有瘀斑，脈象弦滑，遂專從瘀治。擬：
  川軍6g附子10g細辛6g水蛭粉6g(沖) 六劑
  三診：4月28日化驗，每視野中有10余只精蟲，活動良好，脈舌如前，上方再服六劑。
  之后，再未來診，余以為失去信心，中斷治療，或另尋高明。臨中秋時，馬某持蘋果一箱相謝，言妻已妊娠五月矣。
  按：后，余請教化驗師，答曰：“大凡化驗，重在操作及標本取樣，操作求規(guī)范，標本有要求”。二診無精蟲，究系何原因，難下斷言。