《紅樓夢(mèng)》里較完整的醫(yī)案有兩個(gè)，一是第10回儒醫(yī)張友士診秦可卿的脈案，一是第83回御醫(yī)王濟(jì)仁診黛玉的脈案。以后者為例，全文寫在一張精致的梅紅單帖上：“六脈弦遲，素由積郁。左寸無力，心氣已衰。關(guān)脈獨(dú)洪，肝邪偏旺。木氣不能疏達(dá)，勢(shì)必上侵脾土，飲食無味，甚至勝所不勝，肺金定受其殃。氣不流精，凝而為痰，血隨氣涌，自然咳吐。理宜疏肝保肺，涵養(yǎng)心脾。雖有補(bǔ)劑，未可驟施。姑擬黑逍遙以開其先，復(fù)用歸肺固金以繼其后。不　揣固陋，俟高明裁服?！睂?duì)這一脈案，自來醫(yī)家稱頌有加，許為“理法方藥，脈絡(luò)清晰，辨證精當(dāng)，方藥準(zhǔn)確?！鄙踔镣茷橹嗅t(yī)醫(yī)案的經(jīng)典。從來未見對(duì)之略有反思者。

    這一醫(yī)案的基本結(jié)構(gòu)是：先言“客觀”的體征脈象（如“六脈弦遲”、“左寸無力”、“關(guān)脈獨(dú)洪”）；同時(shí)，針對(duì)每一脈象主觀確定病因（如“素由積郁”、“心氣已衰”、“肝邪偏旺”）。次析病機(jī)（如“木氣不能疏達(dá)，勢(shì)必上侵脾土”）。再用理論推理解釋癥狀（如“血隨氣涌，自然咳吐”）。接著擬定治則（“疏肝保肺”），確定藥方（“黑逍遙散”）。最后還不忘為自己留退路，“俟高明裁服”， 意思是僅供參考，后果自負(fù)。這種醫(yī)案的根本缺陷在于：由于僅有脈診，對(duì)病史和其他有用客觀體征的采集完全缺如，中醫(yī)自詡視病人為“整體”，但在診斷時(shí)卻僅 依靠指頭大小的局部信息，這種口號(hào)和行為之間的分裂在中醫(yī)非常常見。采集病史信息非常少，但主觀分析非常多，可謂大膽結(jié)論，毫不求證。這樣的醫(yī)案對(duì)于醫(yī)學(xué) 的進(jìn)步基本不起作用。

    中醫(yī)醫(yī)案起源很早。象《史記.扁鵲倉(cāng)公列傳》中所載的扁鵲治虢太子等案，是司馬遷根據(jù)傳聞而進(jìn)行的文學(xué)加工，并不是醫(yī)生自己的記錄，稱不上醫(yī)案。真正意義上的醫(yī)案始于淳于意（約公元前205-？）的“診籍”。共25則，每則載有患者姓氏、住址、職務(wù)、病名、脈象、治法及預(yù)后等內(nèi)容。其一：“臨菑氾里女子薄吾病甚，眾醫(yī)皆以為寒熱篤，當(dāng)死，不治。臣意診其脈，曰：'蟯瘕（寄生蟲引起的腹中結(jié)塊）’。蟯瘕為病，腹大，上膚黃粗，循之戚戚然。臣意飲以芫華一撮，即出蟯可數(shù)升，病已，三十日如故。病蟯得之於寒濕，寒濕氣宛篤不發(fā)，化為蟲。臣意所以知薄吾病者，切其脈，循其尺，其尺索刺粗，而毛美奉發(fā)，是蟲氣也。其色澤者，中藏?zé)o邪氣及重病。”這一醫(yī)案與紅樓醫(yī)案神似，淳于意診 斷基本也只靠脈診，僅僅切脈就可以診斷出寄生蟲病，看起來很牛，實(shí)際極不靠譜。而理論分析也一樣的主觀臆斷，認(rèn)為寄生蟲是由寒濕變化而來的。這種荒謬?yán)碚? 本身并無問題，問題在于，從來不曾有任何醫(yī)家對(duì)這一理論產(chǎn)生過懷疑，更沒有醫(yī)家想過要做實(shí)驗(yàn)來證明“寒濕”變或不變寄生蟲。缺乏實(shí)驗(yàn)的思想，使得中醫(yī)理論 三千年來靠主觀臆斷產(chǎn)生，靠無條件信仰維持。

    秦漢以降，中醫(yī)陷在方書中，直到隋唐五代，醫(yī)案沒有獲得應(yīng)有的重視。到宋金元，醫(yī)案專著開始出現(xiàn)，醫(yī)家立案蔚然成風(fēng)。宋許叔微的《傷寒九十論》，是現(xiàn)存最早的醫(yī)案專著。其一：“有一李姓士人，得太陽。因汗后汗不止，惡風(fēng)，小便澀，足攣曲而不伸。予診其脈。浮而大。浮為風(fēng)。大為虛。此證。桂枝湯第七證也。仲景云。太陽病。發(fā)汗。遂漏不止。其人惡風(fēng)。小便難。四肢微急。難以屈伸者。桂枝加附子。三投而汗止。再投以芍藥甘草。而足得伸。數(shù)日愈。論曰。仲景第十六證云。傷寒。脈浮。自汗出。小便數(shù)。心煩。微惡寒。腳攣急。反與桂枝湯以攻其表。此誤也。得之便厥。咽中干。煩躁。吐逆者。作甘草干姜湯。若厥愈。足溫者。更作芍藥甘草湯與之。其腳即伸。若胃氣不和。譫語者。少與調(diào)胃承氣湯。蓋第七證。則為發(fā)汗。漏不止。小便難。第十六證。則為自汗。小便數(shù)。故仲景于證候。紛紛。小變異。便變法以治之。故于湯不可不謹(jǐn)。”于癥狀和體征的觀察非常簡(jiǎn)單，卻大量的引經(jīng)據(jù)典和理論分析，與淳于意比，并無改變，也談不上進(jìn)步。

    至明清，醫(yī)案大量涌現(xiàn)，得到醫(yī)家的廣泛重視。清周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中說：“宋以后醫(yī)書，唯醫(yī)案最好看，不似注釋古書之多穿鑿也。每部醫(yī)案中，必有一生最得力處，潛心研究，最能汲取眾家之所長(zhǎng)。”清末張山雷在《古今醫(yī)案評(píng)議》中說：“醫(yī)書論證，但紀(jì)其常，而兼證之紛淆，病源之遞嬗，則萬不能條分縷析，反致雜亂無章。惟醫(yī)案則恒隨見癥為遷移，活潑無方，具有萬變無窮之妙，儼如病人在側(cè)，馨咳親聞。”章太炎也認(rèn)為“中醫(yī)之成績(jī)，醫(yī)案最著，名家工巧，悉萃于是。學(xué)者欲求前人之經(jīng)驗(yàn)心得，醫(yī)案最有線索可尋，循此鉆研，事半功倍。”都是精辟之論。可惜的是，中醫(yī)的醫(yī)案仍然不過是變相的注經(jīng)而已，對(duì)疾病缺乏深入、客觀、系統(tǒng)的觀察，中醫(yī)的臨床實(shí)踐也就失去了推動(dòng)醫(yī)學(xué)進(jìn)步的功能?！?/span>吳鞠通醫(yī)案》是著名的醫(yī)案，其一：“初六日，風(fēng)溫，脈浮數(shù)，邪在上焦。胸痞微痛，穢濁上干清陽。醫(yī)者誤認(rèn)為痰飲陰邪之干清陽，而用薤白湯。又有誤認(rèn)傷寒少陽經(jīng)之脅痛，而以小柴胡治之者。逆理已甚，無怪乎譫語煩躁，而胸痞仍不解也。議辛涼治溫以退熱，芳香逐穢獨(dú)以止痛...初七日，風(fēng)溫誤汗，昨用芳香逐穢，雖見小效，究未能解。今日脈沉數(shù)，乃上行極而下也，渴甚。議氣血兩燔之玉女煎法，合銀翹散加黃連。夜間如有譫語，仍服牛黃丸。初八日，大勢(shì)已解，余焰尚存，今日脈浮，邪氣還表。初九日，脈沉數(shù)有力，邪氣入里，舌老黃微黑，可下之。然非正陽明實(shí)證大滿、大痞可比，用增液足矣。初十日，昨服增液，黑糞已下。舌中黑邊黃，口渴，面赤，脈浮，下行極而上也。自覺饑甚，陽明熱也。仍用玉女煎加知母，善攻病者，隨其所在而逐之。十一日，邪少虛多，用復(fù)脈法，二甲復(fù)脈湯。”這種醫(yī)案較前人有所進(jìn)步，于病程演變過程記錄稍詳，弊在觀察手段過于簡(jiǎn)單，內(nèi)容過于狹窄，賦予脈象過多的價(jià)值。

    西方醫(yī)學(xué)也有醫(yī)案，但是，幾乎一開始就與中醫(yī)有顯著的不同。比淳于意約早200年的西醫(yī)之父希波克拉底（約前460-前377)在 他的文集中無比強(qiáng)調(diào)周詳觀察的重要性，他一再重申“醫(yī)學(xué)是不需要假設(shè)的”。他不僅批評(píng)基于想象的理論，也批評(píng)從個(gè)案輕率得出結(jié)論的惡習(xí)，“不僅簡(jiǎn)化了疾病 和死亡的因果原理，而且還以個(gè)性代替共性，將自己從個(gè)體病例中假設(shè)得出的結(jié)論實(shí)施于普遍病例的診斷中”?！断２死孜募分须m然也有荒謬的理論，比如他 認(rèn)為“癆病患者的痰液自肺部下降變成大量惡性尿液排出”，但是更多的是對(duì)疾病的真實(shí)而詳細(xì)的觀察，對(duì)病史的系統(tǒng)而周密的調(diào)查。有了這種觀察，西醫(yī)才得以不 斷的修正荒謬的理論和假設(shè)，不斷的進(jìn)步，這是希波克拉底對(duì)醫(yī)學(xué)最重要的貢獻(xiàn)。今天的病歷書寫規(guī)范是繼承希波克拉底醫(yī)學(xué)思想的結(jié)果，強(qiáng)調(diào)的正是系統(tǒng)而周密的 觀察。比如體征，絕不會(huì)只強(qiáng)調(diào)某個(gè)局部（如脈象），而是從頭到腳，無處不及：生命體征（體溫、脈率、呼吸頻率、血壓）、一般情況（發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體位、步態(tài)、面容與表情、神志等）、皮膚及粘膜、全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官（頭顱、五官）、頸部（頸靜脈、氣管、甲狀腺等）、胸部（胸廓、呼吸、乳房、肺和心的視觸叩聽）、血管（橈動(dòng)脈的脈率、節(jié)律等，其他的周圍血管征）、腹部（腹壁、肝、膽、脾、腎、膀胱等）、肛門及直腸、外生殖器、脊柱及四肢、神經(jīng)系統(tǒng)（生理反射、病理反射、腦膜刺激征、運(yùn)動(dòng)、感覺等）、其他?？茩z查（外科、眼科 、婦科等）。脈搏僅僅是其中之一，不比其他任何體征具有更大的價(jià)值。這樣全面系統(tǒng)收集而得到的信息是完整的客觀記錄，不論理論如何變化，它具有恒久的價(jià)值。

    中醫(yī)三千年歷史，還沒有學(xué)會(huì)對(duì)疾病的觀察，起步就輸了。中醫(yī)的全部醫(yī)案，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的眼光看，都是不合格的病歷記錄，不僅沒有借鑒的價(jià)值，也沒有研究的價(jià)值。

（作者：棒棒醫(yī)生）