二、門（急）診處方用藥管理

 為了保障職工基本醫(yī)療，規(guī)范基本醫(yī)療用藥管理，堅持“因病施治、合理用藥”，市醫(yī)保管理部門陸續(xù)頒布《上海市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、先后出臺了《門急診用藥若干規(guī)定》、《門診代配藥制度》等政策，并進行了多次重申，各位執(zhí)業(yè)醫(yī)師在臨床醫(yī)療服務(wù)過程中應(yīng)認真執(zhí)行。

（一）醫(yī)保用藥范圍

1. 藥品目錄

各級各類醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)依據(jù)《藥品目錄》的有關(guān)規(guī)定（包括目錄范圍、限制使用范圍和適應(yīng)癥等）因病施藥。

醫(yī)保藥品分甲類、乙類藥品。甲類藥品按照參保人員相應(yīng)醫(yī)保待遇支付；乙類藥品的支付比例分為三檔：一是參照甲類支付（在《藥品目錄》支付一欄中顯示甲類）；二是按10%自負比例支付，由參保人員先自負10%比例現(xiàn)金，其余費用再按參保人員相應(yīng)的醫(yī)保待遇支付；三是按20%自負比例支付，由參保人員先自負20%比例現(xiàn)金，其余費用再按參保人員相應(yīng)的醫(yī)保待遇支付。

在《藥品目錄》“限定支付與備注”一欄標注了適應(yīng)癥（或病種）的藥品是指參保人員就診時其病情符合適應(yīng)癥限制范圍的情況下，使用該藥品所發(fā)生的費用醫(yī)保按規(guī)定支付，如當時病情不符合適應(yīng)癥限制范圍的情況下，使用該藥品所發(fā)生地費用醫(yī)保不予支付。具體限定如下：

（1）標注了適應(yīng)癥的藥品，應(yīng)有相應(yīng)的臨床體征、實驗室和輔助檢查證據(jù)以及相應(yīng)的臨床診斷依據(jù)。

（2）標注為“限二線用藥”的藥品，應(yīng)有使用《藥品目錄》一線藥品無效或不能耐受的依據(jù)。

（3）標含“★”的藥品，是指參保人員在住院或急診搶救的情況下，使用該藥品所發(fā)生地費用醫(yī)保按規(guī)定支付。

（4）標注為“限工傷保險”的藥品，是僅限于工傷保險基金支付的藥品，不屬于醫(yī)保基金支付范圍，而未作此限定的藥品，既屬于醫(yī)保也屬于工傷保險基金支付范圍。

（5）西藥通用名稱中表達化學(xué)成分的部分與《藥品目錄》中名稱（《藥品目錄》中的藥品必須為口服劑型）一致，且法定說明書中明確適用于兒童的，其劑型為能夠提高兒童用藥順應(yīng)性的口服液體劑型、顆粒劑、口服散劑、栓劑、滴鼻劑的，可以限定在兒童使用時支付；西藥通用名稱中表達化學(xué)成分的部分與《藥品目錄》中名稱一致且劑型相同，同時有“兒童”、“小兒”、“嬰幼兒”、“兒童用”、“小兒用”或“嬰幼兒用”作為藥品名稱一部分的，可以限定在兒童使用時支付。

2. 不納入醫(yī)保用藥范圍的藥品

   （1）主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品；

（2）部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類；

（3）用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑；

（4）各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑；

（5）血液制品、蛋白類制品（特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外）；  

（6）市醫(yī)保辦規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。

3．醫(yī)保不支付的中藥飲片及藥材

單味使用不予支付的中藥飲片及藥材：阿膠、阿膠珠、鹿角膠、鱉甲膠、三七、龜角膠、龜鹿二仙膠、龜板膠、藏紅花、生曬參。

單味或復(fù)方使用均不予支付的中藥飲片及藥材：鹿茸、猴棗、狗寶、海馬、海龍、瑪瑙、玳瑁、冬蟲夏草、馬寶、牛黃、珊瑚、麝香、羚羊、犀角、燕窩、人參（生曬參除外），以及各種可以藥用的動物臟器（雞內(nèi)金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。

（上述所列藥品包括生藥及炮制后的飲片及藥材。）

（二）處方用藥規(guī)定

1. 處方用藥品種

（1）每張西藥處方限1至5個品種；

（2）每張中成藥處方限1至3個品種。

（3）惡性腫瘤患者，一次門診限1至6個品種。

（4）一次門診不同臨床科室不得開具相同藥品。

2. 處方數(shù)量

   在一個科室門診就醫(yī)時，只能開具1張?zhí)幏?；因病情需要?lián)合使用西藥、中藥或者使用外用藥的，可以開具兩張?zhí)幏?，但藥品總量?/font>5個品種以內(nèi)（惡性腫瘤患者限6個品種以內(nèi)），其中中成藥不得超過3個品種。