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第十五講 從病例談"隨證施治" "隨證施治"從入手學(xué)中醫(yī)，老師們在課堂上都這么和我們說，但在臨床上并不易做到，首先是我們現(xiàn)在中醫(yī)的成長環(huán)境所致，從上臨床開始，我們就生活在處處都是西醫(yī)西藥的中醫(yī)院中，于是乎，"隨證施治"就被拋到腦后去了，因?yàn)檫@種環(huán)境處處都是西醫(yī)的"病"在左右著我們。開起中藥來處處都從西醫(yī)的"病"出發(fā)，連起碼的中醫(yī)辨證都難以掌握，要做到"隨證施治"談何容易! 在談"隨證施治"四字以前，我們有必要復(fù)習(xí)一下什么是證？什么是證呢？我們在教材中學(xué)習(xí)的證的概念并不正確!在大學(xué)里我們接受的證的概念是"證候是疾病的外候"、"疾病的臨床表現(xiàn)總和"，或者說"病是概括疾病全過程的本質(zhì)，證是反映疾病某一階段的本質(zhì)"。更高明一點(diǎn)的說法是"證候包括了疾病某一階段的病因、病理、病位"等等。 中醫(yī)的證真是這么一回事嗎？我可以告訴大家，這是從50年代開始發(fā)生的證的概念的變化，50年代～70年代在中醫(yī)編寫教材中，中醫(yī)的教授們內(nèi)心希望為中西醫(yī)能夠找到一個結(jié)合點(diǎn)，找到一個紐帶把中西醫(yī)聯(lián)系起來，以希將來有利于中西醫(yī)結(jié)合而產(chǎn)生出來的一個概念。其結(jié)果適得其反，無形中把中醫(yī)的"證"自我從屬于西醫(yī)的"病"!學(xué)生們接受這種教育，無意中便形成"中醫(yī)的辨證施治便只能以西醫(yī)的病為前題"的思想。 有人會問道少齋主人，你說了半天，那到底什么是中醫(yī)的證呢？證是中醫(yī)認(rèn)識疾病和治療疾病的出發(fā)點(diǎn)。在第八講中我說過，證在中醫(yī)學(xué)中占有極為重要的地位。中醫(yī)對于病理的認(rèn)識，最重要的就是人體自穩(wěn)態(tài)的失衡，諸如陰陽偏頗、寒熱不均、升降失調(diào)、開合失司，或表里不和等等。證很大一方面便指的是這種自穩(wěn)態(tài)失衡的信息。 不僅如此證還包括用藥后的信息，如服桂枝湯后"戢然汗出"的癥為向愈傾向的信息?！秱摗分羞€有大量藥物致病變癥的信息，提出"知犯何逆，隨證治之"的思想。 證在另外是一方面指的是疾病轉(zhuǎn)歸的信息，如《外感溫?zé)崞分赋鰷夭?zhàn)汗出現(xiàn)"倦怠嗜臥，脈靜身涼"的癥狀時，為正氣即將來復(fù)，治療上只要求勿擾病人，讓其"以養(yǎng)正氣來復(fù)"就行了。等等…… 總之證是中醫(yī)養(yǎng)生治病和認(rèn)識的出發(fā)點(diǎn)，是中醫(yī)天人之際關(guān)于健病之變的信息，是中醫(yī)保持和恢復(fù)自我穩(wěn)態(tài)的出發(fā)點(diǎn)的依據(jù)（信息）。 我建議大家認(rèn)真的學(xué)習(xí)一下陸廣莘教授的《中醫(yī)學(xué)之道》，那本書會讓我們對中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識提高很多，你也會明白中醫(yī)的"證"到底是什么？我很贊同陸教授的看法，"中醫(yī)辨證施治的‵證′是中醫(yī)學(xué)的邏輯起點(diǎn)，中醫(yī)學(xué)的養(yǎng)生及治病必求于本便是從這里出發(fā)!" 高明的中醫(yī)很會把握疾病不同階段的證候，也是說很會把握患者自穩(wěn)態(tài)失衡的信息!做到"隨證施治"，也就是說會根據(jù)患者失衡的信息，隨時調(diào)整治療角度，調(diào)整用藥，從而獲得臨床最佳用藥效果! 下面大家和我一起來看一個病例的治療經(jīng)過，希望大家通過對該病人的治療過程中的"隨證施治"了解，對中醫(yī)的這一概念有個初步的印象。為了使大家易于理解，根據(jù)每個階段病情不同分段進(jìn)行講述。 1.久瀉不止頑疾，證屬脾虛濕阻，健脾固澀收效 這是一個女性患者，年43歲，2006年12月21日來我科住院的病人，該患者來我院住院前在湘雅醫(yī)院診治月余，也是就說在11月20日左右發(fā)病，起病的證狀是腹痛、腹瀉粘液膿血便，在湘雅醫(yī)院行纖維腸鏡檢查，確診為結(jié)腸炎。予"柳氮磺吡啶"等治療，同時使用了很多抗生素，沒取得明顯療效，患者入院前1周病情明顯的加重，每日腹瀉血水樣大便10余次，胃脘疼痛，不思飲食。既往有血管神經(jīng)性頭痛病史。其表姐系我院的一個醫(yī)生，說西醫(yī)不行，你還是到我們中醫(yī)院來中西醫(yī)結(jié)合治療吧，這病人就是這樣來我們科住院的。 進(jìn)來的時候，這病人腹痛、胃痛，瀉血水樣大便日10余次，無腥臭之味，形體極度消瘦，按她自己說的是病了一個多月，瘦了20多斤。不思飲食，每日只進(jìn)少量的米粥，精神極差，聲低氣短!舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。查：腹軟，胃脘壓痛（＋），左下腹壓痛（＋）。 21日入院管床的醫(yī)生在柳氮磺吡啶基礎(chǔ)給予"加替沙星"抗炎治療，同時給予補(bǔ)液補(bǔ)能，該患者真命苦，加替沙星胃腸道反應(yīng)特重，很快出現(xiàn)惡心嘔吐。 22日遂改用"慶大霉素"，"頭孢吡胺"靜滴。腸鏡檢查結(jié)果示：潰瘍性結(jié)腸炎。 22日，我省中醫(yī)師帶徒在我科考試，來自全省的中醫(yī)名家匯集我科，在挑選病例時我有意識的安排了該患者作為一師徒的診治對象，目的是什么，我想看看名家們是怎么辨證用方的!想從當(dāng)中"偷"學(xué)點(diǎn)名家的經(jīng)驗(yàn)，呵呵～ 當(dāng)時，有一位我非常尊重的中西醫(yī)名家作為監(jiān)考官也到了我們科，她對消化系疾病的中西醫(yī)治療非常有經(jīng)驗(yàn)，于是乎我就請她也看看這個病人! 于是她建議在原治療的基礎(chǔ)上加用中藥灌腸、中藥內(nèi)服治療。 開出方如下： 內(nèi)服方： 黨參15 淮山藥15、當(dāng)歸10 黃精20 槐花15 地榆20 葛根20 地錦30 白及15 三七粉6 甘草10 ×7劑 灌腸方： 紅藤20 地錦50 槐花15 三七6 白及15 地榆20 青黛6 ×7劑 濃煎取汁150mL，每晚保留灌腸1小時。 大家從這方的組成，可以看出，那教授認(rèn)為患者系氣陰兩虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)的證型了，所以方用黨參、淮山藥、黃精益氣養(yǎng)陰；槐花、地榆、地錦、葛根清熱祛濕；白及生肌，當(dāng)歸和血、三七粉化瘀，此3味共同使用以助進(jìn)結(jié)腸局部的潰瘍愈合，西醫(yī)出身的中西醫(yī)名家用中藥方總有使用中醫(yī)藥現(xiàn)代研究成果的痕跡在內(nèi)。 說實(shí)話，對這教授的用方在內(nèi)心我有不同的看法。其分岐主要在證的斷定上，后面我會慢慢的分析。我把處方交給管床的醫(yī)師，那管床的醫(yī)師，當(dāng)著那教授的面就問"主任，是不是就用這方？"，呵呵～回答當(dāng)然是肯定了，"不失人情"嘛!況且大名家開的方就真的是療效不好，患者也只能怪病重了。 24日我再查看這病人，患者病情無明顯變化，我告訴管床的醫(yī)師，注意補(bǔ)液和電解質(zhì)平衡，同時加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，每天靜滴點(diǎn)復(fù)方氨基酸?？股厝客Ｓ?。為什么要停？這病人多類抗生素用了一個月，根本沒效，再用也無益，二重感染、菌群失調(diào)跟著就會來。 有實(shí)習(xí)的同學(xué)問：老師這行嗎？我說為什么不行，我們用中藥啊。 29日那教授開的藥方用完，管床大夫再請我看病人，病情無明顯好轉(zhuǎn)，依舊左下腹痛、胃痛，腹瀉水樣大便日10余次，無腥臭之味，形體極度消瘦，聲低懶言，不思飲食，每日只進(jìn)少量的米粥，精神極差，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。 胃鏡檢查結(jié)果：疣狀胃炎，慢性糜爛性胃炎。 精神極差，聲低懶言，不思飲食，腹瀉水樣大便日10余次，無腥臭之味，為典型的脾胃氣虛，濕邪內(nèi)阻，一派虛象?；騿栍袧駸醿?nèi)阻嗎？我的看法是無，若為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之腹瀉，必大便穢臭，肛門灼熱。脾虛濕阻，常用的方子就是參苓白術(shù)散了。遂開方如下： 黨參15 炙黃芪30 白術(shù)20 云苓15 扁豆10 陳皮10 炒谷麥芽各10 煅瓦楞15 生地10 赤石脂（包先煎）15 炙甘草10 ×3劑 方用黨參、炙黃芪、炒谷麥芽益氣健脾，佐以白術(shù)、云苓、扁豆健脾祛濕，陳皮理氣止痛，煅瓦楞斂酸止痛，赤石脂收斂固澀止瀉，久瀉必傷陰，佐入生地養(yǎng)陰，炙甘草調(diào)合諸藥。對于久瀉純虛的患者來說，赤石脂是一味非常有效的藥物，此系個人經(jīng)驗(yàn)。方中黃芪和云苓配伍是用于脾虛濕阻泄瀉的最常用藥對，希望大家能掌握運(yùn)用。 同時予以洛賽克20mg，日1次；吉胃樂20g，日2次。 有人可能會問道少齋主人，為什么要用這兩味，患者胃鏡檢查結(jié)果示疣狀胃炎、慢性糜爛性胃炎，對于抑制胃酸來說，中藥沒有質(zhì)子泵阻斷劑效優(yōu)，中西各有所長，擇其善者而用之。 告訴患者家屬，中藥以傳統(tǒng)方法自熬，說實(shí)話，現(xiàn)在的進(jìn)口煎藥機(jī)熬出來的中藥效果硬是差了很多。 服方3劑后，患者腹瀉明顯減少，日2次，仍為稀便，但非水樣。思食、納食明顯增加，患者的精神就來，患者有了信心，這對臨床醫(yī)生來說很重要，患者若沒信心，你的方用的再好，有時也難有好療效! 效不更方，原方再進(jìn)3劑。 2.頭痛痼疾再發(fā)，證屬中氣虧虛，益氣升陽建功 2007年1月6 日患者訴昨夜血管神經(jīng)性頭痛再復(fù)發(fā)，感頭部疼痛，時發(fā)時止，夜寐不安，寐則頭部汗出，倦怠乏力，氣短少言，納差，大便日一次，便溏仍未成形，胃脘疼痛基本消除，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。 查：腹軟，胃脘無明顯壓痛，左下腹壓痛消失。 很顯然，現(xiàn)在這患者以頭痛為主證了，泄瀉已經(jīng)基本控制。"急則治其標(biāo)"，當(dāng)從頭痛入手辨證施治了。這組癥狀給我們提供的信息是，這是一個中氣虧虛頭痛證型，久瀉脾虛，清陽不能上升，清竅升養(yǎng)，所以頭痛痼疾再發(fā)，當(dāng)從頭痛論治。清陽不能上升，頭部衛(wèi)表不固，故頭汗出。方用補(bǔ)中益氣湯加減，用方如下： 生黃芪30 黨參15 白術(shù)10 當(dāng)歸15 陳皮6 升麻3 柴胡5 炙甘草15 丹參20 蔓荊子10 葛根30 百合20 浮小麥10 桑葉6 ×3劑 方用補(bǔ)中益氣湯益氣升陽，加丹參和血止痛，蔓荊子為止頭痛之要藥。加葛根升清止瀉，百合、浮小麥、桑葉相伍益陰斂汗。 1月7日，服方1劑，頭痛止，然大便次數(shù)增加到3次，便溏，腹不痛。頭汗仍未止，遂在前方中加入赤石脂15固澀止瀉。另用五倍子打粉碎醋調(diào)外敷神厥穴斂汗、止瀉。 1月8日頭痛未再發(fā)，大便日一次，質(zhì)偏溏，頭汗無明顯好轉(zhuǎn)。 為什么服方后又出現(xiàn)腹瀉加重呢？脾虛久瀉滑腸之病人，當(dāng)歸、百合為性陰柔之品，與脾虛不宜，故瀉再加重，復(fù)再加入赤石脂加強(qiáng)了固澀止瀉之力，故病又向愈。 3.胸膺頭汗不止，證屬大氣下陷，升陽舉陷汗止 1月9日查房，患者情緒很緊張，訴寐則胸膺以上汗出不止，醒來頭發(fā)濕如水浸，氣短，動則感提氣不上，倦怠乏力，少氣懶言，畏風(fēng)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。 從腹瀉到目前汗出不止，患者的病情主癥是連接發(fā)生變化，其均與中焦脾胃虛弱有關(guān)，那為什么又出現(xiàn)在胸膺以上部位寐則汗出不止呢？是因?yàn)闋I衛(wèi)出中焦，脾胃虧虛，衛(wèi)氣化生無源，久瀉常導(dǎo)致中氣有下陷之勢，所以上焦衛(wèi)氣更虛，以致胸膺以上部位寐則汗出不止?；蛟?盜汗屬陰虛"，此不可膠柱固瑟，張介賓說過："自汗、盜汗各有陰陽之證"，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛，當(dāng)合四診而辨治。 生黃芪30 黨參15 白術(shù)10 當(dāng)歸10 陳皮6 升麻3 柴胡5 炙甘草15 桂枝10 防風(fēng)6 生白芍藥10 懷小麥30 大棗10 生姜3片 ×3劑 這方子其實(shí)是補(bǔ)中益氣湯合桂枝湯、玉屏風(fēng)的復(fù)方了。方補(bǔ)中益氣湯益氣升陽，桂枝湯調(diào)合營衛(wèi)，患者有汗出、畏風(fēng)之證，當(dāng)有營衛(wèi)不和證候了，合玉屏風(fēng)散意在益氣固表以止汗。 炙甘草、懷小麥、大棗組成了甘麥大棗湯，為什么我會在方中用到甘麥大棗湯呢？請大家思考。 1月12日再診：患者精神很緊張，訴說非常害怕入睡，在眼將閉似閉之時，總感到心氣欲脫，唯恐睡去不再醒來，入睡總要小女兒坐在床邊，抓著她的手方敢入睡，其女告訴她，入睡則頭汗出如豆粒大，很快就濕透頭發(fā)，上衣盡濕，醒來則有欲脫之感。心悸、氣短不足以息，動則尤甚，少氣懶言，極感疲倦。大便已成形，日1次。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)無力。 當(dāng)時我的辨證是大氣下陷了，為什么這樣辨證，上一講我說了大氣下陷的辨這要點(diǎn)。提幾個問題請大家先思考，然后接著向下看。 （1）辨證為大氣下陷的要點(diǎn)是什么？ （2）這病人為什么會出現(xiàn)大氣下陷了呢？ （3）又為什么出現(xiàn)了心神不寧的癥狀呢？ 根據(jù)四診合參，當(dāng)時疏方如下： 白參10g 生黃芪30g 升麻3g 柴胡5g 桔梗10g 知母6g 山萸肉30g 懷山藥15g 煅龍骨30g 煅牡蠣30g 浮小麥30g 麻黃根10g 酸棗仁15g 炙甘草15 g 大棗10枚 ×5劑 現(xiàn)在我們來看看我是怎么分析這病人的，先用補(bǔ)中益氣湯合桂枝湯、玉屏風(fēng)散以止汗，為什么沒取得好療效，問題可能出在沒有加用斂汗藥物，斂汗的力度不夠，沒有做到標(biāo)本同治，竟管辨證不錯，依舊難以取得滿意療效。汗為心之液，久汗不止，必耗心氣，心神失養(yǎng)，也就出現(xiàn)了精神緊張、心悸不寧的癥狀了。氣隨汗泄，肺氣不足，故出現(xiàn)了氣短不足以息癥狀，同時，氣耗衛(wèi)表更加不固，所以汗出加重，少氣懶言，極感疲倦，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)無力均為氣虛之征象。四診合參，以心肺經(jīng)氣虛為突出表現(xiàn)，宗氣司呼吸以行心脈，心肺氣虧，當(dāng)責(zé)之于大氣（亦即宗氣），所以選用了升陷湯加減。加煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥、麻黃根固澀止汗，同時龍骨、牡蠣具有重鎮(zhèn)安神的功效。佐入酸棗仁養(yǎng)心安神，標(biāo)本同治。佐入甘草、大棗內(nèi)含甘麥大棗湯之方意，對于精神緊張屬心氣虧虛者，用該方甘潤緩急，常能獲得滿意療效，此為個人臨床心得。 這病人服方的第二天汗就止了，精神慢慢好轉(zhuǎn)，氣短乏力逐漸減輕，心悸消失，服完5劑復(fù)診時已判若兩人，唯服藥5日內(nèi)未大便1次，腹無所苦，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。 先不告訴我的處方，提幾個問題請大家思考： （1）為什么患者會出現(xiàn)便秘？ （2）便秘使用什么方法治療好，請大家開出處方來。 4.大便秘結(jié)不通，證屬氣虛陰虧，益氣潤腸得通 1月27日患者復(fù)診，說服前方，第2日汗止，精神好轉(zhuǎn)，心悸慢慢消失，氣短乏力、神疲肢倦明顯減輕，思食，飯量明顯增加，唯自服上方5日來大便未解大便，問其腹無所苦，視其舌，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，診其脈細(xì)弱，較前明顯有力。 為什么患者會出現(xiàn)便秘？其因有二：一是汗出過多傷陰，腸道失潤；二是使用了煅龍骨、煅牡蠣等收斂之品，腸道更加失潤。六腑以通為用，盡管患者腹無所苦，亦當(dāng)通其便。但大家要注意，通便之法，不唯是瀉下。此等病人中氣虧虛，久瀉才得痊愈，若攻下，必瀉下不止。唯當(dāng)以益氣潤腸為正治。此為愛友們必需牢記的地方。隨疏方如下： 白參10g 生黃芪30g 升麻3g 枳殼6g 當(dāng)歸30g 白術(shù)30g 懷牛膝20g 肉蓯蓉20g ×4劑 方以白參、生黃芪、白術(shù)益氣健中，升麻、枳殼升清以降濁，清氣升、濁氣自降，大便易通，此為虛證便秘治療要之一。復(fù)入當(dāng)歸、白術(shù)、懷牛膝、肉蓯蓉、懷牛膝潤腸通便，不知大家注意到?jīng)]有，這幾味用量特別大，中醫(yī)不傳之秘在于劑量，此幾味用于通便，量小則難以獲效。臨床亦當(dāng)牢記。 患者帶藥出院，第3日電話告訴我便暢，很正常，食欲再增，唯偶有胃部隱痛，持續(xù)時間短，囑其服藥完再診。 藥完更方為參苓白術(shù)散進(jìn)一步鞏固療效，西藥在抑胃酸藥的基礎(chǔ)上加用了滅滴靈、氨必仙抗殺HP，為什么，胃炎病人大部分并有HP感染，囑其使用1周。 后電話隨訪，一切安好。 此患者入院后，很快停用了抗生素，西藥只予能量作支持治療。其療效當(dāng)為中藥之療效無疑。住院期間，病情一變再變，先是腹瀉，再是頭痛、接下來為頭胸汗出不止，最后表現(xiàn)為便秘。仔細(xì)分析，其脾氣虧虛貫穿病之始末，但每一主癥出現(xiàn)其辨證角度均有不同，先從泄瀉辨治，健脾祛濕固澀；再從頭痛辨證，治以益氣升清止痛；接下來是從汗證辨證，治以升陽舉陷斂汗；最后從便秘入手，治以益氣潤腸收功。盡管益氣貫徹始終，但隨著證的變化，選方各有側(cè)重，法隨證轉(zhuǎn)，方從法出。雖有曲折，終獲全功。 看完我的這篇稿子，不知大家對"知患何逆，隨證施治"是否有了更進(jìn)一步的理解，若如是，則不枉我之辛苦! 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