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社會(huì)保險(xiǎn)知識(shí)：醫(yī)療保險(xiǎn)篇
新型醫(yī)療保險(xiǎn)體系
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基本醫(yī)療保險(xiǎn) |
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大額醫(yī)療互助 |
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| 醫(yī)療保障體系 |
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企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) |
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補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) |
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公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助 |
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社會(huì)醫(yī)療互助 |
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1、哪些人不用參加北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)？
《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定》中離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上各級(jí)傷殘軍人，可以不用參加北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，他們?cè)硎艿尼t(yī)療待遇不變，按原渠道解決。
2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶里有哪些錢(qián)：
1）個(gè)人繳費(fèi)的2%全部費(fèi)用及存儲(chǔ)額利息；
2）單位繳費(fèi)的9%中按規(guī)定劃撥的部分費(fèi)用（劃撥比例見(jiàn)下表）；
3）依法納入個(gè)人賬戶的其他資金。
| 職工類(lèi)別 |
參保人員年齡 |
個(gè)人醫(yī)療賬戶中單位繳費(fèi)計(jì)入部分占繳費(fèi)基數(shù)的比例 |
個(gè)人醫(yī)療賬戶中個(gè)人繳費(fèi)占繳費(fèi)基數(shù)的比例 |
| 在職人員 |
35周歲以下 |
0.8% |
2.8% |
| 35周歲（含）以上45周歲以下 |
1.0% |
3.0% |
| 45周歲以上 |
2.0% |
4.0% |
| 退休人員 |
70周歲以下 |
4.3% |
4.3% |
| 70周歲以上 |
4.8% |
4.8% | 舉例：小王今年30歲，月工資2500元；劉女士今年40歲，月工資2500元；李先生今年58歲，月工資 2500 元，假設(shè)他們的繳費(fèi)基數(shù)都是 2000 元，則按規(guī)定每人每月劃入各自賬戶多少錢(qián)？
2000 元/月*2.8%=56 元/月（每月劃入小王個(gè)人賬戶的）
2000 元/月*3.0%=60 元/月（每月劃入劉女士個(gè)人賬戶的）
2000 元/月*4.0%=80 元/月（每月劃入李先生個(gè)人賬戶的）
注：個(gè)人賬戶劃撥金額的多少與參保人員的月繳費(fèi)基數(shù)、年齡有關(guān)；與單位性質(zhì)、參保人性別無(wú)關(guān)。
3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付下列醫(yī)療費(fèi)用：
1）門(mén)診、急診的醫(yī)療費(fèi)用；
2）到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用；
3）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；
4）超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按照比例應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
個(gè)人賬戶里的錢(qián)是為了提供參保人員支付個(gè)人小額醫(yī)療費(fèi)，以及支付那些基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療互助自己不予支持的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶里的存款和利息完全歸個(gè)人所有，由參保人員自己管理，參保人員可以按個(gè)人計(jì)劃隨時(shí)到銀行（北京銀行醫(yī)保存折）提取并使用。
4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費(fèi)用：
1）住院治療的醫(yī)療費(fèi)用；
2）急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀７日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；
3）惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。
5、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例：
| 費(fèi)用區(qū)間 |
三級(jí)醫(yī)院 |
二級(jí)醫(yī)院 |
一級(jí)醫(yī)院 |
| 統(tǒng)籌支付 |
個(gè)人負(fù)擔(dān) |
統(tǒng)籌支付 |
個(gè)人負(fù)擔(dān) |
統(tǒng)籌支付 |
個(gè)人負(fù)擔(dān) |
| 1300元以下 |
0 |
100% |
0 |
100% |
0 |
100% |
| 1300-1萬(wàn)元 |
80% |
20% |
82% |
18% |
85% |
15% |
| 1萬(wàn)元-3萬(wàn)元 |
85% |
15% |
87% |
13% |
90% |
10 |
| 3-4萬(wàn)元 |
90% |
10% |
92% |
8% |
95% |
5% |
| 4萬(wàn)元以上 |
95% |
5% |
97% |
3% |
97% |
3% |
以上圖表為在職職工報(bào)銷(xiāo)比例，退休人員個(gè)人支付比例為職工支付比例的60％。
一個(gè)年度內(nèi)住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)超過(guò)10萬(wàn)元后再發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在職人員由大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付85%，個(gè)人支付15%；退休人員支付90%，個(gè)人支付10%。
6、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付限額：
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額10萬(wàn)元，大額互助資金累計(jì)最高支付限額20萬(wàn)元。兩者合計(jì)支付限額為30萬(wàn)元。
7、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付下列醫(yī)療費(fèi)用：
1）參保人員示出示社?？āⅰ妒謨?cè)》就醫(yī)當(dāng)次的費(fèi)用（急診除外）；
2）在非北京市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；
3）在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，但急診除外；
4）因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的；
5）本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；
6）因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；
7）在國(guó)外或者香港、澳門(mén)特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)治療的；
8）按照國(guó)家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的。
大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度
大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金對(duì)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的大額醫(yī)療費(fèi)用按照下列辦法支付：
| 費(fèi)用區(qū)間 |
在職職工報(bào)銷(xiāo)比例 |
退休職工報(bào)銷(xiāo)比例 |
| 醫(yī)院治療 |
社區(qū)門(mén)診治療 |
70周歲以下 |
70周歲以上 |
| 起付線 |
1800元 |
1300元 |
1300元 |
| 1800元——2萬(wàn)元 |
70% |
90% |
85% |
90% |
| 全年最高支付限額 |
2萬(wàn)元 |
2萬(wàn)元 |
2萬(wàn)元 |
職工和退休人員在一個(gè)年度內(nèi)超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以下以及個(gè)人負(fù)擔(dān)部分）的住院醫(yī)療費(fèi)用，惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，大額互助金支付 70%，個(gè)人支付 30%，最高為 10 萬(wàn)元。
舉例說(shuō)明：
王先生為在職職工，門(mén)診大額醫(yī)療支付費(fèi)用為 1800 元，則其費(fèi)用不能報(bào)銷(xiāo)；
劉先生為在職職工，門(mén)診大額醫(yī)療支付費(fèi)用為3000元，則他的報(bào)銷(xiāo)費(fèi)是（3000-1800）*50%=600 元；
趙先生為在職職工，門(mén)診大額醫(yī)療支付費(fèi)用為50000元，則他的報(bào)銷(xiāo)費(fèi)是20000元[50000-1800）*50%=24100 元，大于報(bào)銷(xiāo)上限 20000元，所以只能報(bào)銷(xiāo) 20000 元]
李大爺今年 63 周歲，已退休，門(mén)診大額醫(yī)療支付費(fèi)用為 3300 元，則他的報(bào)銷(xiāo)費(fèi)是（3300-1300）*70%=1400 元，報(bào)銷(xiāo)覆蓋率為 1400/3300=42%
張奶奶今年73 周歲，退休，門(mén)診大額醫(yī)療支付費(fèi)用為 27000 元，則他的報(bào)銷(xiāo)費(fèi)是（27000-1300）*80%=20560元 ，大于報(bào)銷(xiāo)上限20000元，所以也只能銷(xiāo)費(fèi) 20000 元。
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