罹患濕病主要因素有三個(gè)方面。一為行于霧露、雨淋水浸、坐臥濕地等外邪入侵機(jī)體；二為過(guò)食肥厚、嗜煙酒、冷飲蘊(yùn)積胃腸，潴而化為痰濕；三為脾氣虛不能運(yùn)化，水濕內(nèi)停，濕從中生。但三者都必有脾土運(yùn)化失職為先決條件，一是外來(lái)濕邪過(guò)盛，超越了脾的正常防御機(jī)能；二是胃納濕毒，直接損傷脾胃；三是后天脾虛，無(wú)力運(yùn)載。這樣就造成了濕邪損傷脾胃功能，中樞不能運(yùn)轉(zhuǎn)，形成惡性循環(huán)，致內(nèi)外合邪，濕留中土，濕病成矣。

 

路氏對(duì)濕滯中土的主要治療大法是健運(yùn)，但在具體應(yīng)用中，視病情又結(jié)合宣化、溫化、清化、溫通、通利、淡滲、疏導(dǎo)、消導(dǎo)、燥濕、行氣、降氣等靈活施用。方無(wú)定方，大體藿樸夏苓湯、甘露消毒丹、三仁湯、溫膽湯、六君子湯等類方。藥物分上、中、下三焦病情選用而各有所側(cè)重。

 

第一卷５８７如路氏治一吳姓患者，女，５８歲。１９８５年５月２０日突然發(fā)燒３９．６℃，經(jīng)某醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)右下腹壓痛，診為“闌尾炎”入院準(zhǔn)備手術(shù)治療。查血，白細(xì)胞１７０００／ｍｍ３，Ｂ超未發(fā)現(xiàn)異常。右下腹壓痛不明顯，３日無(wú)大便，伴見(jiàn)高熱，惡心嘔吐，確診為腸梗阻，遂靜脈滴注抗生素，以期退熱后手術(shù)。但高熱依然，加重藥量，日輸液量２５００毫升，高熱未退，嘔吐反劇，吐出物為膽汁性胃容物。頭暈加重，劇烈頭痛，肢腫，尿少。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)有“腦水腫”、“腎盂積水”，通知病危。隨請(qǐng)路氏會(huì)診，觀患者面色萎黃晦黯，神情淡漠，目不欲睜，自謂頭重似物壓頂，悶痛，周身酸楚，惡心嘔吐，輸液尤劇，惡寒甚，身熱，捫之初覺(jué)熱勢(shì)不高，久則灼手，脘痞腹脹，叩之然，下腹部無(wú)壓痛及包塊，舌淡苔白膩，脈細(xì)濡而數(shù)。證屬脾陽(yáng)衰微，失于運(yùn)化，水濕內(nèi)盛所致。以振奮脾陽(yáng)，溫化水濕治之。處方：藿香１０克（后下）、半夏１０克、桂枝１０克、云苓１２克、炒蒼術(shù)１０克、厚樸１２克、炒枳實(shí)１０克、羌獨(dú)活各１０克、陳皮１０克、白芷１０克、絡(luò)石藤１５克、生姜３片。

 

服藥１劑，嘔吐止，大便通，熱已退。上方去藿香、白芷、生姜、絡(luò)石藤、陳皮，加用細(xì)辛、干姜、黃芪、防己、草蔻仁，連服５劑，諸證悉除，查血、尿、體溫正常，痊愈出院。

 

（三）脾胃為氣機(jī)升降之樞，升清降濁必賴樞機(jī)之調(diào)順脾與胃的升清降濁，實(shí)際是兩個(gè)方面的內(nèi)容，即物質(zhì)方面與功能方面，并賴其正常的樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)活動(dòng)而實(shí)現(xiàn)。物質(zhì)方面是將飲食水谷消化、吸收，精氣（營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)）、津液（水分）上升通過(guò)肺、心、腎的作用，輸布全身，供機(jī)體生命活動(dòng)的需要，糟粕部分通過(guò)腸道、膀胱排出體外。功能方面是以脾胃的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)為基礎(chǔ)，通過(guò)氣化作用實(shí)現(xiàn)其樞紐循環(huán)功能，以及在肺腎的作用下，維持機(jī)體的水液代謝平衡。只有脾胃升降功能正常，才能水竅通利，腠理固密，統(tǒng)攝血液正常運(yùn)行，四肢肌肉強(qiáng)勁有力等。一旦脾胃升降功能被破壞，內(nèi)環(huán)境紊亂，則百病蜂起?，F(xiàn)舉路氏治一“術(shù)后粘連性腸梗阻”患者，可從一個(gè)側(cè)面說(shuō)明脾胃升降功能對(duì)維持人的正常生理活動(dòng)的重要意義。

 

張某某，男，３５歲。病歷號(hào)００６５１１，初診日期１９６０年１１月１２日?；颊哂冢保梗担鼓辏冈拢踩找蚋共拷g痛，惡心，嘔吐，腹脹無(wú)肛門排氣，腹部Ｘ線揭示腸腔內(nèi)有液平面，診斷為：“絞窄性腸梗阻。”經(jīng)手術(shù)治愈出院。同年１２月及次年９月、１０月皆因腹痛、嘔吐診為“術(shù)后粘連腸梗阻”而又曾３度手術(shù)。末次術(shù)后月余，再次出現(xiàn)腹脹、腹痛，無(wú)排氣，限于體質(zhì)因素?zé)o法更行手術(shù)，請(qǐng)路氏診治?，F(xiàn)癥：腹脹難忍，下午尤甚，兩脅滿痛，大便秘結(jié)，腹中雷鳴，神疲乏力。舌淡紅，脈弱微弦。綜合分析，證屬中陽(yáng)衰微，陰寒內(nèi)盛，氣機(jī)乖戾，升降失常。治以溫補(bǔ)中陽(yáng)，行氣通腑。處方：黨參９克、白術(shù)９克、茯苓１２克、橘紅６克、麥芽１２克、建曲９克、川附片先煎６克，草蔻仁后下４．５克，廣木香后下４．５克，２劑。藥后腹脹脅痛大減，已下干結(jié)大便數(shù)枚。仍脘悶納呆，口淡無(wú)味，舌脈同前。上方加黃芪繼服３劑，藥后胃納漸增，二便已調(diào)，脈沉無(wú)力，舌質(zhì)偏黯，苔薄白，偶有腹脹感。病雖向愈，仍有中焦虛寒，脾陽(yáng)未復(fù)之象。處方：黨參９克、炙黃芪９克、干姜５克、半夏９克、白術(shù)９克、建曲９克、木香后下４．５克、白芍９克、橘紅９克、川附片先煎６克，３劑。藥后諸癥消失，痊愈出院。

 

（四）存得一分胃氣，便有一分生機(jī)，新病久病臨證莫忘顧護(hù)脾胃古人將脾胃稱之為“水谷氣血之?！保皞}(cāng)廩之官”等，無(wú)非是強(qiáng)調(diào)脾胃是人體必需物的倉(cāng)庫(kù)和起供養(yǎng)作用而已。所以歷代醫(yī)家都很重視顧護(hù)脾胃機(jī)能對(duì)疾病恢復(fù)的重要作用。路氏臨證第一卷５８８時(shí)博采仲景、東垣、葉桂等諸家之長(zhǎng)，顧其潤(rùn)燥，重在升降。保護(hù)胃氣的具體運(yùn)用主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是攻邪不忘護(hù)胃，大積大聚、外感里實(shí)等臨床多暫以攻邪治其標(biāo)，此時(shí)注意去邪莫傷胃氣，用藥不過(guò)分克伐，邪去六、七即轉(zhuǎn)為調(diào)和。二是慎用滋補(bǔ)常佐理氣，即便是虛損病人，必用滋補(bǔ)之品，常以清養(yǎng)，不過(guò)膩補(bǔ)，并佐玫瑰花、綠萼梅、預(yù)知子等輕柔理氣之品。三是體虛久病即便挾實(shí)亦不妄攻，并忌用大苦大寒、滋膩壅中、香燥耗氣藥物。常以羌活、防風(fēng)、升麻、柴胡、荷葉、荷梗、葛根等健脾益氣之品以升脾陽(yáng)，而用炒杏仁、枇杷葉、竹茹、玉蝴蝶、蘇梗合清養(yǎng)胃陰之味以降胃氣。特別提出西藥的缺憾，有很多藥品對(duì)胃損傷嚴(yán)重，此化學(xué)的毒害，不能認(rèn)為是疾病的自身表現(xiàn)，這是給現(xiàn)代醫(yī)生臨床帶來(lái)的新課題和增添的難點(diǎn)，應(yīng)詳為辨析。

 

例如劉某某，７６歲，素體脾腎兩虛，運(yùn)化遲滯。１９８０年春節(jié)，偶進(jìn)食炸熳頭３小片，食后自覺(jué)脘腹脹痛，不思飲食，無(wú)大便。病人自服木香檳榔丸，每服６克，兩日之內(nèi)連服３次，藥后大便仍未行，繼服果導(dǎo)片，一晝夜泄瀉竟達(dá)３０余次，便下稀水，色如咖啡，致脘悶堵塞，無(wú)食欲，神疲氣微，皮膚枯澀。路氏診時(shí)見(jiàn)舌胖淡而苔白稍膩，脈象虛弦而數(shù)。認(rèn)為屬脾氣虛弱而運(yùn)化無(wú)力，復(fù)過(guò)用消伐，脾胃大傷。遂投以香砂六君子湯加減。２劑大便成形，納食增加，精神轉(zhuǎn)佳，臨床治愈。

 

又如李某某，女，３６歲。患者因膽結(jié)石癥于１９７５年８月住北京某醫(yī)院，接受中西醫(yī)結(jié)合“總攻”排石治療，第一天服藥后腹瀉３～４次，第二天藥后大便十余次，旋即出現(xiàn)呃逆頻作，脘痛墜脹，體力不支等不良反應(yīng)，因而停攻，腹瀉亦自行停止，但患者右脅綿痛不休，便溏乏力，８月１６日查肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶５２０單位，９月６日邀路氏會(huì)診。

 

患者面色萎黃，精神委靡，氣短息促，語(yǔ)言無(wú)力，呃逆納呆，脘腹脹滿，便溏乏力，脈沉細(xì)無(wú)力，尺部尤弱，此乃脾胃受損，升降失調(diào)之證；右脅隱痛不休者，乃血不養(yǎng)肝，絡(luò)脈受阻，失其調(diào)達(dá)也。治當(dāng)益氣健脾，養(yǎng)血調(diào)肝，以歸芎異功散化裁治之。處方：當(dāng)歸９克、白芍９克、黃精１２克、玉竹１２克、黨參１２克、山藥１２克、炒白術(shù)１０克、陳皮９克、焦三仙各９克、甘草６克。上方６劑后納谷見(jiàn)馨，又仿香砂六君子湯意進(jìn)退，疊經(jīng)四診，服藥２０余劑，至１０月７日復(fù)查肝功能，轉(zhuǎn)氨酶已恢復(fù)正常。后從“陰黃”著手治療膽結(jié)石，治以溫陽(yáng)健脾，利膽祛濕佐以舒肝通絡(luò)，終以益氣健脾補(bǔ)腎之劑而收功，愈后隨訪４年，未再?gòu)?fù)發(fā)。

 

二、重濕邪傷人多元性濕，本為水，天地四方。無(wú)處不有，養(yǎng)育人間萬(wàn)物。人生其間，時(shí)刻不離，潤(rùn)澤機(jī)體，為維持人體生命活動(dòng)的重要物質(zhì)。若傷人則為邪氣，外濕因感天地之濕邪而發(fā)，內(nèi)濕是臟腑功能紊亂或虛衰而生。無(wú)論是“外感六淫”或“內(nèi)生五邪”，兼挾濕邪傷人最多。南北地域，四時(shí)節(jié)氣，無(wú)時(shí)無(wú)處不能傷人。濕為陰邪，積而為水，聚而成飲，凝則為痰，化生百病，四肢百骸，經(jīng)絡(luò)臟腑，無(wú)處不到。其性重濁粘膩，易阻滯氣機(jī)，致病情遷延纏綿難愈。路氏在臨證辨治中特別重視濕邪為患的多元性，對(duì)頑疾沉疴，從濕痰入手論治，每收良效。

 

（一）濕邪傷人，先辨內(nèi)外路氏認(rèn)為：濕邪害人最廣，常與它邪兼挾為患，辨證論治，先別內(nèi)外。外濕多因梅雨季節(jié)，氣候多陰少晴，空氣潮濕；或江淮以南，水域廣闊，氣候溫和，地濕蒸騰；或夜宿野外，早起晨行，第一卷５８９霧露浸漬；或突受雨水澆淋，濕衣貼臉；或水中作業(yè)及地下礦井勞作，水毒為患；或久居低下卑濕之地；……水濕之邪侵襲，超越了機(jī)體的正常防御能力，遂成濕病，并隨感邪體質(zhì)而有熱化、寒化之別。易感人群往往以脾氣先虛或痰濕體質(zhì)為多，且病情相對(duì)較重，因同氣相求使然。另外，隨著時(shí)代的前進(jìn)，生活水平的提高，人們生活習(xí)慣的改變，電氣化進(jìn)入工作區(qū)及家庭，所帶來(lái)的時(shí)代新病亦不可忽視。如夏季室外酷暑炎熱，室內(nèi)冷氣習(xí)習(xí)；或冬季戶外冰雪凜冽，屋內(nèi)暖氣融融，這種乍熱乍涼，或乍寒乍暖的溫度懸殊環(huán)境，使人體腠理汗孔驟開(kāi)驟閉，衛(wèi)外功能驟然難以適應(yīng)，應(yīng)閉藏的反而人為的排泄，應(yīng)發(fā)散的卻硬性閉阻，久而久之，人體正常的生理機(jī)能遭到破壞，失去其物質(zhì)特定的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，閉阻體內(nèi)的濁氣即化為濕邪為患。內(nèi)外合邪多因“病從口入”所致，如恣食肥甘厚味，或過(guò)食過(guò)飲，或煙酒成癖，或嗜濃茶奶酪，或喜食冰鎮(zhèn)雪糕，……停積腸胃，蘊(yùn)濕生熱，脾陽(yáng)受損，失其運(yùn)化功能，即成：“濕困脾土”之征。內(nèi)濕多因肺氣壅滯，不能宣發(fā)肅降，水氣不行；脾氣虛衰，失其樞轉(zhuǎn)運(yùn)化之職，不能升清降濁，蘊(yùn)生痰濕。腎陽(yáng)虛失于溫化，氣虛失于通利，水濕潴留；心氣虛不能推動(dòng)血液循環(huán)，血不行則水不利，遂成腫滿；肝膽不能升發(fā)疏泄，郁成濕熱；三焦阻遏不能化氣行水，聚生痰飲。可見(jiàn)濕邪病因復(fù)雜，涉及多臟，內(nèi)濕外濕互為因果，形成惡性循環(huán)。辨證時(shí)首先明確標(biāo)本內(nèi)外先后，孰輕孰重，必須伏其所主，需先明所因，為“審因論治”打下基礎(chǔ)。