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肛管直腸癌 [辨證] 肛管直腸癌的早、中期以實證多見，晚期以虛證或虛實挾雜證為主。 1 氣滯血瘀證 大便帶血，色紫暗，里急后重，排便困難，腫塊隆起，堅硬如石， 舌質(zhì)紫，脈沉澀。 2 濕熱蘊結(jié)證 肛門墜脹，便次增多，大便帶血，色澤暗紅，或挾粘液，或有里急 后重，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。 3 脾腎兩虛證 肛門墜脹，便次增多，便血色暗，伴面色少華，形體消瘦，食欲不 振，脘腹飽脹，便溏，舌淡紅，苔薄白，脈虛弱。 [治療] 早期癌腫較小，患者體質(zhì)尚可，宜盡早行癌根治性手術(shù)；晚期癌癥無法行根治術(shù)而 有腸梗阻者，可行結(jié)腸造瘺術(shù)。但無論手術(shù)與否，都應(yīng)進行綜合治療，如中醫(yī)辨證施治、 放射治療、化學(xué)治療及免疫治療等。 1 內(nèi)治法 1．1 辨證論治 1．1。1 氣滯血瘀證 治宜活血祛瘀，解毒抗癌。方用桃仁9g，麻仁9g，乳香3g，沒 藥3g，地榆18g，槐角18g，當(dāng)歸18g，紫花地丁24g，金銀花24g，連翹24g，鳳尾草12g， 紫草15g。水煎服，每日1劑，吞服小金片4片。 1．1。2 濕熱蘊結(jié)證 治宜清熱利濕，解毒抗癌。方用：生地9g，熟地9g，黃連3g， 黃柏9g，黃芩9g，黨參9g，蒼術(shù)9g，白術(shù)9g，地榆9g，烏梅9g，紅藤30g，薏苡仁30g， 龍葵30g，甘草6g。水煎服，每日1劑． 1．1。3 脾腎兩虛證 治宜健脾補腎，益氣養(yǎng)血．方用補中益氣湯或參苓白術(shù)散合四 神丸加減。 氣虛者，可加用四君子湯；血虛者，可加用四物湯；氣血兩虛者，可用十全大補湯。 1．2 單驗方 可選用葵樹子60g，蜜棗30g，文火久煎，分2次服，每日工劑；或 白花蛇舌草、半枝蓮各60g，文火煎服，每日1劑。 1．3 化療 應(yīng)用5一氟尿嘧啶或環(huán)磷酰胺等。化療配合根治性切除術(shù)，可提高5年生 存率。 2 外治法 2。l 外敷 潰爛者，外敷九華膏或黃連膏。 2．2 灌腸 敗醬草30g，白花蛇舌草30g，水煎80ml，保留灌腸，每日2次，每次 40ml。 2．3 放療 較晚期的直腸癌可先在手術(shù)前進行放療，使一部分原不能手術(shù)的病人， 能因此而行根治性切除。直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)多見于會陰部，放療可以抑制其生長，但 不能根治。 2。4 局部治療 適用于癌腫較小(直徑<3em)，部位低，病人不能接受根治性手術(shù) 切除；也適用于低位癌腫造成腸管狹窄者，作為姑息性治療。常用電灼、液氮冷凍和激 光燒灼治療，可改善癥狀。 3 手術(shù)療法 根治性手術(shù)是直腸癌的主要治療方法，根據(jù)腫瘤及病人的全身情況可 在手術(shù)前進行化療或放射治療，可以提高療效。 。 凡能切除的直腸癌及無禁忌癥者，應(yīng)盡早施行直腸癌根治術(shù)。根治性手術(shù)包括切除 全部癌腫、足夠的兩端腸段、四周可能被浸潤的組織，以及相關(guān)的腸系膜和淋巴結(jié)，此 僅適用于癌腫局限于直腸壁，而只有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。如已侵犯子宮、陰道壁，可同 時切除。對孤立性肝轉(zhuǎn)移者，可同時行肝葉切除或楔形切除，而得到較好的療效．根治 性切除手術(shù)主要有以下四種。 3．1 腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(miles手術(shù)) 適用于距肛門7em以內(nèi)的直腸癌。切 除范圍包括乙狀結(jié)腸下部及其系膜和直腸全部，腸系膜下動脈和周圍淋巴結(jié)、肛提肌，坐 骨直腸窩內(nèi)脂肪，肛管和肛門周圍皮膚約5em直徑以及全部肛管括約肌。乙狀結(jié)腸近端 在左下腹部壁做永久性人工肛門，此法切除范圍較廣泛、徹底，治愈率高。缺點是手術(shù) 損傷較大，分腹、會陰兩個手術(shù)組，先后或同時進行手術(shù)，必須做永久性人工肛門，術(shù) 后終生要用人工肛門袋。 3．2 經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)(直腸前切除術(shù)Dixon手術(shù)) 適用于直腸癌下緣距肛門 10cm以上的，手術(shù)時尚能留下足夠的直腸，可在腹腔內(nèi)與乙狀結(jié)腸行對端吻合者，此手 術(shù)損傷不大，只需在腹部進行并保留正常肛門，是各種直腸癌切除術(shù)后控制排便功能最 為滿意的手術(shù)。缺點是直腸下端切除組織的范圍有限，根治不徹底，盆腔內(nèi)吻合技術(shù)困 難，術(shù)后有一定的并發(fā)癥，如吻合口瘺，出血，狹窄和復(fù)發(fā)。用吻合器進行此手術(shù)，可 擴大手術(shù)的適應(yīng)證，使更低位的直腸癌(距肛門6~Tem)得以保留肛門，此手術(shù)縫合更 方便、整齊及安全。 3。3 經(jīng)腹直腸癌切除、人工肛門、遠端封閉手術(shù)(Hartmann手術(shù)) 若病人因年老， 體弱等原因不能行Miles手術(shù)或一期切除吻合者，可行經(jīng)腹直腸癌切除，遠端直腸縫合封 閉，近端結(jié)腸做人工肛門。此法手術(shù)操作簡易迅速，出血及并發(fā)癥少，恢復(fù)期短．缺點 是根治性差。 3．4 拉下式直腸癌切除術(shù) 適用于直腸癌下緣距肛門在7—10cm之間的病人，腹 部操作與上述手術(shù)基本相同。會陰部分可保留肛管，經(jīng)肛門在齒線上切斷直腸，將乙狀 結(jié)腸從肛門拉下，固定于肛門，10b14天后切去肛門外多余的結(jié)腸。缺點是此類手術(shù)雖 保留肛門，但控制排便效果不滿意，手術(shù)徹底性差。 近年來國內(nèi)有人設(shè)計用股薄肌或臀大肌代替括約肌以及做腸管套疊式原位肛門手 術(shù)，期望在切除肛管及括約肌的情況下，即在Miles手術(shù)時，將近端乙狀結(jié)腸拖至?xí)幥?BR>口處，行一期或二期括約肌成形術(shù)。此方法尚須經(jīng)實踐隨訪及總結(jié)。 對于晚期直腸癌，已不能行根治性手術(shù)時，當(dāng)病人發(fā)生排便困難或腸梗阻時，可行 乙狀結(jié)腸進口術(shù)以解除梗阻。 肛管癌發(fā)生在肛管皮膚，多為鱗狀上皮癌。由于部位淺，易于發(fā)現(xiàn)。肛管癌主要向 兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行根治性手術(shù)時必須考慮同時清除已轉(zhuǎn)移的兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)。 [預(yù)防與護理] 1 注意勞動保護，消除或減少環(huán)境中的各種致癌物質(zhì)對人體的影響。 2 培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣，飲食不可過分精細，不吃發(fā)霉的食物，進食不宜太熱、太 硬、太快。 3 精神舒暢，勞逸結(jié)合，保持良好的抗病力和免疫力。 4 積極治療癌前病變，如息肉、濕疣、粘膜白斑，久不愈合的瘺管、潰瘍、炎癥等。 5 普及腫瘤知識，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。 [古籍選粹] 《素問．舉痛論》 寒氣客于小腸膜原之間，絡(luò)血之中，血泣不得注于大經(jīng)，血行稽 留不得行，故宿昔而成積矣。 《靈樞。水脹》 寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內(nèi)著，惡 氣乃起，息肉乃生，其始生者，大如雞卵。 《靈樞．五變》 人之善病腸中積聚者，……則腸胃惡，惡則邪氣留之，積聚乃傷，腸 胃之間，寒溫不久，邪氣稍至，蓄積留止，大聚乃起。 《靈樞．百病始生》 厥氣生足愧，……血脈凝澀則寒氣上入于腸胃，入于腸胃則臏 脹，臏脹則腸外之汁沫迫聚不得散，日以成積．卒然，多飲食，則腸滿，起居不節(jié)，用 力過度，則絡(luò)脈傷。陽絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡(luò)傷則內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血。腸 胃之絡(luò)傷，則血溢于腸外，腸外有寒，汁沫與血相搏，則并合凝聚不得散，而積成矣。 《諸病源候論》 癥者，寒溫失節(jié)，致臟腑之氣虛弱而飲食不消，聚結(jié)于內(nèi)，染漸生 長塊段，盤牢不可移動者，是癥也?！?BR> 《備急千金要方．卷十五下、脾臟下》 治月蝕惡瘡息肉方，硫黃、茼茹、斑貓各等 份，右三味下篩，傅瘡上，干者以豬脂和傅之，日三夜一。又方：吳茱萸根、薔薇根、地 榆根各三兩，右三味藥下篩，以鹽湯洗瘡傅之。 《景岳全書．積聚篇》 凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病，蓋脾虛則中焦 不運，腎虛則下焦不化，．正氣不行則邪滯得以居之。 ． 《外科正宗．臟毒論》 又有生平情性暴急，縱食膏粱或兼補術(shù)，蘊毒結(jié)于臟腑，炎 熱流注肛門，結(jié)而為腫，其患痛連小腹，肛門墜重，二便乖違，或瀉或秘，肛門內(nèi)蝕，串 爛經(jīng)絡(luò)，污水流通大孔，無奈飲食不餐，作渴之甚，凡犯此，未得見其有生。 [現(xiàn)代研究] 1 診斷研究 張珊珊等通過觀察發(fā)現(xiàn)腸癌患者的舌質(zhì)以青紫舌多見，占所有患者的 42．8％，而舌苔則以白膩苔居多，占46。4％。提示舌象對本病的早期診斷有重要參考 價值。 黃賢權(quán)應(yīng)用大承氣湯口服X線快速腸道造影法，檢查了21例可疑腸癌患者，結(jié)果發(fā) 現(xiàn)10例右側(cè)結(jié)腸癌，認為此法有利于提高右側(cè)結(jié)腸癌的診斷率。 2 臨床研究 ． 2．1 中藥用于術(shù)前腸道準(zhǔn)備 葉朝文等以大承氣湯為主，加蛇舌草，蒲公英各30g， 銀花、玄參各9g，以水1000ml煎至200ml。每日工劑，口服，連續(xù)3天，至術(shù)前晚上將 原方按上法煎成300ml，冷卻后經(jīng)肛管作一次性灌腸。本組病人均不再服用瀉藥和抗生 素，也不再清結(jié)灌腸。準(zhǔn)備期間患者的飲食與傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備相同。為38例41—73歲 患者進行腸道準(zhǔn)備(Mile術(shù)14例，Dixon術(shù)4例，Hartman術(shù)2例；左半結(jié)腸切除術(shù)11 例，右半結(jié)腸切除術(shù)7例)，結(jié)果手術(shù)結(jié)果屬優(yōu)級21例(55％)，良級16例(42％)，差 級1例(3％)，無一例患者并發(fā)切口、腹腔、盆腔感染及吻合口瘺。 2．2 中藥用于增效減毒 王廣等以化療治療消化道惡性腫瘤術(shù)后病人102例，將其 隨機分為兩組：參芪注射液配合化療組為治療組，單純的化療組為對照組．其中治療組 中結(jié)腸癌18例，直腸癌12例；對照組中結(jié)腸癌10例，直腸癌7例。結(jié)腸癌和直腸癌的 化療方案為：喃氟啶每次1000mg，靜脈滴入，每周4次，絲裂霉素(MMC)每次4mg， 長春新堿每次lmg，靜脈滴入，每周2次，三聯(lián)藥物5周為1療程．治療組給予參芪注 射液250ml，靜脈滴入，每日工次，完成一個化療療程．結(jié)果治療組治療后腫瘤總緩解率 明顯高于對照組，而病變進展率明顯低于對照組；且治療組治療后食欲增加，睡眠改善， 惡心嘔吐減輕，白細胞數(shù)量明顯增加，NK細胞活性增加，淋巴細胞轉(zhuǎn)化功能增加，巨噬 細胞吞噬指數(shù)升高。說明參芪注射液對腫瘤化療有明顯的增效減毒作用。何永恒等認為 大腸癌根治術(shù)后聯(lián)合化療所致的白細胞減少癥，其基本病機為氣血兩虛兼有濕熱，自擬 當(dāng)歸補血黃柏湯(黃芪80g，當(dāng)歸40g，黃柏10g)水煎服，用于FMC方案化療患者全 程，并與生白寶口服液、升白胺片進行．臨床對照。結(jié)果表明，當(dāng)歸補血黃柏湯組和生白 寶口服液組各50例均全部順利完成化療，但服用生白寶口服液者多有口子、口苦、食欲 不振和舌苔黃厚膩等癥狀，而服用當(dāng)歸補血黃柏湯者則無上述表現(xiàn)或僅有輕微癥狀。 2．3 中藥用于抗癌解毒，消腫止痛 張書林等用槐花，鴉膽子各15g，皂角刺、血 竭各10g，白花蛇舌草、生大黃、敗醬草各40g，水煎2次，二藥混合，取200ml汁，1 次灌腸保留1—2小時，每7日工次；同時內(nèi)服通幽消堅湯(白花蛇舌草、槐角、槐花各 35g，龍葵、仙鶴草、地榆各20g，當(dāng)歸、生黃芪、敗醬草各10g，山甲、昆布各15g，三 七參、生大黃各5g，黃藥子30g)，30日為l療程。結(jié)果：①未經(jīng)手術(shù)者53例，13例顯 效，20例有效，20例無效．②已經(jīng)手術(shù)者19例，3例顯效，6例有效，10例無效。劉嘉 湘用清腸消腫湯(八月札15g，地鱉蟲9g，烏梅肉9g，瓜蔞仁30g，白毛藤30g，鳳尾草 15g，貫眾炭30g，半枝蓮30g，壁虎4．5g(研末分3次吞服)為主辨證加減，以水煎汁， 每日1劑，1／3保留灌腸，2／3口服。治療50例經(jīng)病理檢查確診的腸癌患者，其1年、2 年、3年、5年及10年生存率分別為80％、43。5％、31．7％、9．1％。 2。4 中藥用于配合手術(shù)治療 郭勇等以手術(shù)切除為主配合中藥進行中西醫(yī)結(jié)合綜 合治療3工例大腸癌患者，其1年、2年、3年和5年的生存率分別達100％、74．2％、 51．6％、22。6％，平均生存期為37個月，中位生存期36個月，3年內(nèi)11例復(fù)發(fā)。中藥 處方為：黨參、白術(shù)、云苓各12g，甘草6g，藤梨根、水楊梅根、野葡萄根各30g，廣木 香、天仙藤、焦三仙各9g，雞內(nèi)金6g。 3 實驗研究 吳保平等對東亞鉗蝎毒生物提取物對人大腸癌細胞體外抑制作用的 研究。結(jié)果表明，0．01％t0．25％蝎毒提取物對人大腸癌細胞體外生長有明顯抑制作用， 經(jīng)蝎毒作用的癌細胞在相差顯微鏡下表現(xiàn)為細胞稀疏、收縮，胞質(zhì)拉長，H。E染色可見 明顯細胞內(nèi)空泡和細胞出泡現(xiàn)象，掃描電鏡顯示：細胞經(jīng)蝎毒作用后，胞質(zhì)出現(xiàn)大量空 泡，在透射電鏡下這些空泡主要為擴張的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，空泡融合后可向胞膜處潰破。研究結(jié) 果提示蝎毒可作為一種有效的抗癌藥物，具有開發(fā)應(yīng)用前景。 [述評] 本病的發(fā)病年齡趨向年輕化，在我國比歐美要提前工0余年，且年輕患者的惡性程度 較高?？偟母涡g(shù)后5年生存率為50．2工％，癌灶局限于粘膜內(nèi)的可達97。6％，對本病 的治療重在早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。 中醫(yī)對本病的認識可參照“積聚”、“腸覃”、“腸風(fēng)”、“臟毒”等類似腸道腫瘤的有 關(guān)論述。其治療強調(diào)辨證論治，濕熱、血瘀、脾腎虧虛常相互兼雜，虛實并見，臨床需 正確把握虛實之間的比例，靈活掌握祛邪抗癌解毒與固護正氣的辨證關(guān)系，扶正而不留 邪，祛邪而不傷正。雖然，中醫(yī)藥可作為治療本病的重要方法之一，但手術(shù)切除仍為目 前治療本病的首選方法，單純以中藥治療腸癌的方法并不可取。本病對化療不很敏感，化 療主要用于手術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的輔助治療及對不能手術(shù)和放療的病人作姑息治療，且 應(yīng)盡量運用聯(lián)合方案給藥化療，然數(shù)藥聯(lián)用必大大增加藥物的毒副作用。中醫(yī)藥在配合 西醫(yī)的手術(shù)療法、放療和化療方面，應(yīng)用價值較大。進一步探討中醫(yī)藥治療本病的規(guī)律， 加強與西醫(yī)治療的有機結(jié)合，仍是今后提高本病治療效果的關(guān)鍵所在，也是我國防治惡 性腫瘤疾病的一大優(yōu)勢和特色 |
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