病毒性心肌炎

　　心肌炎是指因病毒、細(xì)菌。立克次體、原蟲及其它因素引起的心肌實(shí)質(zhì)或間質(zhì)、局限性或彌漫性病變．心肌纖維發(fā)生退行性變與壞死．其中以病毒性心肌炎最為常見．自1955年在非洲與北歐的新生兒心肌炎中首次證明是由柯薩奇病毒所引起后．1957年北愛爾蘭也證實(shí)該病毒同樣可以引起成年人心肌炎。隨著認(rèn)識(shí)的提高和診斷技術(shù)的廣泛開展，病毒性心肌炎的發(fā)病亦日益增多。流行病學(xué)證明．除柯薩奇病毒外．?？刹《?，脊髓灰質(zhì)炎病毒、腺病毒、皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒 肝炎病毒 流感病毒、腮腺炎病毒等，都是引起病毒性心肌炎的病原微生物。
　　祖國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中原無此病名 但根據(jù)其病程長短、病情輕重、及臨床表現(xiàn)可分別歸屬于。風(fēng)溫”、“心水。、。心悸。、“旺忡”、“心痹”．。胸痹”等病證范疇中 病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)有心律失常者約占50％以上，尤以早搏為多．與。心悸”、。怔忡。尤多類似。
　　　　　[臨床表現(xiàn)]
　　病毒性心肌炎多見于兒童及青壯年，一般以ZO----30歲為最多。男性多于女性。病情可有輕、中、重度的不同，臨床表現(xiàn)差異較大．輕者可無明顯癥狀，而重者則可出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至猝死。
　　本病在山現(xiàn)心肌受損害之前約有l(wèi)／3至1／2的病例常見外感癥狀．如發(fā)熱咽痛．咳嗽，疲乏無力．或見惡心嘔吐 腹痛腹瀉．部分病人可伴有肌痛，關(guān)節(jié)痛或皮疹。l----3，周后出現(xiàn)心悸怔忡，心動(dòng)過速，心前區(qū)不適，胸痛．氣短．脈促或結(jié)代。嚴(yán)重病例可見呼吸急促，口唇青紫，脅下痞塊，肢體浮腫．四末冷濕．冷汗淋漓．脈微細(xì)，血壓下降．
　　部分病人由于病毒損害心肌范圍大，病情程度嚴(yán)重．或治不及時(shí)，或病后失于調(diào)養(yǎng)．反復(fù)感染．偵病情遷延不愈，發(fā)展成為慢性心肌炎。出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，心電圖異常始終存在或表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的心力衰竭．頑固性心律失常。
　　　!診斷要點(diǎn)]
　　對(duì)病毒性心肌夾的診斷． 日前主要依據(jù)流行病史，臨床表現(xiàn)．心電圓 又線及化驗(yàn)檢查進(jìn)行綜合判斷。1987年中華內(nèi)科雜志編委會(huì)在全國心肌炎、心肌病專題座淡會(huì)記要中關(guān)于成年人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)如下：
　　1．在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后1一3周內(nèi)或急性期中出現(xiàn)心臟表現(xiàn)(如舒張期奔馬律、心包摩擦音 心臟擴(kuò)大)及／或充血性心力衰竭或阿一斯綜合征者，　　2．上述感染后I一3周內(nèi)或發(fā)病同時(shí)出現(xiàn)的各種心律久常．而在未眼抗心律失常薊物前出現(xiàn)下面列心電圖改變者，
　　 ①房室傳導(dǎo)阻滯或竇房阻滯，束支傳導(dǎo)阻滯。
　　②2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型成下斜型下移≥0 05my．成多個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段異常抬高或有異常u波者。
　?、垲l發(fā)多形．多源或成對(duì)或并行性早搏．短陣、陣發(fā)室上速或室速，撲動(dòng)或顫動(dòng)者。
　?、?個(gè)以上以R波為主波的導(dǎo)聯(lián)T波倒置．平坦或降低<R波的l／10。
　?、蓊l發(fā)房早或室早。
　　具有④或⑤或無明顯病毒感染史者要補(bǔ)充下列指標(biāo)以助診斷：
　　①左室收縮功能減弱．
　?、诓〕淘缙谟衏pk，cpk—MB、GoT，LDH增高。
　　3．有條件應(yīng)作病原學(xué)檢查．
　　在考慮病毒性心肌炎診斷時(shí)，應(yīng)除外影響心肌的其他疾患．
　　　　[病機(jī)分析] ．
　　病毒性心肌炎是由外感溫?zé)嵝岸疽鸬模孕呐K損害為主要病理表現(xiàn)的疾病。在整個(gè)病程中由心涉及肺、脾。腎多個(gè)臟器，山實(shí)致虛，出現(xiàn)氣血陰陽不同程度的病理變化．大有“心動(dòng)則五臟六腑皆搖”之狀。從而使病機(jī)極復(fù)雜多變。
　　熱毒；是誘發(fā)本病重要的外在因素，屬外感六淫之邪。熱毒感人，由表入里，留而不去傳于脈，由舍于心，損傷心肌，傷其陰血，耗傷心氣．、形成氣陰兩傷、虛實(shí)夾雜之證。瘀血：熱毒之邪既損心之體，又傷心之用．使心氣不足鼓動(dòng)血行無力．血流不暢而凝滯，形成瘀血。瘀血既成．阻塞脈道，進(jìn)一步使氣血運(yùn)行滯澀不暢，加重了病情。痰飲．病變遷延不愈，心氣虛衰．進(jìn)而使心陰亦損．病及他臟，肺金虛冷．脾失溫煦．肺脾氣虛不能布散水津，留而成痰為飲．停于心下。心主火而惡水．水停心下．心自不安，出現(xiàn)心悸怔忡。設(shè)若心陽進(jìn)而虛衰不能下達(dá)溫腎之寒水．則水邪上泛干肺凌心．臨床可見心悸、氣短、咳嗽痰稀，小便不利，肢體浮腫等心肌炎合并心力衰竭的重癥。
　　綜上所述可知．瘀血與痰飲是病毒性心肌炎病變過程中的病理產(chǎn)物．但同時(shí)又是使病機(jī)趨于復(fù)雜化，加重病情的不可忽視的重要因素。
該病是以正虛為本 熱毒、瘀血、痰飲為標(biāo)的正虛邪實(shí)，虛實(shí)夾雜的疾病。
　　　　[辨證論治]
　　病毒性心肌炎依據(jù)其病程長短、臨床表現(xiàn)的不同可分為急性期、恢復(fù)期、慢性期及后遺癥期。根據(jù)每期的脈癥及病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行辨證論治。
　　1急性期　　　　使用方法：先對(duì)癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對(duì)所選的藥方進(jìn)行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評(píng)定”再次判斷所用的藥方的療效。

　　病程與在6個(gè)月以內(nèi)的新發(fā)病，臨床癥狀明顯而多變。一般可分下述二種證型。
　　(1)熱毒侵心：病前多見上呼吸道或腸道感染癥狀。起病時(shí)可見發(fā)熱未退?；虿话l(fā)熱，鼻塞流涕，咽癢喉痛，咳嗽咯痰．或腹痛泄瀉．肌痛肢楚，心悸惕動(dòng)，胸悶短氣．左胸疼痛。舌紅苔薄黃或膩，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。
　　此證為溫?zé)嵝岸厩旨靶拿}．表現(xiàn)出以邪實(shí)為主的一面。同時(shí)邪熱耗傷心陰又造成正虛的一面。因此治法應(yīng)以清熱解毒為主，佐以滋養(yǎng)心陰。近年來，臨床研究表明．病毒性心肌炎大多為熱重傷陰．而恢復(fù)較難。急性期普通采用上述驅(qū)邪與扶正相結(jié)合的治療方法。常選用銀翹散加減．或用竹葉石膏湯化裁。藥如銀花、連翹、大青葉、貫眾、太子參、麥冬、生地、葛根、苦參、炙甘草．
　　加減：熱盛者可加黃芩、知母，生石膏，咽痛咳嗽者加桔梗、杏仁、牛蒡子：腹痛腹瀉濕熱蘊(yùn)結(jié)腸道者加川連、白芍、木香：胸悶胸痛者加丹參、桃仁、降香；心悸怔忡者加炒棗仁、柏子仁。
　　值得注意的是．清熱解毒藥多為苦寒之品．大量久用容易傷陽敗胃，尤其是素體脾胃虛弱者更不耐苦寒之品的克伐。所以用藥時(shí)宜顧擴(kuò)脾胃．根據(jù)病人體質(zhì)情況斟酌使用。
　　(2)陽虛氣脫：病毒性心肌炎急性期起病急、變化快．嚴(yán)重者很快出現(xiàn)心陽虛衰，甚至發(fā)生陽虛氣脫的危重征象?？梢姎獯募?，倚息不得臥， 口唇青紫，煩躁不安，．自汗不止，四肢厥冷．甚至血壓下降．脈沉細(xì)欲絕，舌質(zhì)淡白。治法宜回陽、益氣、固脫。選用參附龍牡湯加減。藥如人參、附子、生龍骨、生牡蠣、茯苓、丹參、葶藶子、炙甘草。 　　
　　 血壓下降者可配合應(yīng)用：①參麥注射液靜脈注射，每次用10—20毫升加50％葡萄糖液20—30毫升緩慢靜脈注射， 每隔15—60分鐘重復(fù)一次，連續(xù)使用3—5次．。俟血壓回升穩(wěn)定后以30----60毫升加入10％葡萄糖中緩慢靜脈滴注，有良好的強(qiáng)心．升壓。抗休克作用?！撫槃┫蹈鶕?jù)明代秦景明《癥因脈治》中參冬飲改劑而成。其中人參補(bǔ)元?dú)猓烫撁?，生津安神．以固垂絕之陽；麥冬生津液，補(bǔ)心氣．益心陰，生脈保神。二者配合可平衡陰陽．改善虛損的臟腑功能。研究表明．該針．劑具有升壓
快而穩(wěn)的特點(diǎn)。②枳實(shí)注射液．按每次每公斤體重0 3--~0．5克，用5％葡萄糖液10毫升稀釋，5一10分鐘緩慢靜脈推注，每15分鐘或半小時(shí)1次．連用兩次，改為每公斤體重0．5—3．5克加入10％葡萄糖液i00毫升中靜洶．每分鐘20-----30滴。
　　　　2．慢性期(或恢復(fù)期)
　　病毒性心肌炎急性期經(jīng)治療臨床癥狀和心電圖改變逐漸好轉(zhuǎn)．但尚未痊愈，病程在6個(gè)月以上即進(jìn)入恢復(fù)期。若失于治療或治不及法．調(diào)養(yǎng)失宜，反復(fù)感染，使病情遷延．臨床癥狀、心電圖和X線檢查異常． 病情反復(fù)發(fā)作，病程1年以上，則屬慢性期。病至于此．治療頗費(fèi)周折．臨床表現(xiàn)兼夾證亦多，病機(jī)較為復(fù)雜，但皆以正虛為主．治法則以扶正為本．兼顧其標(biāo)，或標(biāo)本同治。一般可分為下述五個(gè)證型。
　　(1)氣陰(血)兩虛：臨床以此型最為多見。國內(nèi)湯粉英氏總結(jié)7l例病毒性心肌炎，其中氣陰兩虛型占84．89b。證候表現(xiàn)為心悸胸悶，心前區(qū)隱痛．氣短懶言．面色不華．活動(dòng)易汗．頭昏健忘，失眠多夢，口燥咽干．舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈細(xì)弱或結(jié)代。此屬熱毒犯心，耗氣傷陰，致心神失養(yǎng)。治法宜補(bǔ)氣益陰．養(yǎng)心安神。選用生脈散加味。藥用太子參(或生曬參)、炙黃芪、麥冬、五味、生地．黃精、丹參．當(dāng)歸、淮小麥、大棗．炙甘草。
　　加減；心悸不寧者加生龍骨、生牡蠣，磁石、炒棗仁；胸悶氣憋者加瓜蔞、薤白、炒枳殼；胸前區(qū)疼痛者加郁金．延胡、降香；夢多心煩者加柏子仁，合歡花；心律失常者加苦參或黃連。
　　(2)陰虛火旺：多見素體陰虛之人．熱毒傷陰致虛火內(nèi)擾，神不守舍．證見心悸不寧。五心煩熱．頭目眩暈，潮熱盜汗，失眠多夢，顴紅口干，舌紅少苔．脈細(xì)數(shù)結(jié)代．選用天王補(bǔ)心丹滋陰降火，養(yǎng)心安神．藥用生地，玄參、五味廣，麥冬、沙參、茯神，遠(yuǎn)志、炒棗仁，柏子仁．丹參．午后低熱者可加青蒿、地骨皮、知母；盜汗者重用山萸肉；心律失常者重用生地．玉竹。
　　(3)心脾兩虛：表現(xiàn)為心悸怔忡，肢體倦怠，納呆食少， 自汗短氣，面色不華，舌淡苔?。}細(xì)或結(jié)代。治法宜補(bǔ)益心脾．調(diào)養(yǎng)心神。選用歸脾湯加味。藥用黨參，炙黃芪，當(dāng)歸、白芍，茯苓、麥冬，五味子，炒棗仁、龍眼肉，木香。遠(yuǎn)志、炙甘草。方中參 芪補(bǔ)益脾氣．歸 芍．棗仁養(yǎng)血安神，俾氣旺血生．心神得養(yǎng)．諸證自平。尤其是參芪二藥，具有改善心肌功能，增加心肌血流量．降低耗氧量，提高供氣量的作用。當(dāng)歸養(yǎng)血活血具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。改善血液供應(yīng)．有利于病毒性心肌炎的康復(fù)。
　　加減：胸悶心痛者加延胡、枳殼、川楝子；食欲不振者可加炒神曲、炒麥芽．炒山楂、厚樸花；失眠多夢加炒棗仁、石菖蒲；怕涼肢冷者加桂枝。
　　(4)痰濕內(nèi)阻：素體肥胖，．痰濕壅盛，證見胸悶氣憋，左胸疼痛，心悸氣短，頭暈?zāi)垦＃淦{呆．舌體胖淡，舌苔白膩，脈濡滑或結(jié)代。此證為痰飲濕濁，壅遏于上，心神被蒙．胸陽失于宣展．氣化為之不利．脈絡(luò)流暢受阻。治法宜滌痰蠲飲．溫通心陽．方選瓜蔞薤白半夏湯加味。藥用瓜蔞、薤白、茯苓、半夏、陳皮，膽南星、石菖蒲、桂枝、枳殼、炙甘草。胸悶疼痛者加丹參，降香；痰濕郁久化熱者加黃連，竹茹。
　　(5)氣虛血瘀：心陽不足，心氣虛弱．鼓動(dòng)血行無力．使瘀血痹阻．脈行不暢。證見心前區(qū)隱痛或刺痛．痛確定處，胸悶心悸，氣短嘆息．唇色暗淡，舌質(zhì)紫暗成瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀結(jié)代。治法宜益氣通陽，活血化瘀。方用血府逐瘀湯合生脈散加減。藥用人參、黃芪。桂枝、當(dāng)歸、赤芍。川芎、紅花、丹參．生地、郁金、降香、炙甘草。若心前區(qū)疼痛甚者加蒲黃，五靈脂。
　　　　3．后遺癥期
　　一般病程數(shù)年以上，雖無明顯的臨床癥狀，但長期遺留心電圖改變，有頑固的心律失常．治療殊為不易．常見如房室或束枝傳導(dǎo)阻滯．過早搏動(dòng)及心律緩慢，屬于中醫(yī)結(jié)代脈與遲脈范疇．以其病程較長，故病變部位涉及除心以外其他臟腑。病機(jī)特點(diǎn)以臟腑虛損，氣血陰陽不足為主，兼有因諸臟腑不足所產(chǎn)生的瘀血、。痰濁夾雜。臨床辨證可參照慢性期有關(guān)內(nèi)容。近20年來，許多作者依據(jù)表現(xiàn)結(jié)合心電圖特點(diǎn)采用專方專藥進(jìn)行治療．亦取得良好效果。如張師藝氏用自擬早跳湯(炒常山6一12克，苦參15-．-．20克、姜半夏9克，炙甘草9克)加減治療各種早搏。朱錫光用整律合劑(苦參、黨參、丹參各30克、垂盆草15克、柏子仁，常山各10克)治療早搏有效率達(dá)809b。賈先河氏用紅靈湯f紅花10克．阿膠10克、靈芝30克．雞血藤30克、麥冬l 2克。熟地l 2克。五味子15克)治療多發(fā)性房性早搏。阜外醫(yī)院用苦參，益母草、炙甘草治療房性交界性早搏．有效率為66％。湛江地區(qū)人民醫(yī)院體會(huì)到炙甘草湯不僅能減低異位起搏點(diǎn)自律性，且有恢復(fù)心臟傳導(dǎo)功能的作用。分別治療Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯9例，完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯7例均恢復(fù)正常。對(duì)于心律緩慢．一般采用溫陽參氣，強(qiáng)心寧神的方法治療．如陳澤霖氏用健心湯(黨參12克、淡附片9克、枳殼9克、桂枝9克、炙甘草9克)；首都兒研所用溫陽強(qiáng)心安神方f附子、甘松，細(xì)辛)治療心律緩慢，都有一定效果。然此等病證大抵遷延日久，病由心及腎，非但心之氣血不足，即是腎之陰陽亦屬不足。已故著名老中醫(yī)趙錫武謂：。心動(dòng)過緩則是脈之‘資始于腎者’發(fā)生障礙所致．”認(rèn)為脈遲、 胸悶。心悸病機(jī)在于“腎氣無余．不能還精于心”。故治療應(yīng)。補(bǔ)腎之精，助腎之陽，益氣養(yǎng)血．始能奏效，而非單純溫陽所能愈?！敝鲝堄媒饏T腎氣、炙甘草湯，生脈散、二仙湯、保元湯等方綜合化裁。
　　此外，根據(jù)臨床實(shí)踐與藥理研究結(jié)合中醫(yī)辨證治則篩選出來的部分抗心律失常有效的藥物， 如清熱燥濕藥?？鄥?。茵陳、常山、黃連；補(bǔ)氣藥；黃芪，炙甘草，黨參、太子參、茯苓、白術(shù)、靈芝、鹿銜草；養(yǎng)陰藥：麥冬．生地，五味子，石斛、玉竹、瓜蔞：溫陽藥：仙靈脾、巴戟天，肉蓯蓉、附子、鹿茸、桂枝，及溫經(jīng)藥麻黃；理氣藥：枳實(shí)、降香、甘松．檀香；化痰藥：南星、半夏、陳皮、竹茹．活血化瘀藥：當(dāng)歸、丹參、赤芍、s川芎．紅花．葛根，阿膠，延胡、郁金、益母草、茶樹根。臨
證在辨證論治的基礎(chǔ)上，選擇性地加用幾味抗心律失常藥物，對(duì)于緩解癥狀、提高療效無疑是有所裨益昀，

　　最后應(yīng)當(dāng)說明。病毒性心肌炎的治療除藥物外．十分強(qiáng)調(diào)休息。尤其是急性期應(yīng)臥床休息至體溫正常后3—4周，可減輕心臟負(fù)擔(dān)，以免發(fā)生心力衰竭或有害的心律失常及持續(xù)性心臟擴(kuò)大．其次為預(yù)防繼發(fā)感染。 因繼發(fā)感染，特別是常見的呼吸道感染．往往是導(dǎo)致心肌炎病情嚴(yán)重化，病情反復(fù)和動(dòng)態(tài)心電圖改變的主要原因。對(duì)于免疫功能低下，反復(fù)呼吸道感染者可用玉屏風(fēng)散加減益氣固表，增強(qiáng)抗病免疫能力．以減少病情反復(fù)惡化而變?yōu)槁孕募⊙?/P>